院內(nèi)血糖管理課件

院內(nèi)血糖管理院內(nèi)血糖管理1院內(nèi)血糖管理糖尿病的流行病學(xué)介紹院內(nèi)血糖管理：為什么要進(jìn)行院內(nèi)血糖管理糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)血糖管理的注意事項(xiàng)院內(nèi)血糖控制目標(biāo)—分科室院內(nèi)糖尿病的治療簡(jiǎn)述院內(nèi)血糖管理糖尿病的流行病學(xué)介紹2糖尿病患病人數(shù)與日俱增

WHO預(yù)測(cè)糖尿病患者人數(shù)2025年將突破3億。其中2．3億人在發(fā)展中國(guó)家。目前世界糖尿病患者人數(shù)最多的前3位國(guó)家為印度、中國(guó)、美國(guó)。患病人數(shù)（億）（年）中國(guó)糖尿病防治指南.2005糖尿病患病人數(shù)與日俱增WHO預(yù)測(cè)糖尿病患者人數(shù)2025年將3中國(guó)現(xiàn)狀據(jù)資料顯示：一個(gè)國(guó)家的人均GDP達(dá)到700～1700美元時(shí)，正是糖尿病的高發(fā)期。因?yàn)檫@一時(shí)期，人們的生活開始步入溫飽，很多人在這一時(shí)期身體迅速發(fā)胖，成為患上糖尿病的重要誘因。中國(guó)目前正處于這一階段。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)有約4000萬糖尿病患者，中國(guó)目前糖尿病的發(fā)病率約為5％，糖尿病患者的人數(shù)僅次于印度居世界第二位.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)日前在第六屆諾和諾德糖尿病論壇中國(guó)現(xiàn)狀據(jù)資料顯示：一個(gè)國(guó)家的人均GDP達(dá)到700～17004院內(nèi)高血糖逐年增加2000年，美國(guó)出院記錄中診斷有糖尿病的患者比例達(dá)12.4%，這一數(shù)字可能被低估，實(shí)際估算伴糖尿病的成年患者可能在12–25%。2003年，美國(guó)有510萬住院患者被診斷患有糖尿病，這一數(shù)字是1980年時(shí)的2.3倍。中國(guó)心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，冠心病住院病人中糖尿病患病率為52.90%，糖調(diào)節(jié)受損患病率為24.0%，故總的糖代謝異?；疾÷蕿?6.9%。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54；中國(guó)住院冠心病病人糖代謝異常的現(xiàn)況研究——中國(guó)心臟研究2007-03-1413:42256,545院內(nèi)高血糖逐年增加2000年，美國(guó)出院記錄中診斷有糖尿病的患5院內(nèi)嚴(yán)格血糖控制益處

大量文獻(xiàn)支持住院患者血糖控制達(dá)標(biāo)有利于降低死亡率、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用12001年，國(guó)外學(xué)者通過歷時(shí)12個(gè)月，對(duì)1548例外科ICU患者進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)控制研究得出結(jié)論：對(duì)危重病人進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療（通過使用胰島素靜脈持續(xù)泵入方式控制血糖于4.4-6.1mmol/L）可以明顯地降低危重病人臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和臨床病死率。22006年,再次通過歷時(shí)12個(gè)月，對(duì)1200例內(nèi)科ICU患者的前瞻性隨機(jī)控制研究得到了相同的結(jié)論。3近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行相同研究，均得出控制血糖可以降低臨床危重病人臨床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率的結(jié)論。41、ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54.2、vandenBRGHEG,etal.NEnglJMed,2001;345(19):1359-67.3、vandenBERGHEG,etal.NEnglJMed,2006;354(5)449-461.4、王靈聰.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005;12(15):739-740.院內(nèi)嚴(yán)格血糖控制益處大量文獻(xiàn)支持住院患者血糖控制達(dá)標(biāo)有利6VanDenBerghe研究

一項(xiàng)1548名受試者參加的大型、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療，將血糖控制在4.5-6.1mmol/L，死亡率顯著降低，同時(shí)降低了很多死亡因素，包括血液感染、腎透析、輸血、嚴(yán)重多神經(jīng)病等。VanDenBergheG,etal.NEnglJMed.2001?345:1359–67.死亡率血液感染腎透析輸血嚴(yán)重多神經(jīng)病發(fā)生率VanDenBerghe研究一項(xiàng)1548名受試7

VandenBergheGetal.NEJM200143%34%胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療常規(guī)治療常規(guī)治療ICU生存率％ICU生存率％住院后天數(shù)住院后天數(shù)

VandenBergheGetal.NEJM8VandenBergheGetal.NEJM2001在ICU中強(qiáng)化治療組比較常規(guī)治療組：血液感染

