協(xié)和課件糖尿病

于康

中國協(xié)和醫(yī)科大學中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心糖尿病的營養(yǎng)治療

－基于“證據(jù)”的推薦量標準

NewApproachesinmedicalnutritiontherapyfordiabetesevidence-basednutritionrecommendations&principles.8/7/20231?Dr.KangYu,PUMCH于康

中國協(xié)和醫(yī)科大學中國醫(yī)學科學院糖尿病的營養(yǎng)治療

Outlines歷史演變體重及能量控制供給量標準－以證據(jù)為基礎膳食設計－食品交換份糖尿病腸內營養(yǎng)總結8/7/20232?Dr.KangYu,PUMCHOutlines歷史演變8/1/20232?Dr.Kang糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(DCCT)

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)控制血糖是改善臨床預后的關鍵；營養(yǎng)在治療中的重要作用：降低危險度控制餐后血糖強化治療的潛在危險性：增加低血糖發(fā)生的危險性；體重增加8/7/20233?Dr.KangYu,PUMCH糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(DCCT)

英國前瞻性糖尿病研究(U能量、膳食寶塔及膳食指南

糖尿病營養(yǎng)治療的基礎8/7/20234?Dr.KangYu,PUMCH能量、膳食寶塔及膳食指南

糖尿病營養(yǎng)治療的基礎8/1/2能量單位及產熱營養(yǎng)素能量單位：卡(cal)：傳統(tǒng)單位；焦耳(J)：國際單位1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡＝4.18千焦耳(KJ)產熱營養(yǎng)素：蛋白質： 1g產熱4Kcal（占總熱量的10%）脂肪： 1g產熱9Kcal（占總熱量的30%）碳水化合物:1g產熱4Kcal（占總熱量的60%）8/7/20235?Dr.KangYu,PUMCH能量單位及產熱營養(yǎng)素能量單位：卡(cal)：傳統(tǒng)單位；焦耳目前的問題… 營養(yǎng)素推薦量標準是否基于足夠的證據(jù)(evidence)，還是僅限于理論推導、臨床實踐或專家的診療經(jīng)驗，是人們長期關注而并未實際解決的問題。8/7/20236?Dr.KangYu,PUMCH目前的問題… 營養(yǎng)素推薦量標準是否基于足夠的證據(jù)(ev為什么要強調證據(jù)？Evidence-basedMedicine，EBM (循證醫(yī)學/證據(jù)醫(yī)學)

改善臨床預后(clinicaloutcome)改善生活質量(qualityoflife)改善功效比值(cost-effectratio)

8/7/20237?Dr.KangYu,PUMCH為什么要強調證據(jù)？Evidence-basedMedici糖尿病營養(yǎng)治療歷史回顧8/7/20238?Dr.KangYu,PUMCH糖尿病營養(yǎng)治療歷史回顧8/1/20238?Dr.KangY1915-1921：“完全饑餓療法”1921-1950：“單純主食控制法”1950-1990：糖類(60%)，脂肪(30%)，但飽和脂肪攝入過高，脂肪酸適宜比例未明確。1994-今：建立良好生活方式(lifestyle)

1915-1921：“完全饑餓療法”營養(yǎng)治療的基本構成能量控制－體重改變(切入點)血糖控制－糖類緩釋系統(tǒng)脂肪控制－脂肪類型及總量的控制8/7/202310?Dr.KangYu,PUMCH營養(yǎng)治療的基本構成能量控制－體重改變(切入點)8/1/2控制體重營養(yǎng)治療的切入點8/7/202311?Dr.KangYu,PUMCH控制體重8/1/202311?Dr.KangYu,PUMC理想體重

(idealbodyweight,IBW)Broca公式： 身高(cm)-100Broca改良公式： 身高(cm)-105平田公式： [身高(cm)-100]0.9 Broca公式不適于中國人 Broca改良公式/平田公式目前均被認可 但平田公式似適用于50歲以上者8/7/202312?Dr.KangYu,PUMCH理想體重

