經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題課件

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科李華泰經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科李華泰現(xiàn)在有人認(rèn)為風(fēng)心病病人少了，事實(shí)上城市里MS是少了，但農(nóng)村仍有大量病人。又因?yàn)橛行┽t(yī)生害怕PBMV的風(fēng)險(xiǎn)而不敢做，會(huì)做PBMV的醫(yī)生適應(yīng)癥又卡得太緊，瓣口大的不敢做，小的又怕球囊通過(guò)二尖瓣困難。左房大的又怕穿房間隔困難，左房小的又怕穿破。結(jié)果行PBMV的病人越來(lái)越少。會(huì)做PBMV的醫(yī)生也就少了。我看這就是PBMV的現(xiàn)狀。要改變這一局面，讓更多的病人受益，就要讓更多的醫(yī)生能安全地、容易地、恰當(dāng)?shù)厥┬蠵BMV才是出路。為了這一目的特介紹有關(guān)PBMV的個(gè)人體會(huì)，希望對(duì)大家有所幫助。

前言現(xiàn)在有人認(rèn)為風(fēng)心病病人少了，事實(shí)上城市里一、掌握PBMV操作技巧，避免合并癥發(fā)生1、PBMV常見(jiàn)的急性合并癥：◆嚴(yán)重MR，發(fā)生率2%-10%；◆房間隔缺損，發(fā)生率<5%；◆心房穿孔，發(fā)生率0.5%-4.0%；◆栓塞，發(fā)生率0.5%-3.0%；◆心肌梗塞，發(fā)生率0.3%—0.5%；◆死亡，發(fā)生率1%。據(jù)中國(guó)多中心登記，因心臟穿孔引起的心臟壓塞、瓣葉撕裂致重度MR等嚴(yán)重并發(fā)癥為0.5%。如何才能降低風(fēng)險(xiǎn)和難度，提高成功率是值得思考和研究的。

一、掌握PBMV操作技巧，避免合并癥發(fā)生1、PBMV常2、心房間隔穿刺術(shù)這是具有風(fēng)險(xiǎn)的步驟，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生有時(shí)也難免遇到困難。我們?cè)?991年提出左房下1/3（或左房下緣上半個(gè)錐體）與脊柱右緣或右1/3交叉處尋找卵圓窩，此定位法在2006年哈爾濱會(huì)上得到Inove的認(rèn)同。

2、心房間隔穿刺術(shù)這是具有風(fēng)險(xiǎn)的步驟，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生有時(shí)2、心房間隔穿刺術(shù)此法對(duì)心房無(wú)明顯變異者簡(jiǎn)單易行。但近年來(lái)我們遇到一些病人用這種定位法進(jìn)行穿刺仍不理想。如左心房明顯增大，卵圓窩的位置明顯右移；右心房明顯增大，卵圓窩的位置則明顯左移。此時(shí)用以往的定位法則無(wú)法成功，甚至發(fā)生危險(xiǎn)。

2、心房間隔穿刺術(shù)此法對(duì)心房無(wú)明顯變異者簡(jiǎn)單易行。2、心房間隔穿刺術(shù)推薦方法----“井”字定位法

方法:在右心房快速推注約25-30ml造影劑，待左房顯影后，在左房影劃一井字，將左房按上、中、下及左、中、右各分為3等份，井字的右下1/3交界處即為穿刺點(diǎn)（見(jiàn)示意圖）。尋找卵圓窩時(shí)穿刺針與鞘管尖要平齊，注意穿刺針及鞘管向下滑行時(shí)觸及卵圓窩上緣皺褶的感覺(jué)。

2、心房間隔穿刺術(shù)推薦方法----“井”字定位法“井”字定位法示意圖上中下右中左穿刺點(diǎn)左房顯影“井”字定位法示意圖上中“井”字定位法的優(yōu)點(diǎn)------該方法則不管左或右房增大情況如何，卵圓窩的位置如何變異均能準(zhǔn)確找到卵圓窩進(jìn)行穿刺?！熬弊侄ㄎ环ǖ膬?yōu)點(diǎn)------該方法則不管左或病例一:左房影右下移位這是一例因右股靜脈狹窄，經(jīng)左股靜脈途徑行房間隔穿刺的病例，左房影不但右移，而且下移。圖示穿刺點(diǎn)。病例一:左房影右下移位這是一例因右股靜脈狹窄，經(jīng)左股靜脈病例二：左肺不張致心臟左移“井”字定位法對(duì)左房影進(jìn)行劃分,交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)（紅箭頭所示）。●↗黃色箭頭為以前的定位方法所示的穿刺點(diǎn)病例二：左肺不張致心臟左移“井”字定位法對(duì)左房影進(jìn)行劃分,交注意事項(xiàng):

