腦出血個(gè)案護(hù)理(急診)課件

腦出血個(gè)案護(hù)理寶醫(yī)（集團(tuán)）二院急診科1腦出血個(gè)案護(hù)理寶醫(yī)（集團(tuán)）二院急診科1大綱一、典型案例二、治療要點(diǎn)三、護(hù)理診斷四、護(hù)理措施五、護(hù)理體會2大綱一、典型案例2一典型案例

患者男性，33歲，因“突發(fā)意識障礙3小時(shí)余”由家屬報(bào)“120”于2017年3月2日21時(shí)22分平車護(hù)送入院。入院后查患者神志呈模糊狀;雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏;左眼瞼皮膚挫傷腫脹；T36.0℃,P77次/分，R12次/分，BP136/69mmHg。3一典型案例患者男性，33歲，因“突發(fā)意識障礙3一典型案例現(xiàn)病史：2017-3-218:30許，患者無明顯誘因暈厥，由床上摔下，家屬發(fā)現(xiàn)患者趟地上且意識不清，見地上大量嘔吐物（具體情況不詳）。未見肢體抽搐、大小便失禁、面色蒼白、肢體畸形。入科后立即給予建立靜脈通道、心電監(jiān)測、吸氧，急診床邊心電圖檢查，報(bào)告：竇性心律，順鐘轉(zhuǎn)位，T波低平，U明顯。行頭顱CT檢查，報(bào)告：右側(cè)額葉腦出血，血腫破入腦室系統(tǒng)；少量蛛網(wǎng)膜下腔出血待排；左側(cè)眼球外軟組織損傷。4一典型案例現(xiàn)病史：4一典型案例5一典型案例5一典型案例既往史：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”病史。否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史人，無手術(shù)，外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生原籍，現(xiàn)居深圳。否認(rèn)毒物放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)嗜煙嗜酒史?；橛罚何椿槲从?。家族史：否認(rèn)有家族遺傳病史及類似病史。6一典型案例既往史：否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”病二治療要點(diǎn)1．I級護(hù)理，病重，絕對臥床休息，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命征，注意神志瞳孔變化；2．予甘露醇快速靜滴脫水降顱內(nèi)壓等對癥支持治療；3．采集靜脈血標(biāo)本送檢、心電圖等相關(guān)檢查4.送腦科三區(qū)進(jìn)一步治療7二治療要點(diǎn)1．I級護(hù)理，病重，絕對臥床休息，吸氧、心電監(jiān)護(hù)三護(hù)理診斷（1）軀體移動(dòng)障礙：與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸加強(qiáng)。

（2）生活自理缺陷：與腦出血致肢體活動(dòng)障礙、意識障礙和絕對臥床休息有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間，在家屬和護(hù)理人員照

顧下生活得到基本滿足。8三護(hù)理診斷（1）軀體移動(dòng)障礙：與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受三護(hù)理診斷

（3）有窒息、肺部感染的危險(xiǎn)：與病人臥床，吞

咽不利有關(guān).預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生窒息及肺部感染。（4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與軀體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。（5）有受傷的危險(xiǎn)：與患者肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間安全措施妥善，未發(fā)生受傷的意外事件。9三護(hù)理診斷

（3）有窒息、肺部感染的危險(xiǎn)：與病人臥床，吞

三護(hù)理診斷

（6）營養(yǎng)失調(diào)/電解質(zhì)紊亂/體液不足：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難、脫水治