(idealbodyweight,IBW)在理想體重的基礎上，1999年ADA提出：

合理體重(reasonableweight,RW)在臨床實踐中，對中至重度肥胖病人，使其體重達到并維持“理想狀態(tài)”往往難以實現(xiàn)。ADA于1999年提出“合理體重”的概念。合理體重(reasonableweight,RW)系指糖尿病人及其主管醫(yī)師或營養(yǎng)師認可在短期內實現(xiàn)并長期維持的體重水平。該水平對有效控制血糖、血壓和血脂有確定意義。與傳統(tǒng)的IBW相比，RW似更為現(xiàn)實。在理想體重的基礎上，1999年ADA提出：

合理體重(r體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)BMI=體重(kg)/身高2(m2)BMI被認為是反映蛋白質熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標已有中國健康人BMI正常參考值標準(與WHO、東亞標準不同)

體重的評定指標－BMI

8/7/202314?Dr.KangYu,PUMCH體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)體重的評BMI的評定標準(WHO標準) 等級 BMI值肥胖III級 >40肥胖II級 30-40肥胖I級 25-29.9正常值 18.5BMI<25營養(yǎng)不良I級 17.0-18.4營養(yǎng)不良II級 16.0-16.9營養(yǎng)不良III級 <16FeinleC,etal.Gut2001;48:347FeinleC,etal.AmJPhysiol2000;278:R1217-23.BMI的評定標準(WHO標準) 等級 BMI值FBMI的評定標準(中國推薦標準) 等級 BMI值肥胖 >27超重 24.0-26.9正常值 18.5BMI<23.5營養(yǎng)不良I級 17.0-18.4營養(yǎng)不良II級 16.0-16.9營養(yǎng)不良III級 <16國際生命科學會中國研究組，2003BMI的評定標準(中國推薦標準) 等級 BMI值國際生總能量計算

營養(yǎng)治療的核心8/7/202317?Dr.KangYu,PUMCH總能量計算

營養(yǎng)治療的核心8/1/202317?Dr.Ka計算成年糖尿病人每日熱量：簡單方法“2要素”=體重+活動強度

輕體力 中體力重體力消瘦 35 40 45

正常

30 35 40肥胖 20-25 30 35

(kcal/kg體重)確定單位熱量后,乘以體重,得出總熱量根據(jù)實際體重與IBW比判斷計算成年糖尿病人每日熱量：簡單方法“2要素”=體重+活熱量計算“5步驟”—舉例說明

無并發(fā)癥糖尿病人，身高170cm，體重80kg，65歲，已退休。從事輕體力活動。單純飲食控制。步驟1計算理想體重=[170－100]×0.9=63(公斤)步驟2判斷是否肥胖或消瘦：

體重80kg>理想體重120%，屬肥胖步驟3判斷活動強度：輕體力活動步驟4根據(jù)體重和活動強度查出每kg理想體重需要的熱量為20～25千卡步驟5計算總熱量=20kcal/kg理想體重×63公斤=1300千卡/日熱量計算“5步驟”—舉例說明 無并發(fā)癥糖尿病人，身高17基于“證據(jù)”的各類營養(yǎng)素供給量標準和治療原則

8/7/202320?Dr.KangYu,PUMCH基于“證據(jù)”的各類營養(yǎng)素供給量標準和治療原則

8/1/202蛋白質攝入標準近90年來，糖尿病膳食中蛋白質產熱比一直維持在15－20％尚無足夠證據(jù)確定糖尿病人每日蛋白質攝入量較正常人增高或降低。現(xiàn)仍采用健康成人每日膳食供給量(RDA)標準：1.0g/kg/day，能量比為10-15%。腎小球濾過率(GFR)降低或確診糖尿病腎病，則需限制蛋白質入量為0.6g/kg/day。小規(guī)模臨床研究表明，0.6g/kg/day蛋白質入量可延緩GFR的降低。

