繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理優(yōu)質(zhì)課件

繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理1（優(yōu)選）繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理（優(yōu)選）繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理2繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見3血透患者切記—SHPT危害大隨著病情的進(jìn)展，PTH升高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨痛、骨折、異位鈣化、血管鈣化、身高明顯縮短的退縮人綜合癥、面部畸形的為Sagliker綜合征、皮膚瘙癢等。異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死血透患者切記—SHPT危害大隨著病情的進(jìn)展，PTH升高，嚴(yán)重4FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955n=7,970歐洲血液透析患者21個(gè)月SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):PTH和鈣、磷

與死亡率均相關(guān)鈣PTH磷FloegeJ,etal.SerumNephrol5隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶

U/L11.KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011；2.RegidorDL,etal.JAmSocNephrol.2008Nov;19(11):2193-203.n=1,158

男性

CKD1–5（非透析）單中心隨訪到SHPT

并不是只有一個(gè)指標(biāo):堿性磷酸酶與CKD死亡率相關(guān)Log危險(xiǎn)度95%CI----有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶U/L11.KovesdyC6心血管疾病死亡率全因死亡率對(duì)444例eGFR<60mL/min/1.73m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為

9.4年

25(OH)D<10ng/mL25(OH)D<10ng/mL25(OH)D≥30ng/mL25(OH)D≥30ng/mLPilzS,etal.NephrolDialTransplant2011;26:3603–3609SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):

維生素D水平與死亡率相關(guān)累計(jì)生存率累計(jì)生存率隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）心血管疾病死亡率全因死亡率對(duì)444例eGFR<60mL7為取得最佳效果

需綜合評(píng)估，兼顧治療甲狀旁腺激素磷鈣堿性磷酸酶/骨特異堿性磷酸酶維生素D孤立的單個(gè)指標(biāo)不能反映全部情況為取得最佳效果

需綜合評(píng)估，兼顧治療甲狀旁腺激素孤立的單個(gè)指8繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70p9規(guī)范血透好處多一般建議每周三次，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理是保障臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/周，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40.7％規(guī)范血透好處多一般建議每周三次，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來10透析患者飲食營養(yǎng)治療。避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度磷的種類不同，人體吸收不同帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；一般建議每周三次，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）選擇性VD受體激動(dòng)劑帕立骨化醇控制高血磷限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2007.40mg/kg理想體重；SHPT治療方法內(nèi)科治療控制高血磷限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化活性維生素D3重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺選擇性活性VD受體激動(dòng)劑選擇作用于甲狀旁腺，鈣磷影響更小擬鈣劑輔助治療外科治療甲狀旁腺手術(shù)切除透析患者飲食營養(yǎng)治療。SHPT治療方法內(nèi)科治療非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑H

NF3CCH3●HCl骨化三醇1a,25-二羥維生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2007.Zemplar[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2009.Hectorol[packageinsert].Cambridge,MA:GenzymeCorp.;2008.Sensipar[packageinsert].ThousandOaks,CA:Amgen,Inc.;2010.選擇性VDR激動(dòng)劑擬鈣劑模擬內(nèi)源性VDR激素溉純?(Calcijex,靜脈IV)羅蓋全?

(Rocaltrol,口服Oral)仿制藥(靜脈及口服,IV&Oral)激素原經(jīng)由肝臟催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2對(duì)分子的支鏈進(jìn)行修飾阿法迪三?OneAlpha?Hectorol?帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2對(duì)分子的支鏈和A環(huán)進(jìn)行修飾勝普樂?

