多發(fā)傷的護理查房課件

中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院

查房護理DLwDLw中平能化醫(yī)療集團總醫(yī)院查房護理DLw多發(fā)傷的護理總醫(yī)院ICU多發(fā)傷的護理總醫(yī)院ICU查房的主要內(nèi)容查房的目標查房的內(nèi)容擬解決的問題多發(fā)傷相關知識點病歷匯報??查房的主要內(nèi)容查房的目標??查房目標通過此次查房，使大家了解多發(fā)傷的概念、病因病理，熟悉多發(fā)傷的臨床特點，掌握多發(fā)傷的護理點擊我查房目標點擊我查房重點多發(fā)傷的護理評估的內(nèi)容、技能（應用演示）多發(fā)傷的臨床表現(xiàn)、治療與護理多發(fā)傷并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，護理與解剖、病生的關系，理解護理之所以然。非語言溝通的應用演示查房重點多發(fā)傷的護理評估的內(nèi)容、技能（應用演示）討論內(nèi)容案例陽性體征的分析討論現(xiàn)階段存在的及潛在的護理問題分析多發(fā)傷并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理現(xiàn)階段的觀察護理要點及依據(jù)下階段的治療及護理要點、依據(jù)討論內(nèi)容案例陽性體征的分析討論多發(fā)傷相關知識點總醫(yī)院ICU多發(fā)傷相關知識點總醫(yī)院ICU多發(fā)傷概念1致傷原因和類型2病理生理3臨床特點4緊急救護原則5急救措施6急救護理要點7多發(fā)傷概念1致傷原因和類型2病理生理3臨床特點4緊急救護原則概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)損傷稱為多發(fā)傷。如1、顱腦外傷2、頸部損傷3、胸部損傷4、腹部損傷5、脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷6、骨盆骨折伴有休克7、上肢長骨干、肩胛骨折8、下肢長骨干骨折9、四肢廣泛撕脫傷10、泌尿生殖系統(tǒng)損傷等。概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。我國高發(fā)致傷因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工業(yè)外傷（20.3%）國外排名前三位的是墜落傷（25.2%）、交通傷（22.3）、刀傷（21.1%）致傷原因和類型按城市創(chuàng)傷分類則為交通傷、工傷事故、自殺等。病理生理機體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，另一方面又繼發(fā)反應損傷。主要包括以下幾個方面：1、神經(jīng)應激：表現(xiàn)蒼白、出汗、嘔吐、心率加速、心肌收縮加強、心排增加、外周血管收縮、以維持有效循環(huán)血量，保護心腦等重要臟器。2、內(nèi)分泌應激：（1）表現(xiàn)為胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用減少，機體呈現(xiàn)高血糖狀態(tài)；（2）生長激素升高，促進脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血漿游離脂肪酸增加、蛋白分解減少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，導致排尿減少，并保鈉排鉀，維持血容量；(4)內(nèi)啡肽合成增加，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和降壓作用。3、代謝增高：高血糖、脂肪動員分解加強，血中游離脂肪酸和酮體明顯升高。蛋白分解加強，合成明顯減少，出現(xiàn)負氮平衡。病理生理機體在發(fā)生創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變臨床特點1、損傷機制復雜2、傷情重、變化快3、生理紊亂嚴重4、診斷困難，易誤診、漏診5、處理順序與原則的矛盾6、并發(fā)癥多7、死亡率高臨床特點1、損傷機制復雜臨床特點之一：損傷機制復雜同一患者可能有不同機制所致?lián)p傷同時存在，如一交通傷患者可由撞擊、擠壓等多種機制致傷；高處墜落可同時發(fā)生多個部位多種損傷。臨床特點之一：損傷機制復雜同一患者可能有不同機制所致?lián)p傷同時臨床特點之二：傷情重、變化快：多發(fā)傷具有加重效應，總傷情重于各臟器傷相加。傷情發(fā)展迅速、變化快，需及時準確的判斷與處理。臨床特點之二：傷情重、變化快：多發(fā)傷具有加重效應，總傷情重于臨床特點之三：生理紊亂嚴重由于傷情復雜，常累及多個重要器官，可直接造成組織器官及功能損害。同時由于急性血容量減少，組織低灌注狀態(tài)與缺氧等病理生理變化，多伴發(fā)一系列復雜的全身應激反應，以及膿毒癥等引起組織器官的繼發(fā)性損害，并互相影響，易發(fā)生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高等，如果這些病理改變不能得到有效控制，可導致多器官功能障礙綜合癥。臨床特點之三：生理紊亂嚴重由于傷情復雜，常累及多個重要器官，臨床特點之四：診斷困難，易誤診、漏診因多發(fā)傷患者損傷部位多、傷情復雜、傷勢重、病史收集困難，很容易造成誤診與漏診?；颊呖赏瑫r有開放性損傷和閉合性損傷，明顯創(chuàng)傷和隱匿創(chuàng)傷；這些創(chuàng)傷可能互相掩蓋，以及各?？茣\時醫(yī)生只顧本專業(yè)的局限性，缺少整體觀念；在治療時往往只注意發(fā)現(xiàn)主要的和顯而易見的創(chuàng)傷，而容易忽視深在和隱蔽部位；病情危重時，情況不允許進行相關的輔助檢查等，均是常見的漏診原因。臨床特點之四：診斷困難，易誤診、漏診因多發(fā)傷患者損傷部位多、臨床特點之五：處理順序與原則的矛盾嚴重多發(fā)傷常需要手術治療，由于創(chuàng)傷的嚴重程度、部位和累計臟器不同，對危及生命的創(chuàng)傷處理重點和先后次序也不一樣。有時幾個部位的創(chuàng)傷都很嚴重，多個損傷都需要處理，其先后順序可能發(fā)生矛盾。不同性質(zhì)的損傷處理原則不同，如顱腦損傷合并內(nèi)臟大出血，休克治療與脫水的矛盾；腹部創(chuàng)傷大出血合并休克，既要迅速擴容，恢復有效循環(huán)血量和組織灌注，又要立即手術控制出血，而且在手術控制大出血以前不能過快地輸血，以防引起或加重出血和凝血功能的障礙。臨床特點之五：處理順序與原則的矛盾嚴重多發(fā)傷常需要手術治療，臨床特點之六：并發(fā)癥多多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷及破壞，失血量大，全身生理紊亂嚴重，容易發(fā)生各種并發(fā)癥。同時因機體免疫、防御系統(tǒng)功能下降，容易導致嚴重感染和膿毒癥。臨床特點之六：并發(fā)癥多多發(fā)傷由于組織器官廣泛損傷及破壞，失血臨床特點之七：死亡率高胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%多發(fā)傷的3個死亡高峰第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。臨床特點之七：死亡率高胸、頭和腹84.4%緊急救護原則先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況應優(yōu)先處理（1）通氣阻礙（2）循環(huán)阻礙（3）出血不止

