大面積燒傷的急救課件

大面積燒傷的急救護理曾勃娥大面積燒傷的急救護理曾勃娥1概念大面積燒傷指的是燒傷總面積在30％以上，或三度在10％～20％或總面積不到30％但有以下情況者：①全身一般情況差或已有休克；②合并嚴重創(chuàng)傷或化學中毒；③重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉頭以下者）；④小兒燒傷面積達10％～15％。概念大面積燒傷指的是燒傷總面積在30％以上，或三度在10％～2病因1.熱灼傷因熱水或熱蒸氣所致，脫離熱源后熱力作用消失快，燒傷深度即停止。粘稠的熱液類，因其附著使熱力滲透，燒傷程度繼續(xù)加深。此類燒傷包括火焰、熾熱金屬造成的燒傷,也包括各種熱液、蒸氣所造成的燙傷。病因1.熱灼傷因熱水或熱蒸氣所致，脫離熱源后熱力作用消失快3病因2.化學傷強堿類因其氧化和滲透性，使皮膚蛋白溶解，皮下脂肪發(fā)生皂化反應，燒傷逐漸加深；而強酸類因其強還原作用，引起皮膚蛋白凝固，不出現(xiàn)水泡而形成焦痂。常見的如硫酸、鹽酸、生石灰等造成的燒傷。病因2.化學傷強堿類因其氧化和滲透性，使皮膚蛋白溶解，皮下4病因3.電燒傷常因電流、高壓電擊、雷電擊傷所致，皮膚上多見有兩處電擊傷口，即入口、出口。這類外觀上的輕傷往往掩蓋了嚴重的深部組織穿透性損害，日后多需行大塊壞死組織切除術(shù)，甚至截肢。病因3.電燒傷常因電流、高壓電擊、雷電擊傷所致，皮膚上多見5病理（一）體液滲出期由于燒傷部位及其周圍組織受熱力影響，血管擴張顯著；同時，局部組織中遞質(zhì)釋放增多，血管通透性增高，導致液體大量滲出。體液滲出量與燒傷面積成正比。滲出速度在傷后6～8h最快，48h達高峰，之后滲出速度減慢。所以，傷后48h內(nèi)最易導致低血容量性休克。燒傷48h以后，創(chuàng)面滲液開始回吸收。病理（一）體液滲出期由于燒傷部位及其周圍組織受熱力影響，血6病理（二）急性感染期急性感染是對重度燒傷病人的嚴重威脅。常見于燒傷后的2～10d和2～3周后。燒傷后2～10d，正值滲液回收期，病人在經(jīng)歷休克期后，機體各器官功能尚未及調(diào)整，而局部肉芽屏障也未及形成，回吸收中極易將細菌或其他毒素帶入血液。2～3周后隨著進入溶痂期的“自溶脫痂”，富于蛋白質(zhì)的溶解組織又是細菌生長的良好條件，故感染將一直延續(xù)至傷后3～4周，待健康肉芽屏障形成后，感染機會才逐漸減少。病理（二）急性感染期急性感染是對重度燒傷病人的嚴重威脅。常7病理（三）修復期自傷后的5~8天至創(chuàng)面完全愈合。重度燒傷由于皮膚附件毀損嚴重，創(chuàng)面只能由創(chuàng)緣的上皮向內(nèi)生長覆蓋，因此，不經(jīng)植皮，創(chuàng)面多難自愈。創(chuàng)面愈合后產(chǎn)生的瘢痕也需要相當長時間的功能鍛煉和整形矯正的過程。此外，重度燒傷由于大部分汗腺被毀，人體散熱、調(diào)節(jié)體溫能力變差，更需要一個調(diào)整適應過程。病理（三）修復期自傷后的5~8天至創(chuàng)面完全愈合。重度燒傷8傷情判斷估計燒傷嚴重程度是判斷傷情及進行治療的重要依據(jù)。目前對燒傷嚴重程度估計的重要依據(jù)是燒傷面積、深度及并發(fā)癥。傷情判斷估計燒傷嚴重程度是判斷傷情及進行治療的重要依據(jù)。目前9傷情判斷（一）有無吸入性損傷吸入性損傷屬于內(nèi)臟損傷，大大加重了傷情的嚴重性，尤其是重度吸入性損傷，即使燒傷面積不大，亦應視為嚴重燒傷。傷情判斷（一）有無吸入性損傷10傷情判斷（二）燒傷面積的估計1、中國新九分法是將全身體表面積劃分為11個9%的等分，以損傷部位占人體總面積的百分比進行燒傷面積估計。傷情判斷（二）燒傷面積的估計11中國新九分法部位成人面積（%）小兒面積（%）頭頸部發(fā)部面部頸部

