五crrt指征反指征課件

CRRT指征、反指征?2021,Gambro1WhatisICU?ICUIseeyou?Intensivecareunit?Aquestion:InICU,isitrealthat“Iseeyou〞??2021,Gambro2ICU病人呼吸機ECMO病人監(jiān)控器CRRT靜脈輸液CRRT的適應(yīng)征CRRT的適應(yīng)征眾多，但可以分為兩大類腎臟適應(yīng)征非腎臟適應(yīng)征?2021,Gambro4腎臟適應(yīng)征腎臟適應(yīng)征是以濾器模擬腎臟以下功能：清除過多的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡去除代謝廢棄物和毒素尿素肌酐調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平保留必需的化合物白蛋白、血紅蛋白Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual

?2021,Gambro5CRRT的非腎臟適應(yīng)癥目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。非腎臟疾病中CRRT的主要作用是維持體液平衡以及移除具有生物活性的可以去除的物質(zhì)。AngusD,BellomoR,StarR.AcuteDialysisQualityInitiative.SelectionofpatientsforacuteextracorporealrenalsupportingeneralandCRRTinparticular.:1-7.accessedonOct5th,2021UchinoS,BellomoR.Indicationsforinitiation,cessation,andwithdrawalofrenalreplacementtherapy.Intensivecarenephrology.1stedn.London.Taylor&Francis;2006:199-211?2021,Gambro6CRRT的適應(yīng)證腎臟適應(yīng)證伴有少尿或無尿的ARF(急性腎衰竭)/AKI液體超負荷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥腦水腫非腎臟適應(yīng)證藥物過量代謝性疾病擠壓傷急性重癥胰腺炎膿毒血癥急性呼吸窘迫綜合癥液體超負荷慢性心功能衰竭高熱腎臟適應(yīng)征和非腎臟適應(yīng)征并非獨立，兩者常同時發(fā)生。非腎臟適應(yīng)征多數(shù)可導(dǎo)致腎臟的損害。?2021,Gambro7ICU內(nèi)的CRRT適應(yīng)證AEIOUBruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154酸中毒(acidosis)電解質(zhì)(electrolytedisbalance)中毒(intoxication)超負荷(overload)尿毒癥(uremia)?2021,Gambro8CRRT的反指征目前尚不存在明確的CRRT反指征或者禁忌癥。?2021,Gambro9急性腎損傷急性腎損傷(Acutekidneyinjury):指各種病因如藥物中毒、中毒感染、擠壓傷、急性胰腺炎等等導(dǎo)致的腎功能短期內(nèi)急劇的變化。表現(xiàn)為尿量的急劇減少或者/和腎功能指標(biāo)(抽血化驗)的急劇惡化。較重程度的急性腎損傷稱之為急性腎衰竭。急性腎損傷如果治療及時、充分，腎臟的損害是可逆的。很多患者可以完全恢復(fù)健康。急性腎損傷假設(shè)不能得到及時充分醫(yī)治，那么不可防止地走上慢性腎臟病乃至慢性腎衰竭的不歸路。?2021,Gambro10AKI/ARF：病癥毒素的潴留惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、口臭、口腔枯燥、搔癢嗜睡、意識模糊、神經(jīng)病、心包炎、胃腸道出血昏迷水和鹽的潴留肺水腫、外周水腫、腹水、胸腔積液鉀的潴留無力、疲乏、麻痹、心電圖改變、嚴重的可導(dǎo)致心臟停搏酸的潴留Kussmaul呼吸、反射亢進、低血壓常見的病癥主要是消化道病癥如惡心、嘔吐，也表現(xiàn)為水腫、尿量急劇減少?2021,Gambro11CRRT在AKI中的作用去除毒素〔尿素、肌酐〕調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡防止腎臟組織的進一步損傷促進腎臟功能的恢復(fù)暫時的替代腎臟的功能?2021,Gambro12非腎臟適應(yīng)征?2021,Gambro13慢性心功能衰竭(ChronicHeartFailure)心臟的主要功能是泵血。