(Zemplar)西那卡塞鈣敏感受體激動(dòng)劑Sensipar?Mimpara?勝普樂?（帕立骨化醇注射液）國內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動(dòng)劑*在WHO分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素D3非同類藥物SPTH治療選擇溉純?國內(nèi)唯一的VD針劑非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑H

NF3CCH3●HCl骨化三醇12靜注vs口服的益處獲得更高的藥物峰值濃度避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度避免藥物與小腸上皮細(xì)胞接觸，降低高鈣、高磷血癥發(fā)生率胃腸道反應(yīng)小，減輕服藥痛苦，提高患者的依從性順應(yīng)規(guī)律血透，不會(huì)漏用錯(cuò)用，更適合長期治療（每次血透結(jié)束前給藥）ReichelH,etal.Medicalmanagementofrenalhyperparathyroidism.PulsetreatmentwithvitaminDmetabolitesornot?NephrolDialTransplant.1994;1368-1370.靜脈治療藥物順應(yīng)血透SHPT患者治療靜注vs口服的益處ReichelH,etal.M13透析患者飲食營養(yǎng)治療。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營養(yǎng)治療。獲得更高的藥物峰值濃度維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定如iPTH升高可增加頻率對(duì)444例eGFR<60mL/min/1.孤立的單個(gè)指標(biāo)不能反映全部情況35-70pg/ml根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；選擇性VD受體激動(dòng)劑帕立骨化醇一項(xiàng)國際、多中心研究顯示應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療iPTH達(dá)標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，iPTH即達(dá)標(biāo)，骨化三醇未達(dá)標(biāo)美國一項(xiàng)為期36個(gè)月的、針對(duì)血透患者的研究，臨床研究顯示對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療長期血透患者的生存優(yōu)勢(shì)比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險(xiǎn)更小維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展透析患者飲食營養(yǎng)治療。選擇性VD受體激動(dòng)劑帕立骨化醇一項(xiàng)國際14用藥原則尿毒癥患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球?yàn)V過率水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測(cè)藥物濃度，必要時(shí)減量或延長給藥時(shí)間；透析患者根據(jù)血透或腹透時(shí)對(duì)血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測(cè)下使用。丁小強(qiáng)，鄒建洲。<尿毒癥>中國醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15用藥原則尿毒癥患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；丁小強(qiáng)，鄒建洲。<尿15用藥注意事項(xiàng)一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。應(yīng)用維生素D（如骨化三醇注射液）、選擇性VD受體激動(dòng)劑（如帕立骨化醇）抑制PTH升高時(shí)忌隨意停藥應(yīng)用鈣劑磷結(jié)合劑時(shí)注意鈣片咀嚼，磷結(jié)合劑研碎后進(jìn)餐時(shí)與食物同服，才會(huì)有效果。降壓藥要按時(shí)吃，定時(shí)測(cè)量、記錄血壓。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141用藥注意事項(xiàng)一定要遵醫(yī)囑用藥，勿自行增減用量。劉法芹，李述真16定期監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)并記錄CKD分期血鈣血磷ALP(堿性磷酸酶)iPTH(全段甲狀旁腺激素)CKD1-2期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定CKD3期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月-17-2013CSNCKD-MBD診治指導(dǎo)定期監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)并記錄CKD分期血鈣血磷ALPiPTHC加強(qiáng)患者自我監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)H每次透析前定時(shí)、定秤；

1?2次/天

≤原體重的5%尿量監(jiān)測(cè)

7點(diǎn)至次日早7點(diǎn)用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)24小時(shí)尿量加強(qiáng)患者自我監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)