蛋白質攝入標準近90年來，糖尿病膳食中蛋白質產熱比一直維持在基于證據(jù)的推薦量標準主要的A級證據(jù)：攝取蛋白質沒有導致血糖濃度的升高。單獨攝取碳水化合物和聯(lián)合攝取碳水化合物及蛋白質，導致的血糖高峰沒有顯著差異。這也提示蛋白質不能延緩糖類的吸收。主要的B級證據(jù)：在腎功能正常情況下，尚無證據(jù)表明糖尿病人蛋白質攝入量與正常人有何不同。主要的C級證據(jù)：應避免蛋白質產熱比高于20％。專家意見：長期高蛋白和低糖膳食的影響尚不明確。8/7/202322?Dr.KangYu,PUMCH基于證據(jù)的推薦量標準主要的A級證據(jù)：攝取蛋白質沒有導致血糖濃高CHO飲食(≥60%)對2型DM的不利影響

(1994年，ADA提出糖類產熱比應達到60－70%)Glycemicprofile： 增高血糖，血胰島素，24h尿糖排出Lipidprofile： 降低HDL，增高VLDL，增高TGCoulston,etal.DiabetesCare,1989,128/7/202323?Dr.KangYu,PUMCH高CHO飲食(≥60%)對2型DM的不利影響

(1994年，替代碳水化合物的營養(yǎng)素脂肪：單不飽和脂肪酸MUFA碳水化合物：緩慢吸收的多糖蛋白質8/7/202324?Dr.KangYu,PUMCH替代碳水化合物的營養(yǎng)素脂肪：單不飽和脂肪酸MUFA8/1/SFA和膽固醇首要問題:SFA和膽固醇是導致血漿LDL膽固醇和總膽固醇增高的主要因素。對37項研究的meta分析表明:SFA10％+膽固醇300mg:血漿膽固醇、LDL和TG分別降低10%、12％和8%.HDL無變化。SFA7％+膽固醇200mg:血漿膽固醇、LDL和TG分別降低13%、16％和8%.HDL下降7％.尚無研究對上述兩種膳食干預方案進行比較。Yu-PothS,etal.AmJClinNutr,1999,69:632

SFA和膽固醇首要問題:SFA和膽固醇是導致血漿LDL膽固單不飽和脂肪酸(MUFA)Meta分析(薈萃分析)結果顯示：

順式-MUFA(cis-MUFA)可降低胰島素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血紅蛋白ParilloM,etal.Metabolism,1992,41:1373-1378單不飽和脂肪酸(MUFA)Meta分析(薈萃分析)結果顯示MUFA替代部分CHO的臨床研究1型糖尿??；2型糖尿?。粦ば蕴悄虿?/p>

改善血糖降低胰島素用量增加HDL降低TG改善DM的代謝降低大血管并發(fā)癥Garg,etal.NEJM,1988Peters,etal.AmJMed,1989Harley,etal.ClinRes,1989MUFA替代部分CHO的臨床研究1型糖尿??；2型糖尿?。粦ざ嗖伙柡椭舅?PUFA)PUFA對糖尿病患者血糖和血脂的研究很少;PUFA與SFA的比較研究:PUFA組的總膽固醇和LDL均較SFA組顯著降低;PUFA和MUFA的比較研究:PUFA組的總膽固醇、LDL膽固醇、空腹血糖、血胰島素水平均較MUFA組顯著增高.MadiganC,etal.DiabetesCare,2000,23:1472-1477多不飽和脂肪酸(PUFA)PUFA對糖尿病患者血糖和血脂的N-3(ω-3)多不飽和脂肪酸Meta分析表明，N-3PUFA可降低高甘油三酯血癥患者血漿TG水平，但同時可能導致血漿LDL膽固醇增高。故對糖尿病伴有高甘油三酯血癥的患者，可增加膳食中N-3PUFA，但需同時監(jiān)測血漿LDL膽固醇。FriedbergCE,etal.DiabetesCare,1998,21:494-500N-3(ω-3)多不飽和脂肪酸Meta分析表明，N-3植物油氫化，即在加熱的情況下，通過一些金離子如銅、鎳等催化劑的作用，將植物油中不飽和鍵打開，加入氫元素，這個過程加氫化。氫化后的植物油不易氧化酸敗，用其制作的食品保質期和貨架期非常長，因此，在食品工業(yè)中得到了廣泛應用。在氫化過程中，脂肪酸分子發(fā)生重新排列，產生與氫化前分子結構非常相似的“反式脂肪酸”。反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)植物油氫化，即在加熱的情況下，通過一些金離子如銅、鎳等催化反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)調查顯示，目前美國健康人群膳食trans-UFA的產熱比約為2.6％，trans-UFA占總脂肪量的7.4％.現(xiàn)已證實，trans-UFA在升高LDL膽固醇、降低HDL膽固醇的作用與SFA相似.故對糖尿病患者應限制trans-UFA攝入量.AscherioA,etal.NEnglJMed,1999,340:1994-1998