緊急救護原則先處理后診斷，邊處理邊診斷急救措施急救措施急救措施第一步驟（1）緊急生命評估：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。（2）暴露身體，重復全面估計傷情。急救措施第一步驟（1）緊急生命評估：檢查呼吸、血壓、心率、意急救措施第二步驟(1)心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。(2)迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。(3)有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。(4)心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。急救措施第二步驟(1)心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧急救措施第三步驟(1)詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。(2)仔細體格檢查。急救措施第三步驟(1)詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或急救措施第四步驟（1）施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。急救措施第四步驟（1）施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿急救措施第五步驟施行確定性治療，如各種手術、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等急救措施第五步驟施行確定性治療，如各種手術、胸腔式引流、頸椎急救護理要點對多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到爭分奪秒1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保存好離斷的肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理回主頁急救護理要點對多發(fā)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到爭分患者一般資料病室：ICU床號：0710病案號：2005088918

姓名：朱振民性別：男年齡：40歲職業(yè)：工人民族：漢婚姻狀況：已婚文化程度：初中患者一般資料病室：ICU患者一般資料入院日期：２010年11月４日入院方式：急診主管醫(yī)生：王建文醫(yī)療診斷：多發(fā)傷

1、腹部閉合性損傷、肝破裂、膈肌破裂，右腎破裂

2、多發(fā)肋骨骨折，雙側胸腔積液，肺部感染

3、急性肺損傷

4、失血性貧血

5、急性肝、腎功能不全患者一般資料入院日期：２010年11月４日病情簡介患者于2010年11月1日在井下作業(yè)時被煤矸石砸傷右側腰背部，導致胸腹部劇烈疼痛，入當?shù)蒯t(yī)院后出現(xiàn)持續(xù)低血壓、心率快、經(jīng)過當?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示肝破裂，立即在當?shù)蒯t(yī)院急診行剖腹探查術，術中進行肝臟右葉修補、膈肌修補、右腎切除及右側胸腔閉式引流術，術中共輸注壓積紅細胞5000ml。因術后病人頻繁出現(xiàn)胸悶、氣短、腹脹明顯，同時血紅蛋白進行性下降，為進一步明確病情，加強治療，于11月4日轉(zhuǎn)入我院，我院CT提示雙側胸腔積液，右側6、7、9、10多發(fā)肋骨骨折，肝臟右葉破裂，肝內(nèi)血腫，肝周、脾周積液，腹腔、盆腔積液，右側胸、腹、背部皮膚軟組織腫脹及皮下積氣，于當日13時35分送入我科監(jiān)護治療，病情簡介患者于2010年11月1日在井下作業(yè)時被煤矸石砸傷病情簡介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R：30次/分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完善術前準備后，于當日17時35分急診入手術室在氣管插管全麻下經(jīng)原路開腹行肝臟右葉切除術，當日21時返回ICU病房，立即給予多器官功能支持、抗感染及對癥治療。