休克診療指南與規(guī)范

優(yōu)選素材休克：診斷與醫(yī)治指南休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因出現(xiàn)典型臨床體征時也不能排解休斷您應(yīng)該在重癥監(jiān)護的條件下醫(yī)治者休克是什么？為什么它很重要？休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài)是組織血流灌注缺乏的結(jié)果血流灌注缺乏導致供氧缺乏，不能滿足代謝的需求。這種失衡狀態(tài)導致組織缺氧和乳酸性酸中毒如果沒有馬上得到改正會導致進行性的細胞、多器官功能衰死亡。休克的病理生總運氧量和組織的氧合作用組織氧合度的全身性測定指標為了正確地醫(yī)治休克，您應(yīng)該理解氧輸送和氧耗的根本原理。一名患者總的組織運氧量是心輸出量和動脈氧含量的乘積。動脈氧含量取決于：動脈血氧飽和度血紅蛋白濃度血漿中溶化的氧氣含量。正常情況下只有0-30%的運輸氧量由組織攝〔氧氣的攝取率。其余的氧氣回到靜脈循環(huán)可以使用中脈導管測〔中心靜脈的氧飽和度或者使用肺動脈導管測量肺動脈的氧飽和〔混合靜脈氧飽和度。.優(yōu)選素材降繼發(fā)運氧量下降有關(guān)。為了滿足對氧氣的需求，并維持穩(wěn)定的耗氧量，組織通過提輸氧量的攝取率運輸氧量下降。但是組織攝取的氧氣不能大于運的60%。此如果運氧量低于臨界值，組織缺氧會導致混合靜脈氧飽合度(<65%)，或者中心靜脈氧飽和度(<70%)下降，甚至無氧代謝伴隨乳酸濃度升高。分類休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個主要成分中的一個及以上發(fā)生變化有關(guān)：循環(huán)血量心率、和收縮力動脈張力，調(diào)節(jié)動脈血壓和組注靜脈容量血管的張力，調(diào)節(jié)回的血量和心室的前負荷。依據(jù)病因，休克可以分為三類：1.低血容量性休克低血容量是休克最常見的病因。因為以下因素導致循環(huán)血量缺乏：失血〔外傷或者胃腸道出血〕體液損失〔腹瀉或者燒傷〕第三間隙液體腸梗阻或者胰腺炎。最終導致心輸出量和運氧量減少。內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管增加靜脈回流通過增.優(yōu)選素材加內(nèi)源性兒達25%期患者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量下降的體征伴四肢冰冷皮膚濕冷和瘀斑，速，毛細血管再充盈時間延長。2.心源性休克心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙，導致組織灌注缺乏的狀態(tài)。如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，通常您可心源性休克收縮壓<90mg或者平均動脈壓(MAP)<65mmHg延續(xù)1小時以上，醫(yī)治無效心臟指數(shù)<2.2l/mi/m2舒張末期充盈壓升高〔肺動脈壓>18mmHg，肺水腫。第—次評估時沒有肺充血和低血壓的病癥也不能排解心源性休克的診斷。心源性休克有多種不同的原因。可以分成四類〔表1。表1：心源性休克的原因分類原因心肌疾病心肌堵塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常見瓣膜疾病.優(yōu)選素材急性主動脈瓣返流嚴峻主動脈狹窄乳頭肌或者腱索斷裂導致二尖流室間隔缺損堵塞肺栓塞張力性氣胸縮窄性心包炎心包填塞心源性休克最常見的原因急性心。5-15%的ST段抬高型心肌堵塞2.5%的非ST段抬高型心肌堵塞。因心源性休克入院的患者住院死亡率比入院后罹患心源性患者更高(75%vs.56%)，但是急診血管重建術(shù)的療效接近。