AllisonDB,etal.JAmDietAssoc,1999,99:166-174反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)調查顯示，目前美國健康人體及動物實驗一致：增加LDL；增加血小板凝聚增高脂蛋白增加體重增高膽固醇轉移蛋白(CTP)動物實驗：精子形態(tài)異常降低HDL反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)對代謝的影響人體及動物實驗一致：反式不飽和脂肪酸(trans-UFA)對營養(yǎng)成分對血脂的影響飽和脂肪膽固醇單不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸魚油單糖、雙糖膳食纖維反式脂肪酸升高LDL＋膽固醇升高LDL＋膽固醇降低膽固醇，升高HDL降低膽固醇，降低HDL降低甘油三酯升高甘油三酯，降低HDL降低膽固醇升高LDL＋膽固醇營養(yǎng)成分對血脂的影響飽和脂肪升高LDL＋膽固醇不同條件下脂肪供給標準體重和血脂正常者： 限制脂肪產能比小于30%。SFA和PUFA的產能比均應少于10%，剩余部分由MUFA提供(約為10-15%)。每日膽固醇攝入量不超過300mg。TC+LDL-C增高者：限制脂肪產能比小于25%。SFA供能比小于7%，且膽固醇攝入量小于200mg/day。TG+VLDL-C增高者：適量增加MUFA攝入量，限制SFA供能比小于10%，同時，減少糖類供能比至50%以下。不同條件下脂肪供給標準體重和血脂正常者：脂肪成分的食物來源

SFA 動物脂肪、肥肉、棕櫚油、椰子油

膽固醇 蛋黃、動物內臟、肥肉、魚子

MUFA 植物油(如橄欖油等)

PUFA 植物油(如豆油等)、硬果、豆類

n-3PUFA 深海魚類、淡水魚類脂肪成分的食物來源SFA 動物脂肪、肥肉、棕櫚油、椰子油基于證據(jù)的推薦量標準

主要的A級證據(jù)：采用MUFA替代SFA可降低血漿LDL和總膽固醇。主要的B級證據(jù)：PUFA產熱占總能量的10％。采用MUFA部分替代CHO，可降低餐后血糖和血漿甘油三酯，但對空腹血糖和糖化血紅蛋白沒有顯著影響。主要的C級證據(jù)：推薦每week攝取2-3次魚類食物以提供PUFA。專家意見：MUFA和CHO占總能量的60-70％?；谧C據(jù)的推薦量標準主要的A級證據(jù)：采用MUFA替代SFAProtein:10-20%Fat＋CHO:80-90%ADA&EASD推薦標準SFA10%PUFA10%MUFA＋CHO:60-70%MUFA10-15%＋CHO45-60%Protein:10-20%ADA&EASD推薦標膳食纖維(DietaryFiber,DF)定義

