病情觀察與技巧課件

病情觀察與技巧急診：俞紅琴病情觀察與技巧急診：俞紅琴教學(xué)目標(biāo)掌握病情觀察的方法、掌握病情觀察的內(nèi)容了解病情觀察的意義熟悉病情觀察的技巧教學(xué)目標(biāo)概念

病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、問、觸、嗅等感覺器官及輔助工具，有目的、有計劃地獲得有關(guān)病人病情信息的動態(tài)過程。

連續(xù)性、系統(tǒng)性概念病情觀察的意義有助于及時發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化及并發(fā)癥。為診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。及時了解治療效果和用藥反應(yīng)。有助于制定有效的護(hù)理計劃可當(dāng)作研究的起點，供研究發(fā)展的參考病情觀察的意義有助于及時發(fā)現(xiàn)危重

護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

訓(xùn)練有素的觀察能力，做有心人嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，有高度的責(zé)任心和同情心，同時還要細(xì)心。去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識

“五勤”勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

訓(xùn)練有素的觀察能力二、病情觀察的方法二、病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容癥狀體征檢查實驗資料心理狀態(tài)藥物治療反應(yīng)其他一般情況病情病情觀察的內(nèi)容癥狀體征檢一般情況的觀察年齡、性別營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情姿勢、體位與步態(tài)皮膚與粘膜發(fā)育與體形一般情況一般情況的觀察年齡、性別營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)育與體形一般情況發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來比較是否正常。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷。發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來巨人癥

發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)巨人癥發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)侏儒癥垂體前葉功能減退侏儒癥垂體前葉功能減退呆小癥呆小癥面容與表情的觀察1、健康人表情自然、神態(tài)安怡。2、疾病時通常表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等。某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。面容與表情的觀察1、健康人表情自然、神態(tài)安怡。

某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情

急性病容大葉性肺炎、瘧疾某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情急性病容大葉性肺炎、病危面容

大出血、嚴(yán)重脫水、休克、急性腹膜炎病危面容大出血、嚴(yán)重脫水、二尖瓣面容

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣面容風(fēng)濕性心臟病姿勢與體位病人的姿勢與體位和疾病密切相關(guān)，不同的疾病可使病人采取不同體位，如自動體位、被動體位、強(qiáng)迫體位。姿勢與體位病人的姿勢與體位和疾病密切相關(guān)，不同的疾病可使病人幾各特殊的步態(tài)幾各特殊的步態(tài)皮膚與粘膜皮膚、粘膜的顏色、溫濕度、彈性、有無出血、皮疹、水腫、黃疸、紫紺等情況是反映身體健康狀況的指標(biāo)，應(yīng)注意觀察。皮膚與粘膜皮膚、粘膜的顏色、溫濕度、彈性、有無出血、皮疹、水生命體征體溫脈搏呼吸血壓生命體溫脈搏呼吸血壓意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance0fconsciousness)

是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識狀態(tài)的觀察意識障礙(disturbance0fcon嗜睡(somnolence)輕度的意識障礙，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，反應(yīng)遲鈍。刺激去除后又很快入睡。

嗜睡(somnolence)輕度的意識障礙，處于持續(xù)睡眠意識模糊(confusion)表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

意識模糊(confusion)表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對昏睡(stupor)

病人處熟睡狀態(tài)，難喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。

昏睡(stupor)病人處熟睡狀態(tài)，難喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、昏迷(coma)

是一種大腦深度無意識狀態(tài),最嚴(yán)重的意識障礙。

分為淺昏迷深昏迷昏迷(coma)是一種大腦深度無意識狀態(tài),最嚴(yán)重的意識障礙淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn)淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn)瞳孔的觀察形狀圓形對稱性對稱、居中邊緣整齊大小2-5mm對光反應(yīng)靈敏瞳孔的觀察形狀圓形異常瞳孔：瞳孔縮小

<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔雙側(cè)瞳孔縮小:

見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小:

提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

異常瞳孔：瞳孔縮小<2mm—瞳孔縮小異常瞳孔：瞳孔擴(kuò)大﹥5mm

雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大:

見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

單側(cè)瞳孔擴(kuò)大

提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。

異常瞳孔：瞳孔擴(kuò)大﹥5mm異常瞳孔：對光反應(yīng)消失

瞳孔大小不隨光線刺激而變化，見于危重或深昏迷病人。

異常瞳孔：對光反應(yīng)消失瞳孔大小不隨光線刺激而變化，見于危心理狀態(tài)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況異常行為表現(xiàn)異常情緒反應(yīng)心理狀態(tài)常見的癥狀與體征癥狀與體征癥狀體征發(fā)熱疼痛水腫脫水呼吸困難咯血發(fā)紺心悸惡心與嘔吐嘔血與黑便黃疸腹瀉咳嗽與咳痰意識障礙常見的癥狀與體征癥狀與體征癥狀體征發(fā)熱疼痛水腫脫水呼吸困難咯各種癥狀的觀察要點各種癥狀的觀察要點發(fā)熱發(fā)熱的程度發(fā)熱時的伴隨癥狀熱型熱?。“l(fā)熱發(fā)熱的水腫水腫:全身性水腫及局部水腫各病因引發(fā)的水腫的特點1、心源性水腫：首先出現(xiàn)在身體下垂部位并伴有頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)瘀血表現(xiàn)2、腎源性水腫：晨起時眼瞼與顏面水腫3、肝源性水腫：以腹水為主要表現(xiàn)4、營養(yǎng)不良性水腫：多自組織疏松處開始，后擴(kuò)全身5、其它：黏液性（非壓陷性）、炎性（局部紅、腫、熱、痛）、絲蟲病水腫（皮膚橘皮樣改變）等水腫水腫:全皮膚黏膜皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無發(fā)紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等情況。