留置的管道有胃管、經(jīng)口氣管插管、右胸腔閉式引流管、右側兩路腹腔引流管、尿管，全麻于術后1小時清醒，清醒后疼痛、煩躁，經(jīng)過止痛及心理護理后情緒穩(wěn)定，11月5日8時05分停用呼吸機，拔出經(jīng)口氣管插管，改用雙腔鼻導管吸氧，吸氧流量5升/分，11月5日11時拔出留置尿管后自行排尿，11月6日10時拔出留置胃管后進流質(zhì)飲食。病情簡介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R病情簡介患者術后一直中度發(fā)熱，心率及呼吸偏快,偶有腹脹，腹痛，右側胸腔引流管每日引流量較多，波動在680~375ml,兩路腹腔引流管在第二次術后前5日引流較多，每日引流量波動在600~450ml,第六日后逐漸減少每日引流量波動在125~70ml,11月10日彩超提示左側胸腔積液較多，于當日13時在局麻下用中心靜脈導管行左側胸腔閉式引流，當日引出淡黃色液體520ml，隨后逐日明顯減少，于11月13日拔出左側胸腔閉式引流管，11月14日轉(zhuǎn)入普外二區(qū)治療，轉(zhuǎn)出時神志清，精神好，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，動態(tài)監(jiān)測血色素無下降，肝腎功能逐步好轉(zhuǎn)，右胸腔引流管及右側兩路腹腔引流管引流量逐日減少，引流液顏色轉(zhuǎn)淡，無腹肌緊張，腸鳴音活躍，僅有低熱及輕度腹脹。住ICU期間共輸“A”型血漿5400ml，“A”型懸浮紅細胞18u，白蛋白針170g。病情簡介患者術后一直中度發(fā)熱，心率及呼吸偏快,偶有腹脹，腹痛其他情況飲食:入院后前3日禁食給腸外營養(yǎng)，3日后腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)（自備流食200ml，每日三次）睡眠：入睡困難，每日依賴鎮(zhèn)靜止痛藥輔助睡眠，睡眠質(zhì)量中等。大小便情況：大便正常。自行排尿，每日尿量2100ml—4300ml，無泌尿系感染。心理狀況：由恐懼轉(zhuǎn)為開朗。其他情況飲食:入院后前3日禁食給腸外營養(yǎng)，3日后腸外營養(yǎng)+腸治療措施：多器官功能支持、抗感染及對癥治療。治療措施：多器官功能支持、抗感染及對癥治療。主要用藥：1、抗感染：頭孢替胺針2.0+生理鹽水100ml靜滴q12h，11月9日改為頭孢哌酮他唑巴坦針2.0+生理鹽水100ml靜滴q8h，奧硝唑氯化鈉針100ml靜滴q12h2、止血藥：白眉蛇毒凝血酶1KU靜脈注射q8h，氨甲環(huán)酸氯化鈉針100ml靜滴q12h3、保肝藥：復方甘草甜素針80ml+生理鹽水250ml靜滴qd，多烯磷脂酰膽堿針465mg+5%GS250靜滴qd4、化痰平喘藥：沐舒坦針60mg靜脈注射q8h,多索茶堿針0.4持續(xù)靜泵5、營養(yǎng)制劑：20%脂肪乳劑250ml+脂溶性維生素1支靜滴qd,復方氨基酸針500ml靜滴qd，轉(zhuǎn)化糖500ml+10%氯化鉀針10ml+25%硫酸鎂針10ml+維生素C針4.0靜滴qd6、抑酸藥：奧美拉唑針40mg靜脈注射q12h。7、抗炎癥反應藥：烏斯他丁粉針10萬單位靜脈注射q12h8、鎮(zhèn)靜止痛藥：鹽酸曲馬多針、安定針主要用藥：1、抗感染：頭孢替胺針2.0+生理鹽水100ml靜五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：11月4日白細胞13.96（正常4.0—10.0×109/L）；中性12.15（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒細胞百分比87.00（50—70%）血紅蛋白66g/L(正常110—160g/L)；總蛋白43.8（正常60—83g/L）；白蛋白24.2g/L（正常35—55g/L）；球蛋白19.6（正常22—33g/L）；尿素氮23.5（2.86-8.2mmol/L)；肌酐369.0（22.1-115.0mmol/L)；谷丙轉(zhuǎn)氨酶1337.3（正常0—40u/L）；谷草轉(zhuǎn)氨酶644.4（正常0—40u/L）；五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：

