膀胱癌病例討論課件

病例討論

膀胱癌的診治進(jìn)展精品病例討論

膀胱癌的診治進(jìn)展精品1概述膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。男性膀胱癌發(fā)病率居全身惡性腫瘤的第七位，女性腫瘤發(fā)病率近第十位。發(fā)病率和死亡率：男/女=3:1分期相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差。女性膀胱癌腫瘤生物學(xué)更具侵襲性，但不影響生存結(jié)局。EurJSurgOncol.2015Mar;41(3):368-77Urology.2000Jun;55(6):876-80精品2概述膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。EurJSurgOBurgerM.EurUrol2013;63:234–41.BabjukM.EurUrol2011;59:997–1008.Ta70%T120%CIS10%Non–MuscleInvasiveBC(NMIBC)MIBC75-85%Diseaseprogressionupto30%ofpatientsrecurrenceupto80%ofpatients概述時(shí)間、空間多中心性精品3BurgerM.EurUrol2013;63:234–膀胱腫瘤——危險(xiǎn)因素吸煙、長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品、染發(fā)。藥物：環(huán)磷酰胺、含有非那西丁的止痛藥。長(zhǎng)期飲用砷含量高的水和咖啡、人造甜味劑近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史。慢性尿路感染：細(xì)菌、血吸蟲(chóng)及HPV感染長(zhǎng)期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）遺傳因素精品4膀胱腫瘤——危險(xiǎn)因素吸煙、長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品、染發(fā)。精品4一般信息姓名：楊**

性別：男

年齡：70歲

民族：漢族

出生地：湖南沅江市

職業(yè)：無(wú)婚姻：已婚

病史陳述者：本人入院日期：2017-3-28病例介紹精品5一般信息姓名：楊**病史詳情主訴：膀胱腫瘤電切術(shù)后1年余，再發(fā)肉眼血尿伴左側(cè)腰痛1月?，F(xiàn)病史：患者自訴1年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，為無(wú)痛全程血尿，偶有凝血塊。無(wú)其他不適等。2016年4月于益陽(yáng)市中心醫(yī)院行膀胱腫塊電切術(shù)，病理結(jié)果提示“低級(jí)別尿路上皮癌”，術(shù)后予以表柔比星規(guī)律化療，但患者拒絕定期膀胱鏡復(fù)查。精品6病史詳情主訴：膀胱腫瘤電切術(shù)后1年余，再發(fā)肉眼血尿伴左側(cè)腰痛1月前患者出現(xiàn)明顯腰痛，為左腰部脹痛，伴間歇性肉眼血尿。無(wú)畏寒發(fā)熱。無(wú)尿頻尿急尿痛?；疾∫詠?lái)，患者精神體力欠佳，食欲睡眠差，大便無(wú)異常，體重減輕3Kg。現(xiàn)病史：病史詳情精品71月前患者出現(xiàn)明顯腰痛，為左腰部脹痛，伴間歇性肉眼血尿。無(wú)畏既往史：平素體健，無(wú)特殊病史。20年前因尿道損傷行尿道修補(bǔ)術(shù)。個(gè)人史：無(wú)特殊。無(wú)化學(xué)物品接觸史。無(wú)煙酒特殊嗜好?；橛罚阂鸦?，配偶及子女健康狀況良好。家族史：家族中無(wú)類(lèi)似疾病及遺傳病史。病史詳情精品8既往史：平素體健，無(wú)特殊病史。20年前因尿道損傷行尿道修補(bǔ)術(shù)體格檢查

