鉀代謝紊亂臨床教學(xué)課件

鉀代謝紊亂臨床教學(xué)1鉀代謝紊亂臨床教學(xué)1鉀的生理功能2參與糖原、蛋白質(zhì)合成維持神經(jīng)肌肉的興奮性調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡鉀的生理功能2參與糖原、蛋白質(zhì)合成維持神經(jīng)肌肉的興奮性調(diào)節(jié)滲體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細(xì)胞液鉀1％鉀平衡、鉀代謝3體鉀多攝多排腎消化道90%汗食物50-200mmolECF血跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50mmol鉀平衡的調(diào)節(jié)4跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入：70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50m1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱為泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)。泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i：150mM[K+]e：3.5-5.5mM51.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素

激素：胰島素，兒茶酚胺細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡6影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素激素：胰島素，兒茶酚胺6腎排鉀的過程腎小球濾過(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié)2.腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)7腎排鉀的過程腎小球濾過(100%)近曲小管和髓袢重吸收(901)基膜的Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜對K+的通透性3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)81)基膜的Na+-K+泵活性Na+K+K+H+主細(xì)胞影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素

醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度遠(yuǎn)端原尿流速酸堿平衡狀態(tài)Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔9影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素醛固酮Na+K+K+H+3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時)103.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10概念(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)：體內(nèi)鉀缺失二、低鉀血癥(Hypokalemia)11概念(concept)缺鉀(potassiumdefic腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀150mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排（－）原因和機(jī)制12腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀鉀150mmol/LK+體腎消化道體鉀↓ECFICF血鉀<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①13腎消化道體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀②皮膚消化道腎體鉀↓ECFICF血鉀

<3.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%食物①14②皮膚腎體鉀↓ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體鉀②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③15②皮膚腎體鉀ECFICF血鉀食物①K+③151.攝入不足:長期不能進(jìn)食鉀來源減少不吃也排(10mmol)Hypokalemia161.攝入不足:長期不能進(jìn)食鉀來源減少不吃也排(10mmo經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸↓2．鉀丟失過多17經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉腸道失鉀低鉀血癥ECF↓醛固酮↑鉀重吸↓2經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cushingsyndrome遠(yuǎn)曲小管的原尿流速↑鎂缺失遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑

Na+K+Na+K+醛固酮+K+Mg2+↓利尿劑2．鉀丟失過多18經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑Na+K+Na+K+醛固酮+K+Mg低鉀血癥型周期性麻痹糖原合成增強(qiáng)β-腎上腺素受體活性增強(qiáng)鋇中毒急性堿中毒3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多19低鉀血癥型周期性麻痹3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多19堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小管K+Na+Na+[H+]20堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]腎小低鉀血癥的表現(xiàn)輕度低血鉀癥（血清鉀濃度介于3.0至3.5mmol/L）：沒有特別的癥狀，不易被注意、察覺。中度低血鉀癥（血清鉀濃度介于2.5至3.0mmol/L）：癥狀像是感到疲倦及有便秘等。重度低血鉀癥（血清鉀濃度小于2.5mmol/L）：肌肉壞死，神經(jīng)肌肉麻痹，呼吸衰竭等威脅生命的癥狀。21低鉀血癥的表現(xiàn)輕度低血鉀癥（血清鉀濃度介于3.0至3.5m1.對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低

(decreasedmuscularexcitability)

橫紋肌溶解對機(jī)體的影響221.對肌肉組織的影響對機(jī)體的影響22興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定

Ek+=59.5lg[K+]e/[K+]i靜息電位負(fù)值，興奮性靜息電位負(fù)值，興奮性23興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定Ek+=59.5l超極化阻滯24超極化阻滯24

超極化阻滯

(hyperpolarizedblocking)

因靜息電位與閾電位距離增大

而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。超極化阻滯

(hyperpolarizedblockin

表現(xiàn)

(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、

麻痹性腸梗阻

表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠2.對心臟的影響

(effectsontheheart)

心?。盒募∷男?、心電圖2.對心臟的影響

(effectsontheheart血[K+]↓→膜對K+

通透性↓→K+外流↓→靜息電位負(fù)值↓

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓4期自動去極化↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流抑制↓興奮-收縮耦聯(lián)↑2期進(jìn)入細(xì)胞Ca2+內(nèi)流