↓46%透析

↓41%血紅細(xì)胞輸注

↓50%復(fù)發(fā)性外圍神經(jīng)病變 ↓44%VandenBergheGetal.NEJM29病人死亡率↓18%VandenBergheGetalNEJM2006入住ICU≥3天的人群（N＝767）胰島素強(qiáng)化治療組常規(guī)治療組住院生存率最初30天病人死亡率↓18%VandenBergheGeta10糖尿病人冠狀動(dòng)脈手術(shù)手術(shù)后血糖值(mmol/L)

住院期間感染相關(guān)率(p=0.05)

6.7-11.31.011.4-12.61.1712.7-14.01.8614.1-19.41.78GoldenSHetelDiabetesCare1999糖尿病人冠狀動(dòng)脈手術(shù)手術(shù)后血糖值住院期間感染相關(guān)率(p=0.11糖尿病人急性心肌梗塞

胰島素強(qiáng)化治療(DIGAMI)MalmbergK.BMJ.1997對(duì)照組胰島素輸注組研究年數(shù)死亡率（死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù)）（N＝620）糖尿病人急性心肌梗塞

胰島素強(qiáng)化治療(DIGAMI)Mal12嚴(yán)格血糖控制的對(duì)象已知糖尿病患者先前未發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者醫(yī)源性高血糖（出院后血糖回到正常值）AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):3-68嚴(yán)格血糖控制的對(duì)象已知糖尿病患者AACEDiabetes13糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)以上均為靜脈血血漿測(cè)試兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致2005中國(guó)糖尿病防治指南糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平2.14院內(nèi)血糖關(guān)注點(diǎn)一：高血糖原因1型、2型或其它糖尿病應(yīng)激：感染，手術(shù)，各器官病變醫(yī)源性的因素：停止降糖藥使用引發(fā)高血糖的藥物，如糖皮質(zhì)激素或血管升壓類藥物等ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54院內(nèi)血糖關(guān)注點(diǎn)一：高血糖原因ADA.DIABETESCA15院內(nèi)高血糖的危害院內(nèi)血糖控制不良會(huì)導(dǎo)致很多不良后果：增加CCU的死亡率影響卒中、創(chuàng)傷、腎移植的結(jié)局延長(zhǎng)急性淋巴細(xì)胞性白血病化療、心肌梗塞的緩解時(shí)間增加心內(nèi)膜炎、院內(nèi)感染、肺炎球菌敗血癥、心臟手術(shù)、分娩的死亡率增加住院時(shí)間和費(fèi)用AACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):3-68院內(nèi)高血糖的危害院內(nèi)血糖控制不良會(huì)導(dǎo)致很多不良后果：AACE16院內(nèi)血糖關(guān)注點(diǎn)二：低血糖

患者（尤其是使用胰島素的患者）增加低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)的情況包括：停止經(jīng)口進(jìn)食狀態(tài)停止全胃腸外營(yíng)養(yǎng)或葡萄糖輸注餐前注射胰島素后未進(jìn)食速效胰島素給藥后轉(zhuǎn)離護(hù)理單元減少皮質(zhì)類固醇用量Clement,Braithwaite院內(nèi)血糖關(guān)注點(diǎn)二：低血糖患者（尤其是使用胰島素的患者17院內(nèi)低血糖的危害低血糖(2.2–3.9mmol/L)是血糖控制過程中的主要障礙。1低血糖會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，包括昏迷和腦損害等。1MesottenD,etal.Drugs.2003;63(7):625-36.KrinsleyJ,etal.Chest2007;132:1-2.低血糖是導(dǎo)致MICU患者死亡

獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素2嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率院內(nèi)低血糖的危害低血糖(2.2–3.9mmol/L)是血18住院患者血糖控制總目標(biāo)危重患者血糖盡量接近6.1mmol/l，最低要求達(dá)到<7.8mmol/l。非危重患者目前并沒有明確知道血糖控制的特殊目標(biāo)，但有數(shù)據(jù)支持空腹<7mmol/l，隨機(jī)血糖<10-11.1mmol/l的預(yù)后結(jié)果較好。由于考慮到低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，一些機(jī)構(gòu)認(rèn)為這樣的血糖水平作為初始控制目標(biāo)過于苛刻，血糖控制目標(biāo)應(yīng)該系統(tǒng)地降低直到推薦水平。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54住院患者血糖控制總目標(biāo)危重患者ADA.DIABETESC19血糖控制目標(biāo)

——手術(shù)患者術(shù)前：大多數(shù)手術(shù)患者術(shù)前需要控制血糖在5.0-11.0mmol/L術(shù)中：糖尿病患者心臟手術(shù)中需要控制血糖在5.0-11.0mmol/L術(shù)后：ICU或機(jī)械通氣，以及明確檢查出高血糖的患者需要控制血糖在4.5-6.0mmol/LAACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1):3-68血糖控制目標(biāo)

——手術(shù)患者術(shù)前：AACEDiabetes20血糖控制目標(biāo)：A1C<7%CCU患者：理想水平<6.1mmol/l，至少要求<7.8mmol/l非CCU患者：空腹<7mmol/l，隨機(jī)血糖<10-11.1mmol/l血壓控制目標(biāo)：高壓<130mmHg低壓<80mmHg血脂控制目標(biāo)：甘油三酯<150mg/dl(1.7mmol/l)HDL膽固醇男性>40mg/dl(1.0mmol/l)