體溫：36.1℃

脈搏：67次/分

呼吸：20次/分

血壓：131/79mmHg雙腎區(qū)無(wú)隆起，雙側(cè)腎臟未捫及，左腎區(qū)明顯叩痛，右腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，雙上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈。直腸指檢：前列腺大小約I度，中央溝明顯，質(zhì)地軟，無(wú)壓痛，表面光滑，未捫及結(jié)節(jié)。精品9體格檢查體溫：36.1℃脈搏：67次/分呼吸：20無(wú)痛性全程肉眼血尿伴左腰部脹痛1月體格檢查:左腎區(qū)叩痛1年前曾行膀胱腫塊電切術(shù)+表柔比星膀胱灌注化療膀胱低級(jí)別尿路上皮癌。病史特點(diǎn)精品10無(wú)痛性全程肉眼血尿伴左腰部脹痛1月病史特點(diǎn)精品10輔助檢查膀胱壁改變，符合膀胱癌，并左輸尿管受累可能，繼發(fā)左輸尿管、左腎積水；左腎尿瘺；左腎囊腫CT檢查精品11輔助檢查膀胱壁改變，符合膀胱癌，并左輸尿管受累可能，繼發(fā)左輸入院診斷肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（TNM？）左腎積水左腎尿瘺左腎囊腫膀胱癌電切術(shù)后尿道修補(bǔ)術(shù)后精品12入院診斷肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（TNM？）精品12膀胱癌——臨床表現(xiàn)間歇性全程無(wú)痛血尿血尿的程度與腫瘤惡性程度不一致膀胱刺激癥狀腫瘤壞死、潰瘍和合并感染排尿困難、尿潴留腫瘤較大或堵塞膀胱出口輸尿管梗阻、腰痛、腹痛、尿毒癥、貧血、消瘦晚期表現(xiàn)腰骶部疼痛、盆腔包塊、下肢水腫盆腔廣泛浸潤(rùn)50~70歲精品13膀胱癌——臨床表現(xiàn)間歇性全程無(wú)痛血尿血尿的程度與腫瘤惡性程度膀胱癌——輔助檢查經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道；優(yōu)點(diǎn)：區(qū)別結(jié)石與軟組織病變，可發(fā)現(xiàn)0.5-1cm以上的腫瘤，并顯示浸潤(rùn)深度；局限：腫瘤與壞死乳頭、血塊、基質(zhì)結(jié)石不易區(qū)別。超聲檢查膀胱液性暗區(qū)內(nèi)膀胱壁的突起團(tuán)塊，回聲較強(qiáng)精品14膀胱癌——輔助檢查經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道；超聲檢查膀胱液性暗區(qū)膀胱癌——輔助檢查

