腦挫裂傷課件

腦挫裂傷的觀察與護(hù)理1腦挫裂傷的觀察與護(hù)理1概述

腦挫裂傷是指頭部因外傷所至的腦實(shí)質(zhì)性傷,為腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱。2概述腦挫裂傷是指頭部因外傷所至的腦實(shí)質(zhì)性傷,為腦挫傷病因腦挫裂傷病因是多發(fā)生在暴力直接作用部位和對沖部位，以前顱窩底眶頂和顳葉前端多見,如墜落、撞擊、打擊等。3病因腦挫裂傷病因是多發(fā)生在暴力直接作用部位和對沖部位，以前顱腦挫裂傷的機(jī)理

顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變。損傷類型則取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞死亡。4腦挫裂傷的機(jī)理4腦挫裂傷的診斷意識障礙

是傷后最為常見的癥狀，時間可由30分鐘至數(shù)日乃至數(shù)月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生存，嚴(yán)重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識障礙通常稱為原發(fā)性意識障礙，通常由原發(fā)性腦損傷引起，其病理生理機(jī)制為廣泛性皮質(zhì)損傷、彌漫性軸索損傷。繼發(fā)性意識障礙的出現(xiàn)往往提示顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內(nèi)血腫卻是繼發(fā)性意識障礙的最常見原因。5腦挫裂傷的診斷意識障礙5

不同程度的意識障礙往往預(yù)示腦挫裂傷傷情的輕重程度，而意識障礙程度的變化又提示病情的好轉(zhuǎn)或惡化。清醒后頭痛、頭昏、惡心嘔吐、躁動不安等癥狀越重，持續(xù)及恢復(fù)的時間越長。66局灶性體征因腦挫裂傷的范圍和部位不同，患者在傷后可立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語、視野缺損、感覺障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等區(qū)域時，也可以無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。如在觀察的過程中出現(xiàn)新的體征，則應(yīng)警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的可能。7局灶性體征7顱內(nèi)壓增高癥狀

由于腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)壓增高，病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后2～4天，7天左右逐漸消退，14天左右完全消失。腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴(yán)重的病理生理過程，可波及損傷周圍腦葉，甚至全腦。脫水治療對傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應(yīng)良好，而對顱內(nèi)血腫效果不明顯。8顱內(nèi)壓增高癥狀8腦挫裂傷的影像學(xué)特點(diǎn)

CT掃描是首選的檢查手段。表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點(diǎn)片狀高密度的出血灶，局部腦溝回結(jié)構(gòu)消失，病側(cè)腦室受壓變小，嚴(yán)重時可有中線移位，易合并腦內(nèi)、外血腫。腦挫裂傷轉(zhuǎn)歸是受傷局部的腦軟化或腦萎縮，CT上常顯示為低密度。9腦挫裂傷的影像學(xué)特點(diǎn)9診斷的確定根據(jù)頭部外傷、伴有傷后昏迷時間較長病史及輔助檢查即可做出診斷。根據(jù)臨床體征的變化，判斷腦損傷的程度。輕者多無體征，中、重型者常在傷后早期即可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)體征，并常常伴有生命體征的改變。10診斷的確定10

原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損害引起顱內(nèi)高壓甚至腦疝形成時，對伴有顱內(nèi)血腫30ml以上、CT示有占位效應(yīng)、非手術(shù)治療效果欠佳時或顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力超過4.0kPa（30mmHg）或順應(yīng)性較差時，應(yīng)及時施行開顱手術(shù)清除血腫。對腦挫裂傷嚴(yán)重，因挫碎組織及腦水腫而致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，降低顱壓處理無效，顱內(nèi)壓達(dá)到5.33kPa（40mmHg）時，應(yīng)開顱清除糜爛組織，行內(nèi)、外減壓術(shù)，放置腦基底池或腦室引流；腦挫裂傷后期并發(fā)腦積水時，應(yīng)先行腦室引流待查明水原因后再給予相應(yīng)處理。治療11原發(fā)性腦挫裂傷一般不需要手術(shù)治療，但當(dāng)有繼發(fā)性損觀察意識障礙

是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘至數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷不等。長期昏迷者多有廣泛腦皮質(zhì)損害或腦干損傷存在。一般常以傷后昏迷時間超過30分鐘為判定腦挫裂傷的參考時限。12觀察意識障礙12頭痛、嘔吐

頭痛癥狀只有在病人清醒之后才能陳述；如果傷后持續(xù)劇烈頭痛、頻繁嘔吐；或一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重，應(yīng)究其原因，必要時可行輔助檢查，以明確顱內(nèi)有無血腫。對昏迷的病人，應(yīng)注意嘔吐時可能吸入引起窒息的危險(xiǎn)。13頭痛、嘔吐13瞳孔變化

如瞳孔對稱性縮小，常為腦挫裂傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動眼神經(jīng)所致；