源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進入大腸的非淀粉多糖(NSP)和木質素分類

可溶性DF(SolubleDF,SDF) （果膠、樹膠、植物多糖）不可溶性DF(insolubleDF,IDF) （纖維素、木質素、半纖維素） 大多數(shù)DF的生理作用是通過產生的SCFA介導的膳食纖維(DietaryFiber,DF)定義關于DF－以往研究中存在的問題：DF對血糖影響的研究尚存在諸多方法學上的問題，包括：沒有很好控制對照組在體重改變、總能量、總體脂肪含量、不同糖類來源等方面的差異，因此結果難以具備可比性。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare,2003,26:S51–S61關于DF－以往研究中存在的問題：DF對血糖影響的研究尚存在DF與DM有研究表明：攝入足夠量的經(jīng)選擇的可溶性膳食纖維（solubledietaryfibers，SDF）可抑制小腸粘膜對葡萄糖的吸收但無證據(jù)表明：從多種自然膳食中攝取同等量混合型膳食纖維（可溶性+不溶性膳食纖維）具有降低血糖的臨床意義DF由11g/1000Kcal升至27g/1000Kcal之間均未對血糖和血胰島素產生顯著影響?？扇苄訢F增至每日50g可顯著降低餐后血糖。但目前難以實現(xiàn)。DF與DM有研究表明：攝入足夠量的經(jīng)選擇的可溶性膳食纖維DF推薦量DM的膳食纖維攝入量與普通住院病人似無不同增加膳食纖維的用量要循序漸進，對老年患者尢需慎重，對注射胰島素者要隨時觀察血糖變化，防止低血糖反應。ADA：20–35g/day或25g/1000kcal我國臺灣?。?0-35g/day注意：大量的DF是否引起糖尿病人胃腸道不耐受及影響其他營養(yǎng)素吸收等問題均有待研究。

DF推薦量DM的膳食纖維攝入量與普通住院病人似無不同礦物質和維生素(MineralsandVitamins)

對于能充分攝取平衡膳食(well-balanceddiet)的糖尿病患者無需額外補充礦物質和維生素。目前仍無有力的臨床證據(jù)證實補充適量的抗氧化劑對改善預后有益。目前的動物實驗和臨床研究報告無一致性結論，故ADA未將常規(guī)補充維生素和礦物質列入營養(yǎng)建議。礦物質和維生素(MineralsandVitamins抗氧化營養(yǎng)素

(VitE、VitC、-胡蘿卜素、Zn、Se)理論上，氧自由基可損傷-細胞而影響胰島素分泌，導致DM；同時，高血糖本身即可使內皮細胞在線粒體水平上產生過多超氧化物，促使過氧亞硝基的生成，導致急性內皮細胞功能不良，引起血管合并癥。而抗氧化營養(yǎng)素能預防LDL氧化修飾，降低動脈粥樣硬化的風險，對減輕DM心血管合并癥可能有益。但在血糖控制或胰島素分泌的改善上尚無一致性意見?？寡趸癄I養(yǎng)素

(VitE、VitC、-胡蘿卜素、Zn、Se維生素E對9541例心血管疾病患者(其中38％確診為糖尿病)，每日補充400IU/day，持續(xù)4.5年，但沒有觀察到任何顯著益處。大規(guī)模的、安慰劑對照的臨床研究顯示，大劑量抗氧化劑對糖尿病沒有肯定性益處，卻可導致腹瀉、出血和毒性反應等副作用。ADA.DiabetesCare,2003,26:S51–S61YusufS,etal.NEnglJMed,2000,342:154-160維生素E對9541例心血管疾病患者(其中38％確診為糖尿維生素E目前認為維生素E的作用是清除已形成的過氧化產物。而DM合并癥的發(fā)病過程是由于內皮細胞功能的改變，還涉及其他機制，因此須研究新的抑制細胞內超氧化基產生的抗氧化物，如模擬SOD或觸酶的化合物、L-丙酰-內堿、硫辛酸等。維生素E目前認為維生素E的作用是清除已形成的過氧化產物。而D鉻(chromium)鉻廣泛存在于自然食物中，對正常進食糖尿病人不需常規(guī)補鉻。目前的研究表明，大多數(shù)糖尿病人體內并不缺鉻，沒有證據(jù)表明對糖尿病病人補鉻能改善血糖狀況及預后。

ADA.DiabetesCare,2000,23:47-49

分別在美國和芬蘭進行的設計良好的研究均表明，對正常進食的糖尿病人補充鉻沒有益處。

ADA.DiabetesCare,2003,26:S51–S61

鉻缺乏診斷明確者（如長期接受傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)者），應按DRI標準補鉻。目前的研究表明，大多數(shù)糖尿病患者體內并不缺鉻，沒有證據(jù)表明對這些病人補鉻能改善血糖狀況及預后。