333

1×9=9

9+（12-年齡）雙上肢雙手雙前臂雙上臂

567

2×9=18

18軀干前部后部外陰

13131

3×9=27

27雙下肢雙臀雙大腿雙小腿雙足

521137

5×9+1=46

46-（12-年齡）中國新九分法部位成人面積（%）小兒面積（%12中國新九分法圖中國新九分法圖13手掌法將病人五指并攏，一手掌面積等于體表面積的1%。手掌法將病人五指并攏，一手掌面積等于體表面積的1%。14傷情判斷實際計算燒傷面積時，宜先將大片燒傷區(qū)以新九分法計算，零星燒傷處以手掌法計算，兩者合計即為燒傷總面積。傷情判斷實際計算燒傷面積時，宜先將大片燒傷區(qū)以新九分法計算，15傷情判斷（三）燒傷深度估計臨床常用三度四分法，即一度燒傷、淺二度燒傷、深二度燒傷及三度燒傷。傷情判斷（三）燒傷深度估計16燒傷深度估計分度深度臨床特點愈合過程一度表皮層紅、腫、熱、痛，感覺過敏，無水泡，表面干燥2~3天癥狀消退，以后脫屑，痊愈無瘢痕淺二度真皮淺層劇痛，感覺過敏；水泡較飽滿，基底潮紅，明顯水腫2周左右愈合，不留瘢痕，有色素沉著深二度真皮深層水泡扁小，較厚，基底蒼白，有小紅斑點，水腫明顯，痛覺遲鈍，可見網(wǎng)狀栓塞血管3~4周后愈合，多留輕度瘢痕，有色素沉著三度皮膚全層，甚至達皮下、肌肉、骨骼痛覺喪失，創(chuàng)面蒼白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之似皮革，甚至已碳化3~4周焦痂自然分離，出現(xiàn)肉芽組織，范圍小者可瘢痕愈合，創(chuàng)面大需植皮燒傷深度估計分度深度臨床特點愈合過程一度表皮層紅、腫、熱、痛17常見并發(fā)癥1、肺部并發(fā)癥大多數(shù)為肺部感染，其次為肺水腫、肺不張。2、腎功能不全重度燒傷可引起腎實質(zhì)損害而發(fā)生急性腎功能衰竭。3、應激性潰瘍見于有嚴重休克和敗血癥病人。出血和穿孔時間多發(fā)生在燒傷后1~3周。4、腦水腫重度燒傷時由多重因素導致腦水腫。除全身廣泛充血水腫外，還可因缺氧、酸中毒、補液過多、代謝紊亂、嚴重感染、腎功能障礙、合并腦外傷等引起。常見并發(fā)癥1、肺部并發(fā)癥大多數(shù)為肺部感染，其次為肺水腫、18常見并發(fā)癥5、化膿性靜脈炎重度燒傷多需長時間靜脈輸血、輸液及注射藥物等，因此靜脈血栓形成和靜脈炎極為常見。6、心律不齊重度燒傷后心律不齊亦較多見，幾乎包括所有心律不齊的類型。常見原因為休克、感染、電解質(zhì)紊亂等。常見并發(fā)癥5、化膿性靜脈炎重度燒傷多需長時間靜脈輸血、輸19現(xiàn)場急救1、保護受傷部位①迅速脫離熱源；如以冷水沖淋或浸浴降低局部溫度。②避免局部再損傷：傷處的衣褲襪應剪開取下，不可剝脫。③減少沾染，用清潔的被單、衣褲等覆蓋創(chuàng)面或簡單包扎。2、鎮(zhèn)靜止痛安慰受傷者，使其情緒穩(wěn)定。酌情使用安定、哌替啶、因重度燒傷多伴有休克，應經(jīng)靜脈途徑給藥?，F(xiàn)場急救1、保護受傷部位①迅速脫離熱源；如以冷水沖淋或浸浴20現(xiàn)場急救3、呼吸道護理對有上呼吸道可能發(fā)生阻塞者應行預防性氣管切開，而對已窒息者應緊急施行氣管切開。4、處理復合傷對大出血、開放性氣胸、骨折等應先施行相應處理。5、盡快轉(zhuǎn)運?，F(xiàn)場急救3、呼吸道護理對有上呼吸道可能發(fā)生阻塞者應行預防性21急診處理1、保持呼吸道通暢給予氧氣吸入。