雖然心源性休克的第—次匯報見于累及左室40%以上的大面積心肌堵塞和更加嚴峻的冠狀動脈疾病患者，但是心源性休克也見于非ST抬高的急性冠脈綜合征。缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓力升高和每搏輸出量降低，但是射血分數(shù)正常。因此左室射血分數(shù)正常不能排解心力衰竭。3.血管擴張性休克血管擴張性休克的患者組織不能有效的攝取氧氣血管調(diào)節(jié)的操縱作用喪失導致血管擴張異常和血流分布異常從而導致組織缺氧。心.優(yōu)選素材輸出量通常保持不變或者升高。血管擴張性休克的原因包含：嚴峻的敗血癥〔約占住院人數(shù)的3%，占重癥監(jiān)護的15%〕大腦或者脊髓損傷后的神經(jīng)源性休克會導致血管舒縮的緊張性下降以及心動過緩過敏性反響藥物反響腎上腺衰竭與周圍性分流realun)如慢性肝竭和t。休克的臨床評估休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因但是有多個常見的臨床該可以迅速識別：舒張、洪脈〔高動力型〕精神狀態(tài)改變少尿低血壓或者體位性血壓下降代謝性酸中毒。量<0.5ml/kg/h是血管內(nèi)容量缺乏和心輸出量減少的客觀指標。但是敗血癥對人的腎血流的影響更加復雜，根本上未知。19在實驗.優(yōu)選素材性敗血癥中62%的患者腎血流下降38%的患者無變化或者升高。敗血癥時心輸出量對腎血流量顯所以如果出心輸出量下血流量通常也是保持穩(wěn)定或者升高。19但是由于腎臟血管舒張，腎灌注壓通下降的。少尿和急性腎衰竭與院內(nèi)死亡率高度相關(guān)。20大局部休克患者會出現(xiàn)低血壓〔收縮壓<90mmHg或者平均動脈壓<65mmHg。但是在休克的早期，低血壓可能僅與患者的基線血壓值有關(guān)。因此，收縮壓下降了40mmHg以上，就提示馬上發(fā)生休克。休克晚期，可能發(fā)生嚴峻的低血壓，必須使壓藥維持足夠的灌注壓。您可以通過動脈血氣分析評估是否出現(xiàn)代謝性酸中毒。這反映了由于無氧代謝導致外周組織灌注濃度增加。休克的第—次檢查休克患者的第—的目的是確認潛在病因是否存在組織注及其嚴峻程度。需要更多異性檢查證實的病因〔表2。表2：休克的檢查第—次檢查全血細胞計數(shù)凝血試驗?zāi)I功能功能試驗血糖濃度血培養(yǎng)〔在使用抗生素之前采血〕.優(yōu)選素材痰、傷口或者其它的可能是感染源的部位的標本培養(yǎng)肌鈣蛋白水平動脈血氣分析〔包含乳酸濃度〕心電圖胸部X線檢查進一步檢查心源性或者堵塞性休克的患者應(yīng)進行超聲心動圖檢查急性冠脈綜合征的患者應(yīng)進行造影疑似肺栓塞的患者應(yīng)進算機斷層掃描肺造影疑似出血的患者應(yīng)進行內(nèi)鏡檢查疑似胰腺炎的患者應(yīng)檢查淀粉度應(yīng)該怎樣監(jiān)測休克患者？您應(yīng)該在重癥監(jiān)護的條件下監(jiān)者。這些患者需要延續(xù)監(jiān)測：血氧飽和度〔脈沖式血氧飽和度儀〕血壓呼吸頻率深部溫度心電圖。其它，許多患者需要更多有創(chuàng)。包含：使用導尿管監(jiān)測每小時尿量通過有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測獲得血液樣本完成血氣分析酸堿平衡和動脈乳酸濃度的，同時監(jiān)測血壓并調(diào)整活性藥物的用量.優(yōu)選素材通過中心靜脈導管監(jiān)測調(diào)整補管活性藥物用量并測量中心靜脈壓(CVP)。雖然中心靜脈壓下降(<-8mmHg)有助于確診低血容量，但是當其升高大于12mmHg時，就不能援助指導補液。