⑴穿刺時(shí)針的角度和彎度也很重要。如左房明顯大則穿刺針應(yīng)較直，針尖轉(zhuǎn)至左后60o～90o。如右房明顯大則穿刺針應(yīng)較彎，針尖轉(zhuǎn)至左后30o～45o。注意事項(xiàng):⑵如遇穿刺針不能在卵圓窩固定無(wú)法穿刺時(shí)，可將針尖露出房鞘管外1～2毫米有利于穿刺。如遇穿刺針已達(dá)左房而推送房鞘管有困難時(shí)，可將針尖轉(zhuǎn)向左后30o，（因左心房在水平面是扁圓形，前后徑小，左右徑大，轉(zhuǎn)向左余地大較安全）。再將鞘管與穿刺針一并送入左房，但要掌握深度，只要鞘管尖越過(guò)房間隔1厘米左右即可，不可太深。⑵如遇穿刺針不能在卵圓窩固定無(wú)法穿刺⑶鞘管抵達(dá)左房后，應(yīng)再冒煙，以確認(rèn)鞘管在左房，心包腔無(wú)造影劑。萬(wàn)一發(fā)生心房穿孔，病人無(wú)心包壓塞癥狀，可嚴(yán)密觀(guān)察。一旦有壓塞癥狀要及時(shí)心包穿刺引流。但如擴(kuò)張管或球囊管引起穿孔，則要一邊引流一邊急送外科手術(shù)。⑶鞘管抵達(dá)左房后，應(yīng)再冒煙，以確認(rèn)鞘管3、球囊通過(guò)二尖瓣口

我們3000多例無(wú)一例不能通過(guò)二尖瓣口，并且大多數(shù)費(fèi)時(shí)很短，僅數(shù)秒至數(shù)分鐘。我們的體會(huì)是在不順利時(shí)要根據(jù)每一具體病人來(lái)調(diào)整二尖瓣鋼絲的彎度，一般只需使球囊指向左，稍向前下即可。當(dāng)球囊前端出現(xiàn)上下擺動(dòng)，即表明已在瓣口，只要在球囊向下擺動(dòng)時(shí)，快速小幅度向前推送即可。術(shù)者要掌握調(diào)整二尖瓣鋼絲的方法，恰當(dāng)?shù)膹澏仁峭ㄟ^(guò)二尖瓣的關(guān)鍵。特殊困難時(shí)可用我們?cè)O(shè)計(jì)的二尖瓣引導(dǎo)鋼絲.3、球囊通過(guò)二尖瓣口經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)現(xiàn)狀及問(wèn)題課件4、如何選擇球囊直徑及恰當(dāng)把握擴(kuò)張終點(diǎn)：

現(xiàn)在大家都傾向于使用逐步擴(kuò)張法，而不用過(guò)去的公式計(jì)算球囊直徑進(jìn)行一步到位的擴(kuò)張方法，因?yàn)槟菢訉耆~撕裂的可能性會(huì)明顯增加，易產(chǎn)生重度MR的嚴(yán)重后果。成人一般先用20-22mm直徑球囊擴(kuò)張，以后視效果逐步增加，每次增加液體0.5-1.0ml。或不加，重復(fù)擴(kuò)。4、如何選擇球囊直徑及恰當(dāng)把握擴(kuò)張終點(diǎn)：擴(kuò)張終點(diǎn)的把握:1、左心房壓力下降至正?；蚪咏＃?8mmHg），或二尖瓣跨瓣壓差明顯下降。2、舒張期雜音消失或明顯減弱，或出現(xiàn)收縮期雜音。3、較大球囊從左室退回左房。

擴(kuò)張終點(diǎn)的把握:

