麻醉科質(zhì)量與安全管理制度范本（二篇）

第11頁共11頁麻醉科質(zhì)量?與安全管理?制度范本?1、實(shí)行麻?醉醫(yī)師資格?分級授權(quán)管?理，并有明?確的制度。?2、有患?者麻醉前病?情評估和麻?醉前討論制?度。3、?由具有資質(zhì)?和授權(quán)的麻?醉醫(yī)師進(jìn)行?麻醉風(fēng)險(xiǎn)評?估，制定麻?醉計(jì)劃。?4、履行麻?醉知情同意?。5、執(zhí)?行手術(shù)安全?核查，麻醉?的全過程在?病歷/麻醉?單上得到充?分體現(xiàn)。?6、有麻醉?過程中的意?外與并發(fā)癥?處理規(guī)范。?7、全身?麻醉后的復(fù)?蘇管理措施?到位，實(shí)施?規(guī)范的全程?監(jiān)測。8?、全身麻醉?患者復(fù)蘇的?監(jiān)護(hù)結(jié)果和?處理均有記?錄。9、?建立術(shù)后、?慢性疼痛、?癌痛患者的?鎮(zhèn)痛治療管?理的規(guī)范與?流程能有?效地執(zhí)行。?10、建?立麻醉科與?輸血科的有?效溝通，嚴(yán)?格掌握術(shù)中?輸血適應(yīng)證?，合理、安?全輸血。?11、由科?主任、護(hù)士?長與具備資?質(zhì)的人員組?成質(zhì)量與安?全管理小組?開展質(zhì)量?與安全管理?。12、?定期開展麻?醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)?量評價(jià)。?13、建立?麻醉與鎮(zhèn)痛?質(zhì)量管理數(shù)?據(jù)庫?？己?方法及改進(jìn)?措施1?、醉醫(yī)師資?格分級授權(quán)?管理相關(guān)制?度與程序。?2、麻醉?分級授權(quán)管?理落實(shí)到每?一位麻醉醫(yī)?師，權(quán)限設(shè)?置與其資格?、能力相符?。3、獨(dú)?立實(shí)施麻醉?的醫(yī)師須具?備中級以上?專業(yè)技術(shù)職?務(wù)任職資格?。4、有?患者麻醉前?病情評估制?度內(nèi)容包括?。（1）?明確患者麻?醉前病情評?估的重點(diǎn)范?圍。（2?）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?評估。（?3）術(shù)前麻?醉準(zhǔn)備。?（4）對臨?床診斷、擬?施行的手術(shù)?、麻醉方式?與麻醉的風(fēng)?險(xiǎn)、利弊進(jìn)?行綜合評估?。5、有?術(shù)前討論制?度，對高風(fēng)?險(xiǎn)擇期手術(shù)?、新開展手?術(shù)或麻醉方?法，進(jìn)行麻?醉前討論。?6、評估?與討論的病?歷記錄完整?性____?%。7、?由具有資質(zhì)?和授權(quán)的麻?醉醫(yī)師為每?一位手術(shù)患?者制訂麻醉?計(jì)劃。8?、與麻醉相?關(guān)的輔助檢?查結(jié)果、擬?行麻醉方式?、麻醉適應(yīng)?證及“麻醉?中需注意的?問題”應(yīng)記?錄在“麻醉?術(shù)前訪視記?錄”中保存?在住院病歷?中。9、?根據(jù)麻醉計(jì)?劃進(jìn)行麻醉?前的各項(xiàng)準(zhǔn)?備。10?、按照計(jì)劃?實(shí)施麻醉，?變更麻醉方?法要有明確?的理由，并?獲得上級醫(yī)?師的指導(dǎo)和?同意，家屬?、授權(quán)委托?人知情，記?錄于病歷/?麻醉單中。?11、有?麻醉前由麻?醉醫(yī)師向患?者、近親屬?或授權(quán)委托?人進(jìn)行知情?同意的相關(guān)?制度。1?2、向患者?、近親屬或?授權(quán)委托人?說明所選的?麻醉方案及?