慢性心功能衰竭主要指心臟泵血功能持續(xù)較長時間的下降。病癥主要表現(xiàn)為各器官缺血。?2021,Gambro14慢性心功能衰竭(ChronicHeartFailure)臨床表現(xiàn)核心：低心輸出量導(dǎo)致全身的血液處于“淤滯〞狀態(tài)全身有效血液循環(huán)缺乏→組織細胞水腫腎臟有效循環(huán)缺乏→生成尿量減少→少尿、無尿→體內(nèi)水分更多的潴留→嚴重的水腫腎臟有效循環(huán)缺乏→腎臟自身缺乏養(yǎng)分→腎臟功能低下肺毛細血管循環(huán)缺乏→肺水腫→肺部處于“淹溺〞狀態(tài)→呼吸困難腎臟功能低下+呼吸困難→電解質(zhì)酸堿平衡紊亂?2021,Gambro15CRRT在CHF中的作用全天候維持液體平衡〔所有CRRT治療〕減少腹水和外周水腫減輕肺水腫使心臟內(nèi)的壓力局部恢復(fù)正常全天候維持電解質(zhì)和酸/堿平衡可能防止腎臟的進一步損害或延長腎功能不全的時間可能減少住院天數(shù)RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDSX片ARDSCTARDS–伴有血管通透性增高的急性肺部炎癥綜合癥ARDS:acuterenaldistresssyndrome?2021,Gambro17ARDS：病因肺：肺炎吸入肺挫傷脂肪栓塞溺水吸入毒性氣體肺外：膿毒血癥嚴重創(chuàng)傷大量輸血體外循環(huán)藥物過量急性胰腺炎?2021,Gambro18CRRT在ARDS中的作用維持酸堿平衡液體控制調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡去除毒素?2021,Gambro19嚴重感染感染SIRS膿毒血癥感染性休克MODS伴隨的問題：ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)DIC(彌散性血管內(nèi)凝血)酸中毒ARF(急性腎功能衰竭)SIRS:全身炎癥反響綜合征MODS:多器官功能障礙綜合征BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34?2021,Gambro20CRRT在嚴重感染中的作用通過對流和吸附去除中分子到大分子炎癥因子，包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8：去除過多的液體和廢棄物酸堿平衡的維持改善心血管血流動力學(xué)→去除心血管抑制物〔由炎癥介質(zhì)引起〕體溫調(diào)節(jié)BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34?2021,Gambro21橫紋肌溶解橫紋肌/骨骼肌的分解肌細胞成分“肌紅蛋白〞釋放到循環(huán)中導(dǎo)致電解質(zhì)失衡、低血容量、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭‘肌細胞“肌肉〞壞死’?2021,Gambro22對橫紋肌溶解的治療大量補液〔10L/d或更多〕維持尿液pH>6.5~7.0如果尿量>20mL/hr，應(yīng)用15%甘露醇10mL/hr控制高鉀血癥通過RRT去除肌紅蛋白?2021,Gambro23CRRT在橫紋肌溶解時的作用維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡防止對腎臟組織的進一步損傷去除小分子到中分子溶質(zhì)-17,000道爾頓以內(nèi)可能會導(dǎo)致討厭的BLD報警?2021,Gambro24中毒甲醇、乙二醇地高辛鋰丙戊酸鈉苯巴比妥乳酸酸中毒〔例如在使用二甲雙胍時〕?2021,Gambro25CRRT在中毒時的作用通過透析去除小分子溶質(zhì)透析液流速為4l/h可選擇的置換液流速為500ml/h持續(xù)時間：取決于毒性藥物的去除率?2021,Gambro26血液灌流(HP)與CRRT治療中毒的差異機制不同血液灌流多依賴于活性炭的吸附作用CRRT時多依賴于溶液沖刷(彌散和對流)的作用治療中毒的特長不同血液灌流對于脂溶性藥物中毒效果較好，如有機磷中毒CRRT對于水溶性藥物中毒效果較好，如鋰中毒、甲醇中毒中毒早期，使用CRRT，也可以幫助去除血漿中的脂溶性毒物?2021,Gambro27CRRT的并發(fā)癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)不良導(dǎo)管導(dǎo)致