JeejeebhoyKN,etal.AmJClinNutr,1997,30:531-538

鉻(chromium)鉻廣泛存在于自然食物中，對正常進食糖尿根據(jù)InterSALT研究結果：人群平均鈉攝入量每日由170mmol(10g鈉鹽)降至70mmol(4g鈉鹽)，收縮壓均值下降2.2mmHg；若同時補充鉀，由50mmol(1950mg)增加至70mmol(2730mg)，收縮壓均值下降3.4mmHg我國北方地區(qū)人均每日鈉鹽攝入量達12-18克。減少食鹽(鈉鹽)攝入－流行病學研究根據(jù)InterSALT研究結果：減少食鹽(鈉鹽)攝入－流行減少食鹽(鈉鹽)攝入控制標準健康成人： 每日6克(WHO標準)健康成人： 每日8克(中國標準)

DM病人： 每日5克(非高血壓)DM伴高血壓： 每日2-3克DM伴高血壓+腎?。?每日2克以下控制措施：教育限制鈉鹽及高鈉食物和調味品使用代用鹽(如低鈉高鉀鹽)減少食鹽(鈉鹽)攝入控制標準每100克高鹽食物含Na+量及折合成食鹽量

精鹽： 39000mgNa100g食鹽腌芥菜頭：7250mgNa 19g食鹽醬蘿卜： 6880mgNa 18g食鹽醬油： 5800mgNa 15g食鹽榨菜： 4250mgNa 11g食鹽黃醬： 3600mgNa 9g食鹽腌雪里蕻 3300mgNa 8.5g食鹽香腸、火腿 1000mgNa 4g食鹽引自食物成分表，北京：人民衛(wèi)生出版社，1991每100克高鹽食物含Na+量及折合成食鹽量精鹽： 血糖指數(shù)

(GlucoseIndex,GI)血糖指數(shù)

(GlucoseIndex,GI)血糖指數(shù)(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某食物攝入2h后血糖曲線下面積/等量GS攝入2h后血糖曲線下面積100等量的CHO攝入體內引起的血糖反應不盡相同。血糖指數(shù)(GlucoseIndex,GI)GI(%)=某血糖指數(shù)的國外資料

Jenrins,etal.DiabetesCare,1988,11:149

食物 GI(%)食物GI(%)白面色 100土豆泥100全谷面包 100±2土豆片77意大利面茶(煮15min)45蘋果53糙米(Ricebrown) 81香蕉84±7白米(煮15min) 79±5果糖(fructose)31±2甜玉米 80±24蔗糖(sucrose)89±2桔汁（純）67蜂蜜(honey)126血糖指數(shù)的國外資料

Jenrins,etal.Dia部分食物的血糖指數(shù)(國內資料)95-100% 梗米、紅薯、糯米、土豆泥90-94% 小米、高粱米、蔗糖85-89% 玉米面80-84% 燕麥面、蕎麥面、香蕉、甜玉米70-79% 莜麥面、土豆片60-69% 純桔汁50-59% 蘋果部分食物的血糖指數(shù)(國內資料)95-100% 梗米、紅薯、糯血糖指數(shù)(GI)分級 低GI食物：<55% 中GI食物：55-70% 高GI食物：>70% 基準值：GI=100，葡萄糖，白面包 WHO/FAO建議在食物標簽上標注CHO總量及GI值血糖指數(shù)(GI)分級 低GI食物：<55%高GI和低GI食物的主要特性

高GI食物-基質結構極少-淀粉完全糊化

低GI食物-基質密度高-淀粉未糊化-果糖或乳糖的含量高-脂肪或蛋白質的含量高高GI和低GI食物的主要特性高GI食物傳統(tǒng)觀點：

GI是一個衡量各種食物對血糖可能產生多大影響的指標。但這種觀點是否有足夠的證據(jù)支持？傳統(tǒng)觀點：GI是一個衡量各種食物對血糖可能產生多大影響的不能夸大“GI”的作用