靜脈尿路造影：腎積水或顯影不良，提示腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口；腫塊較大，可見(jiàn)膀胱內(nèi)充盈缺損；浸潤(rùn)膀胱壁時(shí)，膀胱壁僵硬不整齊；評(píng)估腎功能。X線檢查膀胱造影：膀胱腔內(nèi)結(jié)節(jié)或菜花狀充盈缺損，基底較寬，壁僵硬，表面凹凸不平，邊界欠規(guī)則。精品15膀胱癌——輔助檢查靜脈尿路造影：腎積水或顯影不良，提示腫瘤膀胱癌——輔助檢查優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)時(shí)可與血塊鑒別，有助于了解有無(wú)膀胱外浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。局限：分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥；既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過(guò)高。CT自膀胱壁突向腔內(nèi)的軟組織密度腫塊影，多大小不一，呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、分葉狀或不規(guī)則形，基底部多較寬。精品16膀胱癌——輔助檢查優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)時(shí)可與血塊鑒別，有助于了解有無(wú)膀膀胱癌——輔助檢查MRIT1WI腫塊類(lèi)似正常膀胱壁信號(hào)的等或略高信號(hào);T2WI多為略高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度高于正常膀胱壁，但低于尿液;能較準(zhǔn)確的顯示腫瘤的范圍及侵犯深度。精品17膀胱癌——輔助檢查MRIT1WI腫塊類(lèi)似正常膀胱壁信號(hào)的等或膀胱癌——輔助檢查膀胱鏡檢查明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位以及周?chē)螂渍衬さ漠惓Ｇ闆r；對(duì)腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷。精品18膀胱癌——輔助檢查膀胱鏡檢查明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、膀胱鏡檢查術(shù)中見(jiàn)：前尿道未見(jiàn)異常，精阜大小正常，前列腺部尿道1個(gè)視野，前列腺兩側(cè)葉增生明顯，膀胱頸稍抬高，膀胱三角區(qū)、兩側(cè)壁、頂壁等可見(jiàn)明顯增厚、血管紋理紊亂、大量大濾泡樣結(jié)構(gòu)。病理診斷：（膀胱新生物）內(nèi)翻性乳頭狀尿路上皮腫瘤，并低級(jí)別尿路上皮癌，區(qū)域有間質(zhì)浸潤(rùn)。精品19膀胱鏡檢查術(shù)中見(jiàn)：前尿道未見(jiàn)異常，精阜大小正常，前列腺部尿道病理檢查組織學(xué)類(lèi)型>90%尿路上皮細(xì)胞癌3%-7%鱗狀細(xì)胞癌<2%腺癌生長(zhǎng)方式突向腔內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)分級(jí)乳頭狀瘤低度惡性?xún)A向尿路上皮乳頭狀腫瘤低分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌高分級(jí)乳頭狀尿路上皮癌TNM分期法分期精品20病理檢查組織學(xué)類(lèi)型>90%尿路上皮細(xì)胞癌生長(zhǎng)方式突向腔內(nèi)分級(jí)膀胱癌——其他檢查轉(zhuǎn)移情況：骨掃描胸部CTPET-CT精品21膀胱癌——其他檢查轉(zhuǎn)移情況：精品21膀胱癌—其他檢查尿脫落細(xì)胞檢查敏感性：13-75%;特異性:85-100%熒光原位雜交（FISH）敏感性:70-96%;特異性:65-96%尿膀胱癌標(biāo)記物膀胱腫瘤抗原(BTAstat\BTAtrak)核基質(zhì)蛋白22(NMP22)ImmunoCyt精品22膀胱癌—其他檢查尿脫落細(xì)胞檢查精品22All4tumorbiomarkersexhibiteddiagnosticutilityforpredictingbladdercancer.Amongthem,CYFRA21-1andNMP22werethemosteffectiveatpredictingbladdercancer.SeriJeong.ClinicaChimicaActa,2012;414(24):93-100.Combinedurinemarkers精品23All4tumorbiomarkersexhibit窄帶光成像膀胱鏡（NarrowBandImaging，NBI）膀胱癌——其他檢查WLCNBIpTa[Caubergetal.2010)82.9%98.7%pT1[Caubergetal.2010]79.2%94.7%CIS[Tatsugamietal.2010]50%89.7%精品24窄帶光成像膀胱鏡（NarrowBandImaging，N如何判定膀胱癌的分期？問(wèn)題精品25如何判定膀胱癌的分期？