三點(diǎn)綜合考慮，在不發(fā)生MR或MR加重的前提下進(jìn)行擴(kuò)張，千萬(wàn)不要強(qiáng)求完美，否則也將產(chǎn)生嚴(yán)重返流。故一旦左房壓一度下降而在繼續(xù)擴(kuò)張中又復(fù)上升，特別是左房收縮壓（V波）升高時(shí)即應(yīng)終止。如發(fā)生MR，患者無(wú)不適，S1還存在，超聲MR未達(dá)重度，可不必急于外科手術(shù)。如患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降則須盡快外科處理。

三點(diǎn)綜合考慮，在不發(fā)生MR或MR加重的前提下5、超聲引導(dǎo)PBMV

超聲引導(dǎo)PBMV可明顯提高PBMV的安全性，降低風(fēng)險(xiǎn)及操作難度。特別是經(jīng)驗(yàn)不多或遇到困難時(shí)更具有優(yōu)越性。5、超聲引導(dǎo)PBMV超聲引導(dǎo)PBMV可明顯提高PBM5.1超聲引導(dǎo)下穿刺心房間隔可先在X線(xiàn)透視下按前述方法將房鞘管及穿刺針置于右心房擬定穿刺部位，再用超聲四腔切面探查卵圓窩，并在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，既安全又快捷。5.1超聲引導(dǎo)下穿刺心房間隔5.1、超聲引導(dǎo)下穿刺心房間隔5.1、超聲引導(dǎo)下穿刺心房間隔5.2超聲引導(dǎo)下球囊通過(guò)二尖瓣口

遇到困難時(shí)可借助超聲調(diào)整球囊管的方向，使之順利通過(guò)5.3超聲引導(dǎo)指導(dǎo)下對(duì)擴(kuò)張終點(diǎn)的把握

既可觀(guān)察到瓣口是否擴(kuò)開(kāi)，又可監(jiān)測(cè)有無(wú)返流，對(duì)防止重度MR具有無(wú)可取代的作用。5.2超聲引導(dǎo)下球囊通過(guò)二尖瓣口二、PBMV療效觀(guān)察

PBMV操作成功的定義：無(wú)并發(fā)癥,MAV>1.5cm2和左心房壓下降<18mmHg。但一美國(guó)學(xué)者Rediker提出只要MAV比術(shù)前增加25%即為成功，據(jù)我們觀(guān)察部分病例PBMV術(shù)后MVA即使未達(dá)到1.5cm2也可有明顯的臨床及超聲效果。二、PBMV療效觀(guān)察PBMV即刻療效：

大量的研究結(jié)果顯示，PBMV可產(chǎn)生即刻的血流動(dòng)力學(xué)改善，二尖瓣口面積增加，跨瓣壓、左房壓及肺動(dòng)脈壓下降，心輸出量增加，運(yùn)動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高。由于減輕了左房血液淤滯，可降低血栓栓塞的危險(xiǎn)。在評(píng)價(jià)術(shù)后療效時(shí)，運(yùn)動(dòng)耐量也很重要，一般可用登樓來(lái)判斷。PBMV即刻療效：PBMV遠(yuǎn)期療效：

據(jù)大組病例報(bào)道，遠(yuǎn)期生存率80%—90%。廣東省心研所128例15年以上隨訪(fǎng)，總生存率90.68%，再狹窄率5年、10年、15年以上分別為25.78%、32.81%、40.62%但心功能維持在Ⅰ—Ⅱ級(jí)水平分別為81.25%、74.21%、66.41%.與再狹窄率不相符。是否解剖瓣口與功能瓣口有差異。我建議對(duì)此類(lèi)患者負(fù)荷后再測(cè)瓣口或許可得到正確評(píng)價(jià)。江西省人民醫(yī)院報(bào)道38例15-19年隨訪(fǎng)，長(zhǎng)期生存率為97.7%，再狹窄率為31.6%,15年心功能維持Ⅰ—Ⅱ級(jí)水平者占76.3%，結(jié)果相似。PBMV后再狹窄者如心衰癥狀復(fù)發(fā)，或陣發(fā)性房顫發(fā)作頻繁，可考慮再次行PBMV，仍能取得較好的療效。最近我們給一例曾在20年前施行PBMV術(shù)的患者再次行PBMV術(shù),效果良好.PBMV遠(yuǎn)期療效：三、恰當(dāng)掌握適應(yīng)癥1、二尖瓣口面積（MAV）即使>1.5cm2而有癥狀也可以行PBMV。