如瞳孔極度縮小，則可能合并有腦干損傷。

如一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反應(yīng)逐漸消失，則瞳孔擴(kuò)大側(cè)可能發(fā)生顱內(nèi)血腫，應(yīng)急行CT掃描以證實(shí)。

如瞳孔對稱擴(kuò)大，對光反射消失，一般為腦疝前兆，則傷員已瀕于危急狀況。14瞳孔變化如瞳孔對稱性縮小，常為腦挫裂傷引起的蛛網(wǎng)生命體征

多有明顯改變，一般早期都有血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快，這是因?yàn)轭^傷后腦機(jī)能抑制所致，常于傷后不久逐漸恢復(fù)，如果持續(xù)低血壓，應(yīng)注意有無復(fù)合合損傷。反之，若生命征短期內(nèi)迅即自行恢復(fù)且血壓繼續(xù)升高，脈壓差加大、脈搏洪大有力、脈率變緩、呼吸亦加深變慢，則應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫及/或腦水腫、腫脹。腦挫裂傷病人體溫，亦可輕度升高，一般約38℃，若持續(xù)高熱則多伴有丘腦下部損傷。15生命體征15

傷灶癥狀

依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語、視野缺損、感覺障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，若在觀察過程中出現(xiàn)新的定位征時，即應(yīng)考慮到顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害的可能，及時進(jìn)行檢查。1616腦膜激惹

腦挫裂傷后由于蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人常有腦膜激惹征象，表現(xiàn)為閉目畏光，卷屈而臥，早期的低燒和惡心嘔吐亦與此有關(guān)。頸項(xiàng)抗力約于1周左右逐漸消失，如果持久不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意有無顱頸交界處損傷或顱內(nèi)繼發(fā)感染。17腦膜激惹17腦挫裂傷的病情變化腦挫裂傷嚴(yán)重的癥狀常掩蓋顱內(nèi)血腫出現(xiàn)的癥狀。腦水腫所致的顱內(nèi)壓就可相當(dāng)高，血壓也處于高水平，脈搏比較緩慢；如再出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，對血壓與脈搏就更加難以控制。因此，為了排除并發(fā)顱內(nèi)血腫，必須密切觀察意識、瞳孔、肢體活動、血壓、脈搏、呼吸、體溫，每半小時一次，前后對比，必要時及時復(fù)查CT。18腦挫裂傷的病情變化腦挫裂傷嚴(yán)重的癥狀常掩蓋顱內(nèi)血腫出現(xiàn)的癥狀腦挫裂傷的治療對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患者，給予與腦震蕩類似的治療即可。在入院后24小時內(nèi)，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時定時復(fù)查CT，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生?；杳圆∪说捏w位多采用側(cè)臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定時檢查血?dú)狻?9腦挫裂傷的治療對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患脫水治療控制腦水腫是治療腦挫裂傷的重要環(huán)節(jié)，脫水治療又是其中的主要措施之一。

甘露醇：對顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、腦血流量（CBF）和其對神經(jīng)功能預(yù)后的作用，在人和動物的許多機(jī)制性研究中得到證實(shí)，并已被廣泛接受。20脫水治療20速尿：20～40mg/次，與甘露醇間隔使用。2121亞低溫療法低溫可以降低基礎(chǔ)代謝及腦耗氧率，提高神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性，減少機(jī)體對刺激的反應(yīng)，有降低腦水腫的作用。適應(yīng)證：①重型（GCS6～8分）和特重型顱腦創(chuàng)傷患者、廣泛性腦挫裂傷腦水腫導(dǎo)致難以控制的顱內(nèi)高壓；②原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；③重型和特重型顱腦創(chuàng)傷患者出現(xiàn)常規(guī)處理無效的中樞性高熱。治療時間窗：越早越好，通常認(rèn)為應(yīng)在傷后24小時內(nèi)實(shí)施。22亞低溫療法22改善腦細(xì)胞代謝的藥物嚴(yán)重腦挫裂傷患者，由于腦氧耗量增加，可導(dǎo)致腦的能量代謝發(fā)生嚴(yán)重失調(diào)，必須強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防性治療的必要性，盡早使用神經(jīng)代謝和促醒藥物，對改善神經(jīng)細(xì)胞代謝和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)可能有一定的幫助。如ATP、CoA、醒腦靜、神經(jīng)節(jié)苷脂等。23改善腦細(xì)胞代謝的藥物23止血劑對防止或減少顱內(nèi)出血的發(fā)生有一定的幫助?？股赜嗅槍π缘貞?yīng)用抗生素，可預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染等。24止血劑24對傷后腦膜刺激癥狀明顯者，反復(fù)腰穿放出血性腦脊液以減輕頭痛、改善腦脊液循環(huán)和促進(jìn)腦脊液吸收，同時對減少外傷后腦積水的形成亦有幫助。25對傷后腦膜刺激癥狀明顯者，反復(fù)腰穿放出血性腦脊液以減輕頭痛、手術(shù)治療對于腦挫裂傷嚴(yán)重，局部腦組織壞死并伴有腦水腫和顱內(nèi)壓增高的病人，經(jīng)各種藥物治療無效，癥狀進(jìn)行性加重者，還應(yīng)考慮行手術(shù)治療，清除挫碎壞死的腦組織及小的出血灶，再根據(jù)腦水腫、腦腫脹的情況進(jìn)行顳肌下或去骨瓣減壓。26手術(shù)治療26（一）保持呼吸道通暢1、體位意識清醒者取斜坡臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。2、及時清除呼吸道分泌物顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物、血液、腦脊液及嘔吐物。因此，應(yīng)及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時吸痰。嘔吐物將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。3、開放氣道深昏迷者，抬起下頜或防置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者，及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。27（一）保持呼吸道通暢274、加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。5、預(yù)防感染使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加強(qiáng)營養(yǎng)