問(wèn)題精品25原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌(扁平癌)T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵及肌層T2a腫瘤侵及淺肌層(內(nèi)1/2)T2b腫瘤侵及深肌層(外1/2)T3腫瘤侵及膀胱周?chē)M織T3a顯微鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及膀胱周?chē)M織T3b肉眼見(jiàn)腫瘤侵及膀胱周?chē)M織T4T4a腫瘤侵及前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵及骨盆壁或腹壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個(gè)真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N2多個(gè)真骨盆內(nèi)淋巴結(jié)N3髂總淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移UICC-2009年第七版-TNM分期精品26原發(fā)腫瘤（T）區(qū)域淋巴結(jié)（N）UICC-2009年第七版膀胱癌——分期侵犯黏膜下層（T1期）：腫瘤下方的黏膜下層線狀高密度影保持連續(xù)。侵犯淺肌層（T2a期）：黏膜下層線狀強(qiáng)化影中斷，且高密度的病灶累及肌層的內(nèi)一半。精品27膀胱癌——分期侵犯黏膜下層（T1期）：侵犯淺肌層（T2a期）膀胱癌——分期侵犯深肌層（T2b期）：侵及肌層的外一半，且局部膀胱壁輪廓出現(xiàn)凹凸不平或內(nèi)收、僵硬。侵犯壁外脂肪（T3期）：癌組織侵犯膀胱壁外膜間隙，膀胱壁外緣毛糙，脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)條索樣或團(tuán)塊樣影，病灶相似程度的強(qiáng)化。精品28膀胱癌——分期侵犯深肌層（T2b期）：侵犯壁外脂肪（T3期）膀胱癌——分期盆壁轉(zhuǎn)移（T4b期）侵犯前列腺（T4a期）精品29膀胱癌——分期盆壁轉(zhuǎn)移（T4b期）侵犯前列腺（T4a期）精品輔助檢查臨床分期：T3NXMX精品30輔助檢查臨床分期：T3NXMX精品30問(wèn)題膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)前列腺部尿道腫瘤，如何分期?尿道前列腺間質(zhì)浸潤(rùn)的膀胱癌比透壁前列腺間質(zhì)浸潤(rùn)的有更好的療效。尿道內(nèi)前列腺間質(zhì)浸潤(rùn)應(yīng)分類(lèi)為T(mén)2（根據(jù)尿道分期而不是膀胱分期）膀胱憩室的腫瘤如何分期？Thevastmajorityofbladderdiverticulaareacquiredanddonotcontainamuscularisproprialayer.Thus,diverticularinvasivecancerhasnoT2category.精品31問(wèn)題膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)前列腺部尿道腫瘤，如何分期?精品31第八版TNM分期精品32第八版TNM分期精品32第八版的更新DOI:10.1016@j.eururo.2017.12.018精品33第八版的更新DOI:10.1016@j.eururo.20膀胱癌——治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)術(shù)后治療：膀胱灌注化療/BCG治療→復(fù)查膀胱鏡→再次TUR或根治術(shù)高危患者可直接選擇根治性手術(shù)或放療。精品34膀胱癌——治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1）經(jīng)尿道NMIBC—危險(xiǎn)因素分級(jí)精品35NMIBC—危險(xiǎn)因素分級(jí)精品35根治性膀胱切除術(shù)。術(shù)后切緣陽(yáng)性、腫瘤外侵、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、姑息性腫物切除，行術(shù)后輔助放、化療。希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化療；放療45~50Gy時(shí)膀胱鏡評(píng)價(jià)，有效→完成后續(xù)放療，效果差→挽救手術(shù)。T4bN+M+者全身化療或放化療為主。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2~T4a）MIBC膀胱癌——治療精品36根治性膀胱切除術(shù)。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2~T4a）MIBC膀膀胱癌---化療方法：1992-2010年，372名接受RC+LND的患者入組，患者接受或未接受術(shù)前化療（新輔助NACT，輔助ACT，挽救性化療SCT）。結(jié)果：患者平均69歲，83.5%為男性，平均隨訪51月。結(jié)論：新輔助化療可以降低腫瘤級(jí)別，但與預(yù)后無(wú)關(guān)。三種化療均能提高疾病特異性生存率，但不能提高總體生存率。NathanR.Starke*,USEOFPERIOPERATIVECHEMOTHERAPYIN…THEBLADDERANDTHEEFFECTINDOWNSTAGINGANDSURVIVALHouston,TX精品37膀胱癌---化療NathanR.Starke*,US挽救性手術(shù)治療是否可以延長(zhǎng)患者生存期尚存爭(zhēng)議。47例患者接受（順鉑，吉西他濱，紫杉醇）聯(lián)合化療后，4人完全緩解，27人部分緩解，其中12人接受轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中7人也接受原發(fā)病灶的切除。平均隨訪32月。相對(duì)于非手術(shù)患者，接受手術(shù)患者的2年無(wú)進(jìn)展生存率及總體生存率明顯增高(72.9%vs0%,91.7%vs10.6%）