18血管通路管理內(nèi)瘺的日常護(hù)理保持瘺側(cè)肢體的清潔，預(yù)防感染。避免受壓，勿提重物，勿將手枕于頭下，瘺側(cè)肢體衣袖要寬松，禁止在瘺測(cè)血壓、采血、輸液、戴手表等。適當(dāng)活動(dòng)瘺側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，每日進(jìn)行握捏皮球3~4次，10min/次。透析結(jié)束后，穿刺點(diǎn)壓迫15~20min，彈力繃帶包扎1h，24h后上熱敷，2次/d，15~20min/次。囑患者每日至少2次檢查瘺管通常情況，用手摸或者聽診器檢查是否有波動(dòng)、震顫、血管雜音。有異常立即就診。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141血管通路管理內(nèi)瘺的日常護(hù)理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期19緊急問題處理心力衰竭原因多數(shù)患者因體液過剩所致；透析間期飲食無節(jié)制、勞累、情緒激動(dòng)也易誘發(fā)。預(yù)防嚴(yán)格控制入量、調(diào)整飲食、充足睡眠、節(jié)制煙酒、勞逸結(jié)合、免情緒激動(dòng)。處置立即行端坐位，雙下肢下垂，有條件者給予氧氣吸入，立即就診。出血、血腫原因穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間短或偏移，凝血機(jī)制異常，置管處導(dǎo)管松動(dòng)、脫出。預(yù)防處置穿刺點(diǎn)壓迫松緊適宜、位置得當(dāng)，壓迫時(shí)間應(yīng)當(dāng)在15~20min，凝血功能障礙者可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間，置管者注意保劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141緊急問題處理心力衰竭劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康20高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無力，腹痛腹瀉，知覺遲鈍麻木，意識(shí)障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防嚴(yán)格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)就診。瘺的消失原因使用保護(hù)不當(dāng)，低血壓、動(dòng)脈硬化等。預(yù)防注意保護(hù)，每天按時(shí)熱敷，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意隨時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立即就診。緊急問題處理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141高鉀血癥緊急問題處理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康21目錄日常治療護(hù)理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)目錄日常治療護(hù)理22低蛋白血癥體重迅速減輕食欲差營養(yǎng)不良……能量營養(yǎng)不良是與透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一透析患者面臨的營養(yǎng)問題據(jù)估計(jì)：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1低蛋白血癥體重迅速減輕食欲差營養(yǎng)不良……能量營養(yǎng)不良是與透析23美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)腎病專業(yè)組提出的最新指南認(rèn)為，飲食營養(yǎng)治療目的是維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防營養(yǎng)缺乏；減少鉀、鈉、液體、磷和尿素在血液中的堆積。應(yīng)該圍繞此目的嚴(yán)格制定符合病情的飲食營養(yǎng)治療計(jì)劃原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時(shí)注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的維生素、微量元素。指導(dǎo)患者管理每天需要重要的營養(yǎng)素的量，即通過每日的飲食應(yīng)該要達(dá)到的營養(yǎng)目標(biāo)是什么？謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)腎病專業(yè)組提出的最新指南認(rèn)為，飲食營養(yǎng)治療目的24營養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.1~1.4g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%1.2~1.5g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%能量30-35kcal/kg理想體重30~35kcal/kg理想體重（包括透析液中的能量）液體尿排出量+（500~700ml）；或兩次透析間期體重增加<5%每天至少2000ml+尿排出量鈉2~3g2~4g鉀40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定磷≤17mg/kg理想體重≤17mg/kg理想體重鈣根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000mg根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000mg成年透析患者每日營養(yǎng)需要量透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因?yàn)閿z入太多的蛋白質(zhì)會(huì)使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良或貧血謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12營養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.1~1.4g/kg理想體重；1.2~25低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日飲食磷攝入：800～1000

毫克低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋26磷的種類不同，人體吸收不同在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏校椎姆N類分兩大類有機(jī)磷：動(dòng)物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）無機(jī)磷：食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收磷的種類不同，人體吸收不同在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏校椎姆N類分272023/8/7每日牛奶和奶制品攝入量不要超過2份；在無需限制鉀攝入量的情況下，每天高鉀

蔬菜和水果均不宜超過1份；不宜使用代用鹽；如果需要限磷，應(yīng)限制

麥麩谷物、全麥面包、堅(jiān)果等食物；每隔一天早餐食用1只雞蛋。制定血透SHPT病患食譜早餐牛奶1份，120ml晚餐米飯240g雞蛋1個(gè)草頭25g小餐包120g芹菜肉絲肉85g；芹菜100g蘋果110g烹食用油15g午餐米飯240g點(diǎn)心