必要時行緊急氣管插管或氣管切開術(shù)。2、生命體征監(jiān)測3、創(chuàng)面評估估計面積及深度，可同時進行創(chuàng)面處理。4、預防低血容量休克開放兩條靜脈通路（留置針），補液量計算之前先緊急輸入平衡液（生理鹽水、林格氏液等）。急診處理1、保持呼吸道通暢給予氧氣吸入。必要時行緊急氣管22急診處理5、創(chuàng)面處理用鹽水濕敷創(chuàng)面0.5～1h，直到冷療停止后不再有劇痛為止。將異物及壞死組織清除，創(chuàng)面涂以燒傷軟膏或1％磺胺嘧啶銀，并采取暴露療法。如需住院創(chuàng)面暫不涂藥，以便住院處理。6、預防感染及時注射破傷風抗毒素（TAT)和預防性應用抗生素。急診處理5、創(chuàng)面處理用鹽水濕敷創(chuàng)面0.5～1h，直到冷療停23搶救程序●迅速脫離現(xiàn)場●搶救生命●穩(wěn)定情緒●鎮(zhèn)靜、止痛●保護創(chuàng)面●簡單處理嚴重復合傷120迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診室評估●呼吸道是否通暢●生命體征監(jiān)測●創(chuàng)面、面積及深度評估●開放靜脈通道●簡單采集病史●創(chuàng)面處理處理●吸氧，保持呼吸道通暢●開放靜脈通路（兩條以上）●制定合理補液計劃●留置導尿，記錄尿量及顏色●皮試、配血及血漿●剔除毛發(fā)，清潔全身健康皮膚●備齊搶救藥品及物品●嚴密觀察病情并記錄●清理費用，辦理住院手續(xù)住院搶救程序●迅速脫離現(xiàn)場120迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診室評估●呼吸24住院治療1、補充血容量傷后第一個24h補液量按病人（成人）每千克體重每1%燒傷面積（二度和三度）補液1.5ml計算，即第一個24h補液量=體重（kg）×燒傷面積（1%）×1.5ml，另加每日生理需要量2000ml。其中膠體與晶體液量之比為2﹕1~1:1。第二個24h補液量，膠體與晶體均為第一個24h的一半量，而每日生理需要量不變。首選的晶體溶液是平衡液，膠體溶液是血漿。住院治療1、補充血容量傷后第一個24h補液量按病人（成人25住院治療2、創(chuàng)面處理使用翻身床將創(chuàng)面直接暴露在溫暖而干燥的環(huán)境中。三度燒傷在休克期后3~5d，如病情穩(wěn)定應進行切痂，然后植皮。對已發(fā)生感染的創(chuàng)面應及時清除膿液及壞死組織，按時換藥。3、防治全身感染早期正確處理創(chuàng)面，及早、足量使用抗生素。4、預防和治療并發(fā)癥及時糾正低血容量，迅速逆轉(zhuǎn)休克以及預防和控制感染。住院治療2、創(chuàng)面處理使用翻身床將創(chuàng)面直接暴露在溫暖而干燥26護理措施1、建立通暢的輸液途徑，制定正確的輸液計劃第一個24h喪失體液量的1/2應在前8h內(nèi)輸入體內(nèi)，其余液量在第二、第三個8h內(nèi)均勻輸入，每日生理需要量則按1/3等分輸入。具體安排時還應注意晶體液與膠體液的交替輸入，以保證體液的平衡。輸液過程中嚴密觀察①尿量：每小時量維持在30~50ml（兒童20ml，嬰兒10ml）②神志：煩躁、淡漠等意識障礙，常表示血容護理措施1、建立通暢的輸液途徑，制定正確的輸液計劃第一個27護理措施量不足。