術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)?險(xiǎn)、益處和?其他可供選?擇的方案。?13、簽?署麻醉知情?同意書并存?放在病歷中?。14、?.按照規(guī)定?執(zhí)行手術(shù)安?全核查。?15、按規(guī)?定內(nèi)容書寫?麻醉單。?16、麻醉?的全過程在?病歷/麻醉?單上得到充?分體現(xiàn)。?17、有麻?醉過程中的?意外與并發(fā)?癥處理規(guī)范?與流程。?（1）有及?時(shí)報(bào)告的流?程。（2?）處理過程?應(yīng)該得到上?級醫(yī)師的指?導(dǎo)。（3?）處理過程?記錄于病歷?/麻醉單中?。18、?麻醉醫(yī)師對?規(guī)范和流程?的知曉率_?___%。?19、各?項(xiàng)麻醉意外?與并發(fā)癥的?預(yù)防措施落?實(shí)到位。?20、有效?預(yù)防麻醉意?外與并發(fā)癥?、持續(xù)改進(jìn)?有成效。?21、有全?身麻醉后的?復(fù)蘇管理措?施到位，由?麻醉醫(yī)師實(shí)?施規(guī)范的全?程監(jiān)測。?22、每床?配備吸氧設(shè)?備，包括無?創(chuàng)血壓和血?氧飽和度在?內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)?備復(fù)蘇室配?備足夠的呼?吸機(jī)、搶救?用藥及必需?設(shè)備等滿足?需求。2?3、全身麻?醉患者復(fù)蘇?的監(jiān)護(hù)結(jié)果?和處理均有?記錄。2?4、全身麻?醉患者st?eward?評分結(jié)果記?錄在病歷中?。25、?患者的監(jiān)護(hù)?和處理記錄?真實(shí)、準(zhǔn)確?、完整、病?歷記錄完整?率≥___?_%。2?6、有術(shù)后?、慢性疼痛?、癌痛患者?的鎮(zhèn)痛治療?規(guī)范。2?7、對參與?疼痛評估與?治療的相關(guān)?醫(yī)護(hù)人員進(jìn)?行定期培訓(xùn)?與考核。?28、麻醉?醫(yī)師掌握操?作規(guī)范與流?程，并能在?鎮(zhèn)痛治療中?認(rèn)真執(zhí)行，?鎮(zhèn)痛治療效?果正確評價(jià)?有記錄。?29、相關(guān)?器材與藥品?使用合理。?30、有?手術(shù)中用血?的相關(guān)制度?與流程，手?術(shù)用血有嚴(yán)?格的指證。?31、有?麻醉科與輸?血科溝通的?流程。3?2、積極開?展自體輸血?。33、?有手術(shù)用血?前評估和用?血療效評估?。34、?麻醉科與輸?血科等人員?能有效溝通?，保障術(shù)中?輸血及時(shí)、?合理、安全?。35、?科室定期對?術(shù)中用血進(jìn)?行總結(jié)、分?析、整改。?36、由?科主任、護(hù)?士長與具備?資質(zhì)的人員?組成質(zhì)量與?安全管理小?組，負(fù)責(zé)科?室質(zhì)量與安?全管理。?37、有完?善的規(guī)章制?度、崗位職?責(zé)、診療規(guī)?范、操作常?規(guī)。38?、有質(zhì)量與?安全管理小?組工作職責(zé)?、工作計(jì)劃?和工作記錄?。39、?質(zhì)量與安全?管理小組履?行職責(zé)，定?期對制度進(jìn)?行自查、評?估、分析有?整改措施。?（1）術(shù)?后隨訪制度?。（2）?麻醉不良事?件無責(zé)上報(bào)?制度。（?3）手術(shù)安?全核查與手?術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估?制度。（?4）___?_品管理制?度。40?、定期開展?麻醉與鎮(zhèn)痛?質(zhì)量評價(jià)。?41、運(yùn)?用適宜的評?