NIH明確提出不贊成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使用GI這一概念。各種不同的碳水化合物食物作為混合食物的一部分時，則顯示不出其血糖應答差異；之后有人測定混合膳食的GI，但：不能排除蛋白質、脂肪的影響。健康人的數(shù)據(jù)不能反映糖尿病患者的情況。GI僅反映食物中碳水化合物的質量，并不能反映其含量沒有長期應用GI作為膳食指導取得良好效果的證據(jù)。不能夸大“GI”的作用

NIH明確提出不贊成在糖尿病病人的膳ADA提出:關于GI的B級證據(jù)沒有充分的證據(jù)表明長期食用低GI食物對糖尿病患者有任何益處。Evidence-BasedNutritionPrinciplesandRecommendationsfortheTreatmentandPreventionofDiabetesandRelatedComplications.DIABETESCARE,2002ADA提出:關于GI的B級證據(jù)沒有充分的證據(jù)表明長期食用低血糖負荷(glycemicload,GL)GL是食物GI值與其糖類含量的乘積。目前認為，GL是定量評定某種具體食物或某總體膳食模式升高餐后血糖能力的標準方法。研究顯示，GL是成年人發(fā)生2型DM的危險因子，是絕經(jīng)后女性發(fā)生缺血性心臟病的危險因子。NHANESIII的研究結果表明，高GL與血漿低HDL水平呈現(xiàn)正相關。LiuS,etal.AmJClinNutr,2000,71:1455-1461血糖負荷(glycemicload,GL)GL是食物GI對于不能/不愿進食的DM患者

－如何解決營養(yǎng)問題？

糖尿病腸內營養(yǎng)支持

對于不能/不愿進食的DM患者

－如何解決營養(yǎng)問題？

糖尿病如果腸功能允許,首選腸內營養(yǎng)

Ifthegutworks,useit.如果腸功能允許,首選腸內營養(yǎng)

Ifthegutwor糖尿病人的腸內營養(yǎng)支持適用對象不能經(jīng)口食而胃腸道功能又允許的糖尿病患者EN配方特點糖類含量較低，多為復合糖(如淀粉和糖原)MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50%脂肪由長鏈(LCT)和中鏈甘油三酯(MCT)提供添加可溶性膳食纖維；蛋白質可來自整蛋白、短肽和游離氨基酸8/7/202362?Dr.KangYu,PUMCH糖尿病人的腸內營養(yǎng)支持適用對象8/1/202362?Dr.K關于腸內營養(yǎng)中的MUFA Wright提出用MUFA替代部分CHO，觀察到更好的血糖控制效果和代謝狀況的改善。

WrightJ.Totalparenteralandenteralnutritionindiabetes.CurrentOpinion.Clin.Nutr.AndMetabolicCare,2000,3:5

8/7/202363?Dr.KangYu,PUMCH關于腸內營養(yǎng)中的MUFA Wright提出用MUFA替代部分糖尿病人的腸內營養(yǎng)支持

兩種類型：

FresubinDiabetes(瑞代)德國Fresenius 特點：木薯淀粉，添加可溶性DF

Glucerna(益力佳)美國Abbott 特點：高MUFA(49%)，降低CHO供能比例(34%)， 添加可溶性DF用于糖尿病和糖耐量低減(IGT)病人的臨床效果相似，均能較好地控制血糖

糖尿病人的腸內營養(yǎng)支持

兩種類型：ClinicalTrailofFresubinDiabetes

北京協(xié)和醫(yī)院，北京同仁醫(yī)院，2001-2002

中國臨床營養(yǎng)雜志，2002,10:75-788/7/202365?Dr.KangYu,PUMCHClinicalTrailofFresubinDia食譜營養(yǎng)量計算及食物選擇糖尿病食品交換份8/7/202366?Dr.KangYu,PUMCH食譜營養(yǎng)量計算及食物選擇糖尿病食品交換份8/1/20236將熱量轉換為具體食物

----采用“食物交換份”設計食譜(1)

谷類 每份25克(半兩) 提供90kcal蔬菜類 每份500克 提供90kcal水果類 每份200克 提供90kcal大豆類 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋類 每份50克 提供90kcal硬果類 每份15克 提供90kcal油脂類 每份10克