Inove報(bào)告的病例就有2.0cm2。我們給一些MAV>1.5cm2（最大的有2.3cm2）而有癥狀的患者行PBMV，效果良好。06年美國(guó)指南指出：對(duì)有癥狀，心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí),MAV>1.5cm2，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓>60mmHg，楔壓>25mmHg或平均二尖瓣壓差>15mmHg可行PBMV。三、恰當(dāng)掌握適應(yīng)癥1、二尖瓣口面積（MAV）即使>1.5cm2、MAV較小，例如0.35cm2—0.45cm2有的醫(yī)師擔(dān)心球囊管跨越二尖瓣困難而不敢行PBMV。

我們的病例有相當(dāng)多屬于此類(lèi)，我們有一例超聲下二尖瓣只看見(jiàn)一團(tuán)鈣化光團(tuán)，根本看不見(jiàn)瓣口，行PBMV時(shí)通過(guò)二尖瓣口也無(wú)困難?？赡艹暅y(cè)出的瓣口比實(shí)際要小。2、MAV較小，例如0.35cm2—0.45cm2有的醫(yī)3、二尖瓣狹窄伴二尖瓣中度返流（MR）

中度MR是指MR面積與左房面積之比為20%-40%。據(jù)我們62例MS并中度MR的觀(guān)察（見(jiàn)2004年42期中國(guó)介入心臟病雜志），PBMV術(shù)后不但MS得到緩解（MVA由0.83±0.18cm2增至1.86±0.24cm2），而且95.2%的患者M(jìn)R并未加重，更值得注意的是16例（25.8%）術(shù)后MR反而減輕，心功能提高1.35級(jí)，隨訪(fǎng)18±4月，與術(shù)后無(wú)差別，療效滿(mǎn)意。之后，我們將MS+中度MR列為常規(guī)適應(yīng)癥，共做216例，即刻療效均好，隨訪(fǎng)8年80%療效滿(mǎn)意。3、二尖瓣狹窄伴二尖瓣中度返流（MR）一例重度MS+重度MR+重度TR+心房顫動(dòng)的患者，心功能3-4級(jí),不能平臥。術(shù)前后變化：MVA0.9cm2→1.55cm2，SV27→51，CO2.2→4.2，MR18.8cm2→18.1cm2，LV無(wú)明顯變化，患者一次可登上6樓，療效滿(mǎn)意。由此可見(jiàn)只要嚴(yán)格把握好擴(kuò)張終點(diǎn)，是可以做到既能解除MS，又不使MR增加，使血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。以后又做了4例，均良好，返流多數(shù)減輕。

4.重度二尖瓣狹窄伴重度二尖瓣返流一例重度MS+重度MR+重度TR+心房顫動(dòng)的患者，心功06年美國(guó)指南認(rèn)為中、重度MR屬于相對(duì)禁忌癥，但我們通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，二尖瓣狹窄伴二尖瓣中度返流（MR）可作為PBMV的適應(yīng)癥。而對(duì)MS+重度MR第一心音亢進(jìn)，左室不明顯大者，可慎重考慮。06年美國(guó)指南認(rèn)為中、重度MR屬于相對(duì)禁忌癥，但我們通過(guò)實(shí)踐5、二尖瓣狹窄并中度主動(dòng)脈瓣返流（AR）

對(duì)此類(lèi)病人行PBMV的報(bào)道也不少。只要脈壓差及左室無(wú)明顯增大，即可列為適應(yīng)癥。但術(shù)中同樣必須注意避免引起MR。5、二尖瓣狹窄并中度主動(dòng)脈瓣返流（AR）6、二尖瓣狹窄伴中、重度三尖瓣返流(TR)