11月5日總膽紅素48.05（2-20umol/L）；直接膽紅素10.23（0-6umol/L）；間接膽紅素37.82（1.50-17umol/L）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶752.8（正常0—40u/L）；尿素氮22.61（2.86-8.2mmol/L)；肌酐333.0（22.1-115.0mmol/L)；谷草轉(zhuǎn)氨酶707.3（正常0—40u/L）；總蛋白57.2（正常60—83g/L）；白蛋白34.5g/L（正常35—55g/L）；五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：11月7日白細胞17.3（正常4.0—10.0×109/L）；中性13.41（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒細胞百分比77.6（50—70%）11月7日血氣分析PaO252mmHg,SaO288%11月9日白細胞20.83（正常4.0—10.0×109/L）；中性16.75（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒細胞百分比80.4（50—70%）五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：11月10日白細胞26.08（正常4.0—10.0×109/L）；中性21.97（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒細胞百分比84.2（50—70%）11月14日白細胞18.16（正常4.0—10.0×109/L）；中性14.93（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒細胞百分比82.2（50—70%）總蛋白58.4（正常60—83g/L）；白蛋白32.8（正常35—55g/L）；五、輔助檢查陽性結果血液檢查方面：胸水生化檢查：11月10日總蛋白22.4（正常60—83g/L）；白蛋白13.9g/L（正常35—55g/L）；球蛋白8.5（正常22—33g/L）；胸水生化檢查：五、輔助檢查陽性結果2、影像檢查方面CT提示：雙側胸腔積液，右側6、7、9、10多發(fā)肋骨骨折，肝臟右葉破裂，肝內(nèi)血腫，右腎切除腹腔引流術后改變。腹腔、盆腔積液，右側胸、腹、背部皮膚軟組織腫脹及皮下積氣。胸片多次提示：雙肺挫裂傷、雙側多發(fā)肋骨骨折3、超聲檢查方面11月7日彩超提示腹腔積液；11月9日提示右中下腹腔積液，雙側胸腔積液五、輔助檢查陽性結果2、影像檢查方面護理評估：一般評估一般情況：青壯年男性，已婚，初中文化受傷史：井下作業(yè)時被煤矸石砸傷胸腹部，由直接暴力導致的多發(fā)傷。既往史：既往身體健康護理評估：一般評估護理評估：第一階段評估（入院評估）呼吸系統(tǒng)：呼吸快（30次/分），氧合低（SpO279%），循環(huán)系統(tǒng)：136/73mmHg，心率：119次/分，CVP：-3mmHg神經(jīng)系統(tǒng)：清醒，能夠配合指令動作營養(yǎng)：完全腸外營養(yǎng)，輸入方式：單瓶輸注內(nèi)分泌：末梢血糖10.7mmol/L感覺：使用語言交流，腹脹、疼痛心理：恐懼，對疾病預后擔憂護理評估：第一階段評估（入院評估）護理評估：第二階段評估（術后評估）呼吸系統(tǒng)：經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼吸模式：BiPAP，F(xiàn)iO2：40%，PEEP：5cmH2O，SpO2：100%2、循環(huán)系統(tǒng)：134/89mmHg，心率：88次/分，CVP：13mmHg3、神經(jīng)系統(tǒng)：全麻初醒，煩躁4、營養(yǎng)：完全腸外營養(yǎng)，輸入方式：單瓶輸注5、內(nèi)分泌：末梢血糖11.6mmol/L6、感覺：，使用非語言溝通，疼痛7、心理：焦慮，對疾病預后擔憂護理評估：第二階段評估（術后評估）護理評估：第三階段評估（轉(zhuǎn)科前評估）1、呼吸系統(tǒng)：自主呼吸，呼吸18次/分，氧合正常（SpO298%），2、循環(huán)系統(tǒng)：160/98mmHg，心率：90次/分，CVP：14mmHg3、神經(jīng)系統(tǒng)：清醒，能夠配合指令動作4、營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)為主，經(jīng)口進食，部分腸外補充。5、內(nèi)分泌：末梢血糖8.1mmol/L6、感覺：使用語言交流，偶感腹脹7、心理：開朗，對疾病預后樂觀。護理評估：第三階段評估（轉(zhuǎn)科前評估）護理問題現(xiàn)存的護理問題1、組織灌注量改變相關因素：與失血引起血容量不足有關2、氣體交換受損相關因素：與肺組織受壓有關3、清理呼吸道低效相關因素：疼痛、氣管插管4、語言溝通障礙相關因素：氣管插管5、疼痛