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。

皮膚黏膜皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無發(fā)紺、呼吸困難1、既往史2、發(fā)作的時間、誘發(fā)因素3、伴隨癥狀4、體征：頻率、節(jié)律、深度，有無“三凹癥”，呼吸音的改變。呼吸困難1、既往史

咯血（確保呼吸道通暢）咯血量、顏色既往史伴隨癥狀：1、伴胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌等2、伴發(fā)熱或大量膿臭痰：肺化膿癥或支擴(kuò)并發(fā)感染3、伴低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核4、伴慢性咳嗽、大量膿痰：支擴(kuò)咯血（確保呼吸道通嘔吐物的觀察(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。嘔吐物的觀察(1)時間：清晨嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。嘔吐物的觀察(5)顏色：嘔血與黑便1、出血的方式、出血部位2、臨床表現(xiàn)、出血量3、既往出血病史4、伴隨癥狀

注意與咯血相區(qū)別嘔血與黑便1、出血的方式、咳嗽與咳痰咳嗽的特點：時間、發(fā)作情況等咳嗽的性質(zhì)、程度及頻度咳嗽的音色：金屬音—主動脈瘤或縱隔腫瘤壓迫所至伴隨癥狀既往史、過敏史、職業(yè)史和吸煙史咳嗽與咳痰咳嗽的特點：時咳嗽與咳痰痰的性質(zhì)、顏色和氣味白色、灰白色黏痰—急性支氣管炎、肺炎初期粘稠黃色膿性痰—化膿性感染綠色膿性痰—銅假綠單胞菌感染、漿液膿性痰、量多，靜置后分層—支擴(kuò)、肺膿腫、肺壞疽血性痰—支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌鐵銹色痰——大葉性肺炎果醬樣痰—支氣管肺癌爛桃樣痰—肺吸蟲病棕黃色痰—慢性肺瘀血]巧克力色痰——阿米巴肺膿腫黑色或灰黑色痰——肺塵埃沉著癥痰液惡臭—太氧菌感染咳嗽與咳痰痰的性質(zhì)、顏色和氣特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察（造影、穿刺）使用某些治療方法時對患者的觀察（插管、吸氧、鎖穿）特殊藥物治療患者的觀察（利尿劑、胰島素、青霉素、血制品）特殊檢查或藥物治療的觀察病情觀察的技巧善于利用時間發(fā)揮主動性善于分析、綜合具備強(qiáng)烈的責(zé)任感具備敏銳的觀察力理論聯(lián)系實際先兆觀察法病情觀察的技巧善于利用時間抓住每一個觀察病情的機(jī)會通過與病人零距離接觸，是觀察病情變化的極好機(jī)會，可通過交流、詢問、談話等方式，了解病人的情緒、觀察病人的病情變化。1、協(xié)助醫(yī)師作檢查時：例如觀察病人有無不適的表情或溝通障礙。2、例行晨間或晚間護(hù)理時。3、測量生命征象時：例如測量呼吸次數(shù)時，可同時觀察呼吸時是否兩側(cè)胸腔都有起伏，是否有呼吸困難或雜音，痰的量及顏色如何。4、施行一般護(hù)理及治療時（輸液、注射、處置、送藥、巡視中）：例如觀察對護(hù)理活動的反應(yīng)及醫(yī)藥療效。5、護(hù)理手術(shù)后或病危、有特殊問題的病人時。6、參考各種與醫(yī)護(hù)有關(guān)的記錄、資料時：例如病歷及訪視報告。7、作家庭訪視時。

★普遍觀察

★重點觀察★隨機(jī)觀察抓住每一個觀察病情的機(jī)會通過與病人零距離接觸，是發(fā)揮護(hù)士病情觀察的主動性提高對護(hù)理工作的認(rèn)識，主動及時掌握病人情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。發(fā)揮護(hù)士病情觀察的主動性提高對護(hù)理工作的認(rèn)識，主動全面收集資料，綜合進(jìn)行分析護(hù)士從病情觀察中收集到的信息，只是一些分散的，零星的感性資料。要全面了解病情，還需要收集病人的病史、了解相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，并進(jìn)行綜合分析，才能對病情做出整體的評估，才有助于對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。全面收集資料，綜合進(jìn)行分析護(hù)士從病情觀察中收集到的護(hù)士觀察小技巧先兆觀察法病房聲響的觀察患者姿勢體位的觀察觀察要仔細(xì)認(rèn)真、切忌粗心馬虎病房夜間的觀察護(hù)士觀察小技巧先兆觀察法先兆性觀察法

病人在發(fā)生病情變化之前,也和一般事物變化規(guī)律一樣,有先兆性。如果重視對病人細(xì)小癥狀或變化的觀察,就有更深層次的發(fā)現(xiàn),就會將疾病對病人的身心傷害減少到最低程度。根據(jù)病情前瞻性預(yù)測可能出現(xiàn)的癥狀,從而為及時實施救治贏得時機(jī)。先兆性觀察法

病人在發(fā)生病情變化之前病房聲響尖聲或沉悶的喊聲——可能是患者出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化重物落地聲——常提示有呼救的