價(jià)方式與工?具。42?、將麻醉和?鎮(zhèn)痛并發(fā)癥?的預(yù)防措施?與控制指標(biāo)?作為科室質(zhì)?量與安全管?理與評價(jià)的?重點(diǎn)內(nèi)容。?43、定?期評價(jià)“手?術(shù)安全核查?與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?評估制度”?的執(zhí)行情況?。44、?建立麻醉質(zhì)?量數(shù)據(jù)庫至?少有但不限?于：（1?）麻醉工作?量，各種麻?醉例數(shù)。心?肺復(fù)蘇例數(shù)?、麻醉復(fù)蘇?室例數(shù)等。?（2）嚴(yán)?重麻醉并發(fā)?癥，麻醉意?外死亡、誤?咽、誤吸引?發(fā)梗阻、出?麻醉復(fù)蘇室?全身麻醉患?者stew?ard評分?大于___?_分的例數(shù)?等。（3?）各類術(shù)后?患者自控鎮(zhèn)?痛例數(shù)pc?a。43?、定期分析?指標(biāo)的數(shù)據(jù)?變化趨勢和?原因，有年?度麻醉質(zhì)量?安全報(bào)告。?44、根?據(jù)分析結(jié)果?及時(shí)制定提?高麻醉質(zhì)量?的各項(xiàng)措施?。麻醉科?質(zhì)量與安全?管理制度范?本（二）?醫(yī)院麻醉科?醫(yī)療質(zhì)量控?制實(shí)施方案?為全面提高?我院醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療技?術(shù)水平及服?務(wù)水平，進(jìn)?一步提高醫(yī)?療質(zhì)量、保?證醫(yī)療安全?和患者安全?，減少醫(yī)療?糾紛，杜絕?醫(yī)療事故，?按照我院醫(yī)?療質(zhì)量管理?的相關(guān)文件?精神，結(jié)合?我科實(shí)際情?況，制定科?室質(zhì)量與安?全管理制度?及工作職責(zé)?。一、_?___機(jī)構(gòu)?（一）成?立科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組在科主任?的領(lǐng)導(dǎo)下，?具體負(fù)責(zé)科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進(jìn)方案，?完成各項(xiàng)醫(yī)?療指標(biāo)的控?制、分析工?作，診療過?程中質(zhì)量問?題的發(fā)現(xiàn)、?整改工作。?組長：肖存?昌成員：譚?衛(wèi)羅曉東?鄧琦（?二）科室成?立以診療小?組為單位的?下一級質(zhì)控?小組由診療?小組負(fù)責(zé)人?具體負(fù)責(zé)落?實(shí)本組醫(yī)療?質(zhì)量管理中?的各項(xiàng)工作?。組長：肖?存昌羅曉?東成員：各?醫(yī)療小組所?有醫(yī)務(wù)人員?二、醫(yī)療?質(zhì)量控制內(nèi)?容科室質(zhì)量?控制包括醫(yī)?療指標(biāo)、規(guī)?章制度、病?歷書寫質(zhì)量?、培訓(xùn)與考?核、醫(yī)患溝?通及知情告?知、醫(yī)療安?全和醫(yī)療風(fēng)?險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)?部分。（?一）醫(yī)療指?標(biāo)1.麻?醉人數(shù)≥醫(yī)?院對科室的?醫(yī)療指標(biāo)的?要求；2?.麻醉死亡?率≤___?_%；3?.臨床及藥?物試驗(yàn)、醫(yī)?療器械試驗(yàn)?、手術(shù)、麻?醉、特殊檢?查、特殊治?療履行患者?告知率：_?___%；?4.重大?醫(yī)療過失行?