③脈搏血壓：成人脈搏應保持﹤120次／分，兒童﹤140次／分；收縮壓﹥12.0kpa(90mmHg）。④周圍血液循環(huán)狀況：觀察肢端溫度、皮膚顏色，毛細血管充盈時間及足背動脈搏動等。⑤中心靜脈壓：應維持在0.59~1.18kpa(6~12cmH2o)的正常水平。防止因快速輸液引起心衰或肺水腫等。護理措施量不足。③脈搏血壓：成人脈搏應保持﹤120次／分，28護理措施2、暴露療法護理基本要求是保持創(chuàng)面干燥，促使創(chuàng)面結(jié)痂并保持痂皮或焦痂的完整。使用MEBO，涂藥厚度以1mm為宜；每間隔4~6h更換一次。每次涂藥前需將創(chuàng)面混合物徹底清除，但以病人無痛為原則。3、減輕痛覺盡可能采取非藥物性護理，如伴有劇烈疼痛遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥。嗎啡類藥物有較強的止痛效果，但有抑制呼吸的作用，對吸入性燒傷和老年病人應慎用。護理措施2、暴露療法護理基本要求是保持創(chuàng)面干燥，促使創(chuàng)面29護理措施4、密切監(jiān)測感染征象局部應注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液、腫脹、氣味及痂下積膿等情況。全身感染征象包括持續(xù)高熱、低溫、體溫驟升驟降伴有寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)過高或過低，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫及休克等表現(xiàn)。5、營養(yǎng)支持燒傷病人代謝率為正常人的2倍，營養(yǎng)支持尤為重要。應補充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等。護理措施4、密切監(jiān)測感染征象局部應注意觀察創(chuàng)面色澤、滲液30護理措施6、并發(fā)癥的預防和護理保持呼吸道通暢，及時排出分泌物，以防呼吸道感染；按時檢測尿液，注意觀察尿液色、質(zhì)、量的變化，可以指導補液和了解腎功能，防止腎功能衰竭；早期安置胃腸減壓，密切觀察有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹膜炎等胃腸道并發(fā)癥征象。并發(fā)應激性潰瘍出現(xiàn)胃出血者，予以冰鹽水洗胃、經(jīng)胃管灌注止血劑等措施。護理措施6、并發(fā)癥的預防和護理保持呼吸道通暢，及時排出分泌31護理措施7、心理護理嚴重燒傷對病人和家屬在心理上都是重大考驗，需要較長時間的認知和適應階段。應正確掌握嚴重燒傷病人不同時期的心理特點，以真情和同情的態(tài)度與病人和家屬溝通，建立良好的護患關(guān)系，使其有信任感，積極配合醫(yī)療救治。8、運動康復護理首先應告訴病人有關(guān)活動的重要性，指導病人正確的活動方法和姿勢，與病人和家屬共同制定康復計劃。護理措施7、心理護理嚴重燒傷對病人和家屬在心理上都是重大32特殊原因燒傷處理（一）電燒傷電燒傷的急救關(guān)鍵是切斷電源。嚴重程度取決于電流的強度和性質(zhì)、電壓、接觸時間的長短和電流在體內(nèi)的經(jīng)路等因素。電燒傷有“入口”與“出口”,通常入口的損傷較出口嚴