↑→興奮性↑→傳導(dǎo)性↓自律性↑

收縮性↑急性低鉀血癥對心肌電生理特性的影響血[K+]↓→膜對K+→K+外流↓→靜息電位負(fù)值↓↓心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性先后心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌收縮性先后鉀代謝紊亂臨床教學(xué)課件2.對心臟的影響：心律失常（1）對心肌興奮性的影響。急性低鉀血癥心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓鉀外流↓Em負(fù)值↓Em-Et差值↓興奮所需的閾刺激↓興奮性↑2.對心臟的影響：心律失常急性低鉀血癥心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓鉀（2）對心肌傳導(dǎo)性的影響低血鉀Em負(fù)值變?。捌诔龢O速度減慢傳導(dǎo)性降低０期除極幅度降低（2）對心肌傳導(dǎo)性的影響低血鉀Em負(fù)值變?。捌诔龢O速度減慢傳（3）對心肌自律性的影響低鉀心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓舒張中期鉀外流減慢鈉內(nèi)流相對加速4期自動除極化加速自律性提高（3）對心肌自律性的影響低鉀心肌細(xì)胞膜鉀通透性↓舒張中期鉀外低鉀血癥對心臟的危害心律失常對洋地黃毒性的敏感性增加低鉀血癥對心臟的危害心律失常低鉀心電圖的改變+30

0-30-60-9001234PQRSTP波：增寬；QRS波：增寬，幅小；ST段：壓低，縮短；T波：增寬，低平；U波：明顯增高。低鉀心電圖的改變+300-30-60-90012心電圖的改變及機(jī)制

正常低鉀血癥ECG相當(dāng)動作電位ECG變化機(jī)制P波心房肌0期除極增寬除極速度減慢QRS波心室肌0期除極增寬,幅小0期除極速度↓幅度↓ST段復(fù)極2期(平臺期)壓低,縮短Ca++內(nèi)流↑,2期縮短全部去極化(有效不應(yīng)期縮短)T波復(fù)極3期低平,增寬K+外流↓,3期延長U波3期末(超常期)明顯增高3期延長,超常期延長36心電圖的改變及機(jī)制正常低鉀血癥ECG相當(dāng)動作電位（3）對腎功能的影響

（4）對酸堿平衡的影響集合管對ADH反應(yīng)性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒（3）對腎功能的影響

（4）對酸堿平衡的影響集合管對ADH反血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿血漿上皮管腔RBC尿K+↓K+H+↑H+K+↓H+↓堿中毒K（三）低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病2.補(bǔ)鉀原則：(見尿補(bǔ)鉀,禁止靜推）①最好口服②不宜過早（尿量500ml/d以上，才靜滴）③不宜過濃（<40mmol/L）④不宜過快（10~20mmol/h）⑤不宜過多（<120mmol/D)39（三）低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病39

“不論血清[K+]水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡?！睂o脈補(bǔ)鉀的警告鉀溶液×（MandalAK.Hypokalemiaandhyperkalemia.MedClinNorthAm.1997;81:611-639.）“不論血清[K+]水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，二、高鉀血癥定義：血漿鉀濃度高于5.5mmol/L。（一）原因和機(jī)制1.鉀排出減少：主要是腎臟（1）急性腎衰少尿期、慢性腎衰晚期，GFR↓（2）鹽皮質(zhì)激素缺乏:（Addison病）（3）長期用潴鉀類利尿劑（安體舒通）。抗醛固酮利尿劑二、高鉀血癥定義：血漿鉀濃度高于5.5mmol/L。2.細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外（1）急性酸中毒2.細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外（1）急性酸中毒（2）缺氧缺氧ATP↓細(xì)胞膜鈉泵障礙K+進(jìn)入細(xì)胞↓高鉀細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血酸中毒細(xì)胞壞死（2）缺氧缺氧ATP↓細(xì)胞膜鈉泵障礙K+進(jìn)入細(xì)胞↓高鉀細(xì)胞內(nèi)（3）組織分解，如溶血、擠壓綜合癥。（4）高鉀血癥型周期性麻痹，遺傳性疾?。?）糖尿病，胰島素不足、酮癥酸中毒（6）藥物的使用，β受體阻斷劑、洋地黃中毒，阻礙鈉鉀泵