為和醫(yī)療事?故報(bào)告率_?___%；?5.完成?指令性任務(wù)?比例___?_%；6?.各種神經(jīng)?組滯成功率?≥____?％；7.?硬膜外阻滯?成功率≥_?___%；?____?年醫(yī)療事故?發(fā)生率0；?9.非危?重病人死亡?率≤___?_%；1?0.術(shù)前訪?視、術(shù)后隨?訪率___?_％；1?1.“三基?”考核合格?率____?％；12?.麻醉記錄?單書寫合格?率≥___?_％；1?3.技術(shù)操?作（實(shí)施麻?醉操作和術(shù)?中監(jiān)護(hù)）合?格率___?_％；1?4.搶救設(shè)?備完好率_?___％；?15.消?毒滅菌合格?率____?％；16?.麻醉機(jī)性?能完好率_?___％；?（二）規(guī)?章制度1?.負(fù)責(zé)麻醉?者，在手術(shù)?前一天到科?室熟悉手術(shù)?病員的病歷?、各項(xiàng)檢查?結(jié)果，詳細(xì)?檢查病員，?了解思想情?況，確定麻?醉方式。重?大手術(shù)，與?術(shù)者一起參?加術(shù)前討淪?，共同制定?麻醉方案。?2.復(fù)雜?特殊的患者?應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)?前討論，共?同制訂麻醉?方案，對手?術(shù)和麻醉中?可能發(fā)生的?困難和意外?做出估計(jì)，?便于做好麻?醉前的準(zhǔn)備?工作。3?.查對制度?：嚴(yán)格執(zhí)行?我院查對制?度的具體要?求，在診療?各個(gè)環(huán)節(jié)杜?絕各類差錯(cuò)?。①麻醉?實(shí)施前：由?麻醉醫(yī)師按?《手術(shù)安全?核對表》中?內(nèi)容依次提?問患者身份?（姓名、性?別、年齡、?病案號）、?手術(shù)方式、?知情同意、?手術(shù)部位、?麻醉安全檢?查、患者過?敏史、術(shù)前?備血等內(nèi)容?，手術(shù)醫(yī)師?逐一回答，?同時(shí)巡回護(hù)?士對照病歷?逐項(xiàng)核對并?回答。②?手術(shù)開始前?：由手術(shù)醫(yī)?師、麻醉醫(yī)?師和巡回護(hù)?士按上述方?式，再次核?對患者身份?、手術(shù)部位?，并確認(rèn)風(fēng)?險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)?容。③患?者離開手術(shù)?室前：由手?術(shù)醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師和巡?回護(hù)士按上?述方式共同?核對實(shí)際手?術(shù)名稱、清?點(diǎn)手術(shù)用物?、確認(rèn)手術(shù)?標(biāo)本、檢查?皮膚完整性?、動靜脈通?路、引流管?、患者去向?等內(nèi)容。?④三方核對?人確認(rèn)后簽?字。當(dāng)核對?人為非本院?醫(yī)師時(shí)，應(yīng)?當(dāng)由上級醫(yī)?師復(fù)核后簽?字確認(rèn)。⑤?手術(shù)安全核?對必須按照?步驟進(jìn)行，?核對無誤后?方可進(jìn)行下?一步操作。?（三）病?歷書寫質(zhì)量?1、病歷?書寫格式及?內(nèi)容符合_?___部《?病歷書寫規(guī)?范》、《醫(yī)?療機(jī)構(gòu)病歷?書寫規(guī)范細(xì)?則》及我院?要求。重點(diǎn)?要求：（?1）會診制?度體現(xiàn)在及?時(shí)完成會診?要求，會診?申請單書寫?符合要求，?會診結(jié)果應(yīng)?在病程中體?現(xiàn)。（2?）麻醉知情?同意書、授?權(quán)委托書嚴(yán)?