這是因為不能預測中心靜脈壓和荷的關(guān)系兩者不呈線性相關(guān)，但是可以反映心血管和呼吸系統(tǒng)癥如何評估全身性組織氧合作用測量以下三個簡單獵取的參數(shù)間接評估休患者的全身性組織氧合度注情況：混合和中心靜脈氧合度動脈血乳酸濃度混合靜脈血和動脈2間的差。這些數(shù)值是全部器官的血流加權(quán)平均數(shù)此可以認為是總體的身體測量值〔不能排解單個器官水平〕混合和中心靜脈氧合度混合靜脈氧合度表示經(jīng)過組織攝取后，留存在體循環(huán)中的氧氣含量。這可能是運氧量量之間平衡狀態(tài)確指數(shù)是攝率的指數(shù)。pH和血乳酸濃度代謝性酸中毒和乳酸濃度升高是組織缺氧的常見標記。血漿乳酸濃度對重癥患者具有預后價值，并可以評估醫(yī)治的療效。全部疑似休克或者嚴峻敗血癥的患者都應(yīng)檢測動脈血乳酸濃度雖然乳酸濃度被認為是組織狀態(tài)的標記物，乳酸濃加也可以認定。.優(yōu)選素材敗血癥介導的細胞線粒體功能利用率改變兒茶酚刺激作用導致乳生增加肝臟的去除功能下降。靜脈和動脈2間的差值靜脈和動脈pC2間的差值按照同期中心靜脈或者混合2與動脈2的差值計反映靜脈血流帶走組織產(chǎn)生的2的充分性，因此也可以反映心輸出量。醫(yī)治休克患者休克是診治急診，需要馬上診斷并及早、針對性的開始干預。休克的初始醫(yī)治包含適用于各型休克的常用方法不同的病因采取的各種特異性措施：第—次復蘇的目標包含：平均動脈壓>65mmHg中心靜脈壓是8-12mmHg尿量>0.5ml/kg/h中心靜脈氧飽和度>70%〔或者混合靜脈氧飽和度>65%〕紅細胞壓積0%。常用方法供氧全部的休克患者都應(yīng)接受面罩高流量吸氧。更嚴峻的缺氧、呼吸困難或者肺水腫的患者，可能需要延續(xù)氣道正壓通氣。吸氧的目標是維持PaO2>8kPa并降低呼吸作功，從而降低呼吸肌。局部.優(yōu)選素材休克患者出現(xiàn)呼累和酸中毒需要管和機械通氣。補液醫(yī)補充什么液體？多少？各型休克的大局部患者都會出現(xiàn)低血容量。因此，早期復蘇的首要目標是恢容量〔增加心輸出量氧量。選擇哪一種補充液體，局部取決于喪失的液體類型。液體復蘇時可使用的是生理鹽水，但是我們首選復方乳酸鈉溶液〔哈特曼溶液，這種溶液引起高氯性酸中毒腎功能障礙或者干擾酸堿平衡評估的可能性較低。然而足量的液體復補充的液體類型更重要。雖然沒有證據(jù)支持推舉一種類型的液體優(yōu)于另一種但是和晶體液相比，膠體液具有更加快速、大量擴充血容量的優(yōu)勢。因此，膠體液通常是補液醫(yī)治的一線醫(yī)治方案其次是晶體液。SAF〔生理鹽水v.白蛋白的評估試驗顯示兩組的28天死亡率無差異雖然事后分析(posthocanalysis)提示敗血癥休克患者使用4%白蛋白溶液有可能延長生存期。液體療法應(yīng)是在30分鐘內(nèi)快速補充00-1000ml晶體液或者300-500l容達20-40mlkg體重的晶體液和0.2-0.3g/kg的膠體〔對應(yīng)的是大局部類型的膠體液~5mlg應(yīng)體液復蘇以便依據(jù)血壓或者每搏輸出量的變化評響以維中心靜脈壓>8-12mmg，或者檢測氧合度和肺水腫的惡化。局部患者最初對補液醫(yī)治的反響不佳可以使用更具創(chuàng)傷性的血流動力學監(jiān)測方法評估患者的血容量的狀態(tài)和液體醫(yī)治的療效。但是考.優(yōu)選素材慮到液體復蘇的臨床目標是增量每搏輸出量或者血壓這些參數(shù)可能比前面的指數(shù)更有用。注意早期大量的醫(yī)治能夠用于嚴敗血癥敗血癥休克的患者但如果補液醫(yī)治不再能夠改善循環(huán)系統(tǒng)功能并超出了蘇的階段，那么補液醫(yī)治是有害的。濫用補液和液體正平衡與更高的患病率和死亡率有關(guān)。以下情況時您應(yīng)該考慮輸血。1.復蘇階段中心靜脈氧飽和度下降，紅細積<30%。