3.假性高鉀血癥4.鉀攝入過多K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cell（3）組織分解，如溶血、擠壓綜合癥。K+K+K+K+K+K+腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀160mmol/LK+體鉀90%多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道食物體鉀ECFICF血鉀鉀160mmol/LK+體ECFICF血鉀

消化道食物腎K+ECFICF血鉀消化道食物腎K+（二）對機(jī)體的影響1.對肌肉組織的影響（1）急性高鉀血癥輕度高鉀[K+]e-[K+]i差變小Ｋ+外流↓Em↓神經(jīng)肌肉興奮性↑手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫（二）對機(jī)體的影響輕度高鉀[K+]e-[K+]i差變?。?外除極化阻滯

(depolarizedblocking)

靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。除極化阻滯

(depolarizedblocking)嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著↓鈉通道失活神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無力、（2）慢性高鉀血癥[K+]i也升高[K+]i／[K+]e變化不明顯興奮性無明顯改變（2）慢性高鉀血癥[K+]i也升高[K+]i／[K+]e變化血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外

[K+]差↓→靜息電位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

低于閾電位→興奮性↓0期Na+內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對K+通

透性↑↓

4期K+外流↑→自動除極化↓→自律性↓2期復(fù)極Ca2+內(nèi)流↓收縮性↓

血[K+]↑→細(xì)胞內(nèi)外→靜息電→與閾電位距離↓→興奮性↑↘

2.對心臟的影響主要危害：引起室顫和心跳停止。（1）對心肌興奮性的影響輕度（5.5-7.0）：血鉀迅速輕度升高，心肌興奮性升高；嚴(yán)重(7.0-9.0)：血鉀迅速顯著升高，心肌興奮性降低或消失。心電圖：T波狹窄高聳（復(fù)極化3期加速），QT間期縮短。2.對心臟的影響（2）對心肌傳導(dǎo)性的影響高鉀靜息電位負(fù)值↑０期除極幅度小、速度慢傳導(dǎo)性↓心電圖：P波低、增寬或消失，PR間期延長，R波降低，QRS波增寬。（2）對心肌傳導(dǎo)性的影響高鉀靜息電位負(fù)值↑０期除極幅度小、速（3）對心肌自律性的影響高鉀Em負(fù)值↑心肌細(xì)胞膜對鉀的通透性↑鉀外流加速Na+內(nèi)流相對減慢４期快反應(yīng)細(xì)胞自動除極↓自律性↓（3）對心肌自律性的影響高鉀Em負(fù)值↑心肌細(xì)胞膜對鉀的通透性高鉀心電圖特征：(1)Ｔ波高尖：3相鉀外向電流加速所致，在早期即可出現(xiàn)(2)P波和QRS波幅降低，間期增寬，S波加深：傳導(dǎo)性下降所致(3)多種類型的心律失常：自律性↓→竇性心動過緩，傳導(dǎo)性↓→各種類型的傳導(dǎo)阻滯：房室、房內(nèi)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，折返激動→室顫，心室停搏于舒張期高鉀心電圖特征：(1)Ｔ波高尖：3相鉀外向電流加速所致，在心電圖改變P波壓低、增寬或消失T波高尖Q-T間期延長心律失常：傳導(dǎo)阻滯心室纖顫心臟停搏56心電圖改變56鉀代謝紊亂臨床教學(xué)課件10

98753.53.02.5血鉀濃度(mmol/L)normal高鉀血癥低鉀血癥1098753.53.02.5血鉀濃度normal高鉀血癥（三）高鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病2.降低血清鉀：①促進(jìn)K+

向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移②增強(qiáng)K+排出體外3.注射鈣劑和鈉鹽，改善心肌電生理59（三）高鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病59

5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力,呼吸困難2小時入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消失,四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L,血氯97mmol/L。

治療經(jīng)過:

除補(bǔ)液與抗炎外,靜脈輸0.3%KCl