據(jù)我院1990—2000年P(guān)BMV中46例中、重度TR患者（返流面積4-10cm2），效果均良好。07年歐洲指南認(rèn)為MS+重度TR是PBMV的適應(yīng)癥。6、二尖瓣狹窄伴中、重度三尖瓣返流(TR)7、二尖瓣狹窄合并重度肺動(dòng)脈高壓（平均壓>50mmHg）

07年歐洲指南認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓是PBMV的適應(yīng)癥，阜外醫(yī)院的研究也證實(shí)此類(lèi)病人，PBMV有滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效。此外，巨大右房（82mm）巨大左房100—130mm小左房（30mm）脊柱側(cè)彎，左肺不張，右股靜脈閉塞，從左側(cè)股靜脈行PBMV，下腔靜脈畸形呈S形彎曲，心臟畸胎瘤外科手術(shù)后，縱隔移位，瓣膜嚴(yán)重鈣化，一側(cè)交連處鈣化、妊娠大咯血等特殊病例均成功施行PBMV，取得較為滿(mǎn)意的效果。7、二尖瓣狹窄合并重度肺動(dòng)脈高壓（平均壓8、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄

我們?cè)o1例二尖瓣狹窄合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄同時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)很順利，效果良好。MAV由術(shù)前的1.0cm2增至1.6cm2，主動(dòng)脈瓣口面積由0.9cm2增至1.2cm2，主動(dòng)脈跨瓣壓差由95mmHg降至38mmHg，射流速度由5.0m/s降至3.9m/s，彩超未見(jiàn)返流，癥狀明顯改善，隨訪(fǎng)半年可以從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。此后我們給4例主動(dòng)脈瓣狹窄行球囊擴(kuò)張，效果均良好。06年美國(guó)指南指出如果主動(dòng)脈瓣狹窄不是老年鈣化引起，球囊擴(kuò)張仍有重要意義，Inove08年認(rèn)為風(fēng)心主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張有良好效果。8、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄四、急性肺水腫的防治

術(shù)中如病者左房平均壓大于25-30mmHg，應(yīng)先用速尿降低后再操作。如病者呼吸困難要端坐時(shí)應(yīng)即靜注速尿、嗎啡及左房抽血200-300ml。我們?cè)鲆?jiàn)1例，正要球囊擴(kuò)張時(shí)病者訴氣逼要坐起，用上述方法處理后，病者迅速平靜，手術(shù)順利完成。

四、急性肺水腫的防治五、PBMV術(shù)前后的藥物治療

我們體會(huì)術(shù)前后的藥物治療至關(guān)重要：1、對(duì)肺淤血嚴(yán)重，不能平臥的患者必須先用利尿劑以防發(fā)生急性肺水腫。2、對(duì)房顫心室率過(guò)快者，要用地高辛及/或β受體阻滯劑控制心室率，否則術(shù)中也可能發(fā)生危險(xiǎn)。3、出院后注意對(duì)房顫者室率的控制,三尖瓣重度返流患者，速尿和螺內(nèi)酯必須長(zhǎng)期維持一定尿量(一般每日需2000-3000ml)，避免體液潴留。必要時(shí)速尿可40mg每日三次。五、PBMV術(shù)前后的藥物治療

我們體會(huì)術(shù)前后的藥物治療至關(guān)六、MS+AF及左房血栓的處理策略1、二尖瓣狹窄竇律者左心房有血栓者少見(jiàn)，但如狹窄嚴(yán)重并有肺動(dòng)脈高壓則仍有可能發(fā)生左房血栓。六、MS+AF及左房血栓的處理策略1、二尖瓣狹窄竇律者左心房六、MS+AF及左房血栓的處理策略2、風(fēng)心二尖瓣狹窄伴有房顫者具有較高的血栓發(fā)生率，我院的做法是如經(jīng)胸超聲（TTE）無(wú)血栓，則常規(guī)在PBMV前用尿激酶20萬(wàn)U靜脈滴注，每天兩次，4-5天，1248例房顫行PBMV無(wú)一例發(fā)生栓塞。發(fā)生栓塞的2例均未用尿激酶。說(shuō)明其有肯定效果。

六、MS+AF及左房血栓的處理策略2、風(fēng)心二尖瓣狹窄伴有房顫六、MS+AF及左房血栓的處理策略3、二尖瓣狹窄伴房顫，TEE發(fā)現(xiàn)