及時、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，無消化道出血者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以利于胃腸功能恢復(fù)和營養(yǎng)吸收，昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)。（三）病情觀察

1、意識意識障礙是腦損傷病人的最常見的變化之一。觀察病人的意識狀態(tài)，不僅應(yīng)了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙程度及變化。意識障礙的程度可辨別284、加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理保持室內(nèi)適宜的溫腦損傷的輕重。意識障礙出現(xiàn)遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。2、生命體征

為避免病人躁動影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。①體溫：傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。②脈搏、呼吸、血壓：若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起。觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂，注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。有無間接對光反應(yīng)可以鑒定視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷。29腦損傷的輕重。意識障礙出現(xiàn)遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)4、神經(jīng)系統(tǒng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當(dāng)時已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動障礙且進(jìn)行性加重，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，多為小腦幕切跡壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。5、其他觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。（四）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1、昏迷病人易發(fā)生的并發(fā)癥昏迷病人生理反應(yīng)減弱或消失，全身抵抗力下降，已發(fā)生多種并發(fā)癥。304、神經(jīng)系統(tǒng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局⑴壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身1次，長期昏迷、一般情況較好者可每3~4小時翻身1次。⑵呼吸道感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。⑶失用綜合征：腦損傷病人因意識或肢體功能障礙，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮。保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2~3次，防止肢體攣縮和畸形。⑷泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，短暫尿潴留后繼以尿失禁。長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導(dǎo)尿時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；留置尿31⑴壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳管過程中，加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱貯尿功能，尿管留置時間不宜超過3~5日；需長期導(dǎo)尿者，宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系感染⑸暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，角膜涂眼藥膏保護(hù)；無需隨時觀察瞳孔時，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù)。

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血可遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。病情穩(wěn)定，排除顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓增高、腦疝后，為解除頭痛可以協(xié)助醫(yī)師行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。3、消化道出血遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、停用激素外，還應(yīng)使用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑、雷尼替丁等。及時清理嘔吐物，避免消化道出血發(fā)生誤吸。32管過程中，加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱貯

4、外傷性癲癇可采用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作。癲癇發(fā)作時使用地西泮10~30mg靜脈緩慢注射，直至控制抽搐。

5、顱內(nèi)壓增高和腦疝高滲性脫水劑是20％甘露醇，成人每次250ml，15~30分鐘內(nèi)滴完，地塞米松5~10mg靜脈或肌內(nèi)注射。如發(fā)生腦疝，確診后應(yīng)立即采取緊急降低顱壓的措施，為手術(shù)爭取時334、外傷性癲癇可采用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作。癲癇發(fā)作時使用健康教育1、心理指導(dǎo)對恢復(fù)過程中出現(xiàn)頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當(dāng)解釋和寬慰，是其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。2、控制外傷性癲癇堅(jiān)持服用抗癲癇藥物至癥狀完全控制后1~2年，逐步減量后才能停藥，不可突然中斷服藥。癲癇病人不能單獨(dú)外出、登高、游泳等，以防意外。3、康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后遺留語言、運(yùn)動或智力障礙，在傷后1~2年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能。提高病人自信心，協(xié)助病人康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行語言、運(yùn)動、記憶力等方面訓(xùn)練，以提高生活自理能力及社會適應(yīng)能34健康教育1、心理指導(dǎo)對恢復(fù)過程中出現(xiàn)頭痛、耳鳴、3535護(hù)理1).傷后密切觀察意識,瞳孔,肢體活動情況,及生命體征變化,注意有無并發(fā)顱內(nèi)血腫.(2).躁動不安者,須加床欄,必要時用保護(hù)具以防墜床,并按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑.(3).有腦干損傷出現(xiàn)中樞性高熱者,宜早期采用人工冬眠