結(jié)論：雖然腫瘤轉(zhuǎn)移部位，數(shù)目及年齡有差異，但對(duì)于化療有反應(yīng)患者，挽救性手術(shù)治療可延長(zhǎng)患者生存期。

Saika,T,etal.Couldasalvagesurgeryafterchemotherapyhaveclinicalimpactoncancersurvivalinpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma?精品38挽救性手術(shù)治療是否可以延長(zhǎng)患者生存期尚存爭(zhēng)議。精品38機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù)+回腸通道尿流改道術(shù)+術(shù)后化療手術(shù)范圍：膀胱、前列腺、精囊切除+盆腔淋巴結(jié)清掃病理結(jié)果：1、膀胱浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，腫塊大小3.5×1.5×1cm，癌組織侵及外膜層，脈管內(nèi)可見(jiàn)癌栓，神經(jīng)受累。2、雙側(cè)輸尿管斷端、輸精管殘端及前列腺端切緣未見(jiàn)癌殘留，雙側(cè)精囊腺未見(jiàn)癌侵犯。3、左髂內(nèi)、左髂外、左閉孔淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。TMN分期：T3aN2Mx手術(shù)治療精品39機(jī)器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù)+回腸通道尿流改道術(shù)+術(shù)后問(wèn)題膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)的清掃范圍？精品40問(wèn)題膀胱癌的盆腔淋巴結(jié)的清掃范圍？精品402002-2009年間，南加州大學(xué)VS俄亥俄州大學(xué)646例膀胱癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃患者?！躊T2期腫瘤中有11%發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，≥pT3a期腫瘤有44%發(fā)生轉(zhuǎn)移。所有陽(yáng)性淋巴結(jié)中，28%位于主動(dòng)脈分叉上方，13%位于髂總及骶前區(qū)域，59%位于髂總動(dòng)脈分叉以下。術(shù)后病理分期≤pT2b者，30%陽(yáng)性淋巴結(jié)位于髂血管分叉上方。術(shù)后4年總生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為44%與36%。推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃RyanDorin*,et,al.IncidenceofLymphNodeMetastasesAbovetheIliacBifurcationinPatientsUndergoingRadicalCystectomyWithExtendedLymphNodeDissection.精品412002-2009年間，南加州大學(xué)VS俄亥俄州大學(xué)推薦擴(kuò)不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃ASCO2016-4503375名患者，隨機(jī)分組。局部PLND組為191人，擴(kuò)大PLND組為184人。淋巴結(jié)數(shù)目5年RFS5年CSSHR95%CI局部PLND1962%66.2%0.800.54-1.19擴(kuò)大PLND3269.3%77.5%0.700.45-1.10兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異精品42不推薦擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃ASCO2016-4503淋巴結(jié)數(shù)目5年尿流改道HautmannRE,etal.Eur.Urol.2013;63(1):67-80.原位新膀胱術(shù)回腸乙狀結(jié)腸回腸膀胱術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)可控不可控精品43尿流改道HautmannRE,etal.Eur.U精品44精品44SteinJP,SkinnerDG.SurgicalAtlas:TheorthotopicT-pouchilealneobladder.BJUInt.2006;98(2):469-82.T型回腸新膀胱精品45SteinJP,SkinnerDG.SurgicalW形回腸代膀胱U形回腸代膀胱帶輸入袢的U形回腸代膀胱全去帶乙狀結(jié)腸代膀胱T形回腸代膀胱手術(shù)改進(jìn)精品46W形回腸代膀胱手術(shù)改進(jìn)精品46機(jī)器人輔助膀胱根治切除術(shù)（RARC）患者術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥明顯低于開(kāi)放組，而30-90天及90天之后的并發(fā)癥兩者無(wú)顯著差異。>70歲的RARC患者在術(shù)中輸液量，輸血量，術(shù)后排氣時(shí)間，正常飲食時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間方面明顯優(yōu)于開(kāi)放組。術(shù)后短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥方面與年齡無(wú)關(guān)。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)精品47機(jī)器人輔助膀胱根治切除術(shù)（RARC）患者術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥明膀胱根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28-64%，圍手術(shù)期死亡率2.5%腸梗阻泌尿系感染尿失禁、排尿困難（原位代膀胱）回腸造瘺口回縮、套疊、狹窄閉孔神經(jīng)損傷血管損傷、淋巴漏性功能障礙精品48膀胱根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率28-64%，圍手術(shù)期死亡率2.5%預(yù)后Goossens-LaanCA,etal.BJUInt2012;110:226–32.精品49預(yù)后Goossens-LaanCA,etal.BJU進(jìn)展膀胱癌的早期診斷技術(shù)尿液中miRNA，預(yù)測(cè)化療敏感性。纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3（FGFR3）轉(zhuǎn)移性膀胱癌的綜合治療靶向治療：VEGFR的特異性拮抗劑：貝伐單抗HER-2原癌基因產(chǎn)物：Herceptin

免疫治療：PD-L1（程序性細(xì)胞死亡蛋白-1配體抑制劑）阿替珠單抗Atezolizumab度伐單抗（durvalumab）精品50進(jìn)展膀胱癌的早期診斷技術(shù)精品50展望膀胱癌手術(shù)的規(guī)范和創(chuàng)新開(kāi)放----腹腔鏡----機(jī)器人----無(wú)切口精品51展望膀胱癌手術(shù)的規(guī)范和創(chuàng)新精品51EAU2018模擬法庭-病例一61歲男性商人，身體情況