紅細胞壓積>35%不肯定是運氧能力足夠的必須條件，反而可以增加血粘度，可能經(jīng)受損的毛細血出現(xiàn)血流淤滯。2.復蘇后的階段沒有冠狀動脈疾病的患者血紅水平<7.0g/l目標：7-9g/dl)。患有冠狀動脈疾病的患者，目標濃度需要提高(9-10g/dl)。正性肌力和血管活性藥物最初選用哪種血管活性藥物取的病因和血流動力學參〔例如平均動脈心輸出量。血管活物可以：有效地升高平均動脈壓維持舒張壓〔對冠狀動脈的灌注〕增加每搏輸出量防止心動過速〔維持充分的心室舒張期充盈時間-這對冠脈灌注也.優(yōu)選素材很重要。不同的國家選用的正性肌力藥和血管加壓素不同?？偟膩碚f，最常使用的血管加壓素是去甲腎上腺素〔80.2%的患者，單用或者聯(lián)合使用歐洲常多巴胺但是英國只有不到5%的患者使用多巴胺。難治性休克的患者〔盡管充分的液體復蘇和大劑量的去甲腎上腺素/多巴胺醫(yī)治出現(xiàn)休克以考慮使用后葉加壓素(0.03unit/min。對更嚴峻的休克建議使用更高劑量(0.067nit/mi)會更有益是沒有關(guān)于降低死亡率的數(shù)據(jù)近期的一項試驗顯示多巴胺的使用與副作用加有關(guān)心源性休克亞組的患者死亡率增加如果因心動過速或者心律失常不能使用β上腺素藥物可以使用苯腎上腺素。左西孟旦是鈣增敏劑用法是單劑量延續(xù)靜脈滴注24小〔負荷劑量6-12g/kg0分鐘完成隨后的用量是0.05-0.1g/kg/min。這種藥物有多種潛在的優(yōu)勢，例如：增加肌鈣蛋白C對Ca2+的敏感性，接著增加收縮力降低心臟充盈壓增加心輸出量的增加心肌的需氧善心肌的效率〕引起外冠狀動脈血管舒具有潛在的抗缺應(yīng)。這些血流動力學效應(yīng)的延續(xù)時間通常比灌注時間長這可能是活性代謝產(chǎn)物延續(xù)存在的結(jié)果多項研究評價了左西孟旦對心力衰竭血性心臟病或者心源性、敗血癥響。預防少尿和腎臟替代醫(yī)治.優(yōu)選素材少尿患者最迫切需要優(yōu)先解決：優(yōu)化血流動力〔補液和血管活性藥物醫(yī)治后注壓和血流狀態(tài)〕改正休克的潛在病因。近期的專家意見給出以下一般議具有造影劑相關(guān)性腎病風險的患者應(yīng)使用等滲晶體〔等滲碳酸氫鈉進行預防性容量擴張尤其是在不能補液的急救程序使用茶堿緊急干預時。不推舉使用N-乙酰半胱氨酸患有晚期慢性不全的高危險患者為了限制冠狀動脈后的造影劑相關(guān)性腎病，應(yīng)在重癥監(jiān)護室內(nèi)于圍造影期予以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過具有急性腎損的心血管手術(shù)患者應(yīng)預防性使用非諾多泮。敗血癥患防止使用10%HES250/0.5和ES的高分子量制劑以及甘露醇使用低劑量的多巴胺和呋噻米不能預防腎損傷和降低腎臟替代醫(yī)治的需求此不鼓舞在這種下常規(guī)使用這兩物。操縱血糖高血糖〔定義是血糖水平>10-11.1mmol/l〕與重癥疾病的臨床預后差相關(guān)。使用延續(xù)靜脈輸注胰島素的加強胰島素醫(yī)治(ITT)嚴格操縱血〔調(diào)整劑使血糖維持在<8.3mmoll的水平理的狀態(tài)是4.4-6.1mmol/l〕與重癥手術(shù)患者的死亡率下降以及重癥監(jiān)全部患者的死亡率下降相關(guān)但是多項更新的研究發(fā)覺在重癥患者混合人群中使用ITT會增加嚴峻低血糖的發(fā)病率，不能改善存活率。對.優(yōu)選素材于8mmol/l的血標理對血癥休克接受皮質(zhì)類固醇醫(yī)治的患者來說，這個目標似乎也是正確的。具體的措施敗血癥休克最近公布了敗血癥休克的醫(yī)治指南。25這些指南推舉了敗血癥休克的早期輔助醫(yī)治這些策略可以顯著改善患者的存活狀況略包含：在抗生素醫(yī)進行血培養(yǎng)和其它可能