女性>50mg/dl(1.3mmol/l)LDL膽固醇<70mg/dl(1.8mmol/l)血糖控制目標(biāo)

——心內(nèi)科住院患者ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)

——心內(nèi)科住院患者ADA.D21血糖控制目標(biāo)

——神經(jīng)內(nèi)科住院患者血糖控制目標(biāo)：A1C<7%ICU患者：理想水平<6.1mmol/l，至少要求<7.8mmol/l非ICU患者：空腹<7mmol/l，隨機(jī)血糖<10-11.1mmol/l血壓控制目標(biāo)：高壓<130mmHg低壓<80mmHgADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54血糖控制目標(biāo)

——神經(jīng)內(nèi)科住院患者血糖控制目標(biāo)：ADA.22血糖控制目標(biāo)

——腎內(nèi)科住院患者血糖控制目標(biāo)空腹血糖<6.1mmol/L餐后血糖<8.0mmol/L糖化血紅蛋白<6.5%血壓控制目標(biāo)無腎損害及尿蛋白<1.0g/d的患者血壓<130/80mmHg尿蛋白>1.0g/d的患者血壓<125/75mmHg血脂控制目標(biāo)TC<4.5mmol/LLDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.1mmol/LTG<1.5mmol/L中國(guó)糖尿病防治指南2005.血糖控制目標(biāo)

——腎內(nèi)科住院患者血糖控制目標(biāo)中國(guó)糖尿病防治指23血糖控制目標(biāo)

——妊娠期住院患者血糖控制目標(biāo)3.9mmol/L<空腹血糖<5.6mmol/L5.0mmol/L<餐后血糖<7.8mmol/L血壓控制目標(biāo)高壓<130mmHg低壓<80mmHg中國(guó)糖尿病防治指南2005.血糖控制目標(biāo)

——妊娠期住院患者血糖控制目標(biāo)中國(guó)糖尿病防治指24院內(nèi)糖尿病的治療

——非胰島素治療藥物類別缺點(diǎn)應(yīng)用磺脲類易引起低血糖避免使用苯乙酸衍生物、瑞格列奈、那格列奈主要作用于餐時(shí)，限制了應(yīng)用對(duì)象受限制雙胍類乳酸性酸中毒等特異禁忌癥大多數(shù)患者慎用，尤其對(duì)于心臟病，如CHF、血流灌注不足，腎功能不足，高齡和慢性肺部疾病TZDs噻唑烷二酮類起效緩慢；引起血管內(nèi)容量擴(kuò)增不適于起始治療；尤其對(duì)誘發(fā)CHF和入院診斷有血液動(dòng)力學(xué)改變者α糖苷酶抑制劑主要降餐后血糖，不適用于不能進(jìn)餐者對(duì)象受限制，起始劑量難以確定每種口服藥都有不利于住院患者的方面：ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):s12-54院內(nèi)糖尿病的治療

——非胰島素治療藥物類別缺點(diǎn)應(yīng)用磺脲類易引25胰島素給藥方式特點(diǎn)及須知皮下注射要覆蓋基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素需求靜脈注射（主要指胰島素靜脈連續(xù)輸注）靜脈胰島素給藥應(yīng)該考慮現(xiàn)在和過去的血糖水平、血糖變化率與目前靜脈胰島素灌注率ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):s12-54院內(nèi)糖尿病的治療

——胰島素治療

恰當(dāng)應(yīng)用胰島素能滿足大多數(shù)住院高血糖患者的需求，具體劑量需要根據(jù)患者治療情況和使用胰島素類別而定。胰島素給藥方式特點(diǎn)及須知皮下注射要覆蓋基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素需求靜26胰島素更適用于住院患者血糖控制危重患者這部分患者需要接受靜脈胰島素治療方案，靜脈胰島素輸注能夠有效、安全地使血糖達(dá)標(biāo)，且沒有低血糖風(fēng)險(xiǎn)。非危重患者多數(shù)情況下胰島素是優(yōu)先考慮的藥物。ADA.DIABETESCARE2008;31(SUPPL1):S12-S54胰島素更適用于住院患者血糖控制危重患者ADA.DIABET27依靠腸外營(yíng)養(yǎng)患者（一）

皮下胰島素注射

注意點(diǎn)：隨時(shí)調(diào)整皮下注射胰島素按血糖值注射胰島素劑量短期使用，要每天觀察病人情況并合理監(jiān)測(cè)血糖依靠腸外營(yíng)養(yǎng)患者（一）

皮下胰島素注射

注意點(diǎn)：28依靠腸外營(yíng)養(yǎng)患者（二）

靜脈胰島素輸注注意事項(xiàng)：根據(jù)患者具體情況及時(shí)改用靜脈給予胰島素每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖皮下注射胰島素一小時(shí)后