格按照告知?制度執(zhí)行。?麻醉記錄、?有創(chuàng)操作記?錄等內(nèi)容符?合病歷書寫?規(guī)范的要求?。2、運(yùn)?行病歷：病?歷書寫符合?病歷書寫規(guī)?范及我院要?求，重點(diǎn)有?：（1）?運(yùn)行病歷中?的應(yīng)嚴(yán)格按?照時(shí)限完成?。（2）?麻醉知情同?意、授權(quán)委?托嚴(yán)格按照?告知制度執(zhí)?行，強(qiáng)調(diào)實(shí)?施麻醉、有?創(chuàng)操作及特?殊治療時(shí)，?實(shí)施操作者?親自應(yīng)履行?告知義務(wù)并?簽署知情同?意書，麻醉?記錄、有創(chuàng)?操作記錄內(nèi)?容符合病歷?書寫規(guī)范的?要求。（?3）上級醫(yī)?師查房后及?時(shí)審核、簽?字。（4?）按照我院?會診制度及?時(shí)完成會診?工作。（?四）按時(shí)_?___科室?人員參加醫(yī)?院的各項(xiàng)培?訓(xùn)工作，加?強(qiáng)科室內(nèi)部?基本理論、?基本知識、?基本技能的?培訓(xùn)和考核?，提高業(yè)務(wù)?水平。（?五）強(qiáng)調(diào)實(shí)?施麻醉、有?創(chuàng)操作或其?他特殊治療?前，應(yīng)向患?者履行充分?告知義務(wù)、?患者簽署知?情同意書后?方可進(jìn)行；?實(shí)施操作者?、麻醉者應(yīng)?親自履行告?知義務(wù)并簽?署知情同意?書，以杜絕?醫(yī)療事故，?減少醫(yī)療糾?紛，保障患?者安全和醫(yī)?療安全。?（六）醫(yī)療?安全及醫(yī)療?風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控?1.按照相?關(guān)制度，制?定評估范圍?、程序等規(guī)?范性的流程?，對實(shí)施麻?醉的所有患?者進(jìn)行麻醉?前、后評估?，并在病歷?中體現(xiàn)。?2.加強(qiáng)麻?醉及有創(chuàng)操?作并發(fā)癥的?管理措施。?3.加強(qiáng)?患者身份識?別，落實(shí)患?者安全措施?，杜絕醫(yī)療?差錯(cuò)。4?.告知制度?。按照我院?相關(guān)文件規(guī)?定，麻醉、?有創(chuàng)操作、?病情變化、?藥物選擇等?環(huán)節(jié)按照告?知制度的要?求實(shí)施，并?在病歷中記?錄。5.?其他。認(rèn)真?執(zhí)行我院相?關(guān)制度。?（1）麻醉?包括臨床麻?醉、痛疼治?療及心肺復(fù)?蘇，具備麻?醉專業(yè)的醫(yī)?師及以上資?格的醫(yī)師方?可獨(dú)立實(shí)施?授權(quán)范圍內(nèi)?的各種麻醉?操作。（?2）擔(dān)任麻?醉的醫(yī)師在?術(shù)前均應(yīng)訪?視患者，對?全身情況進(jìn)?行麻醉前評?估（asa?風(fēng)險(xiǎn)評估）?，確定麻醉?方式，開好?麻醉前醫(yī)囑?，我院基本?上會有手術(shù)?醫(yī)生開出術(shù)?前醫(yī)囑。并?在術(shù)前訪視?和討論的基?本上完成麻?醉前小結(jié)。?（3）術(shù)?前麻醉醫(yī)師?應(yīng)認(rèn)真檢查?____品?、器械是否?完備。術(shù)后?應(yīng)及時(shí)清理?麻醉器械，?妥善保管，?定期檢修，?____品?應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)?充。（4?）麻醉醫(yī)師?按計(jì)劃實(shí)施?麻醉，嚴(yán)格?執(zhí)行技術(shù)操?作常規(guī)和查?對制