相關因素：與損傷導致局部炎癥反應或手術傷口有關護理問題現(xiàn)存的護理問題護理問題現(xiàn)存的護理問題6、恐懼

相關因素：與外傷打擊及擔心預后有關7、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量

相關因素：肝破裂后肝臟代謝功能減退8、體溫增高

相關因素：創(chuàng)傷后應激或感染9、睡眠形態(tài)紊亂

相關因素：環(huán)境改變、恐懼、腹脹、疼痛護理問題現(xiàn)存的護理問題護理問題潛在的護理問題1、皮膚完整性受損的危險相關因素：疾病限制2、有感染的危險相關因素：多發(fā)傷及多種侵襲性操作3、有引流不暢的可能相關因素：胸腔閉式引流管及腹腔引流管脫出、堵塞或移位護理問題潛在的護理問題護理目標1、病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征穩(wěn)定2、病人能夠維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)3、病人能夠有效的咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清晰4、病人能夠表達自己的意愿，護士能夠了解病人的意愿5、病人疼痛緩解或消失護理目標1、病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征穩(wěn)定護理目標6、病人恐懼感降低，能夠積極配合治療和護理7、病人獲得足夠的營養(yǎng)，血清總蛋白增加8、體溫恢復至正常范圍，病人舒適感增加9、病人主訴睡眠充足，表現(xiàn)為白天精力充沛，無疲倦感10病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)與處理護理目標6、病人恐懼感降低，能夠積極配合治療和護理護理措施維持有效心排出量及組織灌注量促進氣體交換，維持呼吸功能加強溝通，減輕焦慮與恐懼，鼓勵病人使用手勢語言、圖片或書面語言。有效緩解疼痛，減輕疼痛與不適，觀察并記錄用藥效果。同時通過分散注意力來減輕疼痛。預防并發(fā)癥護理措施維持有效心排出量及組織灌注量護理觀察要點病人的