療等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)得到改善。

（7）潛在并發(fā)癥：腦疝、再出血、消化道出血、心力衰竭、猝死、低血糖等。

預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

10三護(hù)理診斷

（6）營養(yǎng)失調(diào)/電解質(zhì)紊亂/體液不足：低于機(jī)體四護(hù)理措施（一）按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，有利于分泌物的排出，防止呼吸道阻塞，定時(shí)更換體位，防止墜積性肺炎的發(fā)生，定時(shí)翻身做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的形成。注意觀察T、P、R、BP和瞳孔的變化，如果血壓升高、兩側(cè)瞳孔不等大且呼吸不規(guī)律，則可能是腦疝的形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予脫水劑，減輕腦水腫，以防加重出血，必要時(shí)給予呼吸興奮劑。11四護(hù)理措施（一）按昏迷護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理11四護(hù)理措施（二）絕對臥床休息臥床休息4～6周，切忌長途運(yùn)送及過多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，抬高床頭15°～30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。加床欄或適當(dāng)約束以防墜床、塑料袋盛裝冰塊置于頭枕部及沿頸動(dòng)脈走行處，以利于止血、降低腦代謝，體溫降至36℃～37℃為宜。對于復(fù)發(fā)患者應(yīng)臥床2月，過早活動(dòng)可引起再出血。護(hù)理人員應(yīng)耐心地向患者及家屬做解釋工作，必須讓患者養(yǎng)成臥床大小便的習(xí)慣，避免再出血。12四護(hù)理措施（二）絕對臥床休息12四護(hù)理措施

（三）呼吸道的護(hù)理確保呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。如病情許可，可將床頭抬高15°～30°，清除口腔血塊、嘔吐物，頭偏向一側(cè)，以利于口腔及咽部分泌物排出；對昏迷或昏迷時(shí)間較長、呼吸道不暢及痰液難以吸出的患者要適時(shí)做氣管切開。13四護(hù)理措施

（三）呼吸道的護(hù)理13氣管切開患者的護(hù)理：1.隨時(shí)觀察有無出血、皮下氣腫等意外情況。2.注意呼吸情況及內(nèi)套管是否通暢，定時(shí)吸痰。3.吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)備2套吸痰管，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔、鼻咽腔分泌物，兩者不能混用。4.內(nèi)套管每日清洗煮沸3次，每天換藥1次，套管外口要用濕紗布覆蓋，保持空氣濕度適宜，氣管套管帶松緊要合適，系好后以能放入一指為宜，系結(jié)時(shí)要用死結(jié)。5.吸痰方法：動(dòng)作要輕柔，在氣管內(nèi)移動(dòng)要慢，遇到痰多時(shí)稍停留一下，吸凈后拔除吸痰管，避免用“拉鋸式”的方法吸痰，以防損傷氣管黏膜，引起出血。14氣管切開患者的護(hù)理：14四護(hù)理措施（四）營養(yǎng)的供給及口腔護(hù)理發(fā)病72h內(nèi)禁食，昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流食，4～5次/d，每次200～300ml，如牛奶、果汁、菜湯、魚湯、面類、豆腐、豆?jié){、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。入院開始7天內(nèi)輸液量不宜過多，每天控制在1500ml左右，并限制鈉鹽攝入（＜3g/d），以免加重腦水腫。食物溫度適宜，對于尚能進(jìn)食者，喂水或喂食不宜過急，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。定時(shí)回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。15四護(hù)理措施（四）營養(yǎng)的供給及口腔護(hù)理15四護(hù)理措施

（五）失語癥及肢體的護(hù)理有失語癥時(shí)應(yīng)給予語言訓(xùn)練，從簡單的字開，或多讓患者聽廣播，并給患者按摩患側(cè)肌肉及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，待出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，可協(xié)助患者自主運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮等。16四護(hù)理措施

（五）失語癥及肢體的護(hù)理16四護(hù)理措施（六）保持大小便通暢長期臥床者腸蠕動(dòng)減弱致便秘，排便用力過猛可使血壓突然上升導(dǎo)致再出血。應(yīng)預(yù)防予以口服緩瀉劑或排便時(shí)開塞露肛入，必要時(shí)護(hù)理人員用手指幫患者摳出大便，另外在每次進(jìn)食后2h，囑陪護(hù)按摩患者腹部30min，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。嚴(yán)禁灌腸，因灌腸可增加顱內(nèi)壓，易引起腦疝。17四護(hù)理措施（六）保持大小便通暢17四護(hù)理措施

（七）眼睛的護(hù)理昏迷患者眼睛閉合不全，為防止并發(fā)癥的發(fā)生(如角膜炎和結(jié)膜炎)，可用油紗布遮蓋眼睛；如有并發(fā)癥的發(fā)生，每日清洗眼睛分泌物2次，并給予抗生素軟膏涂眼18四護(hù)理措施

（七）眼睛的護(hù)理18四護(hù)理措施

（八）密切觀察生命體征的變化

觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，如意識進(jìn)行性加重，伴有煩躁不安、惡心，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，說明有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。呼吸不規(guī)則或有暫停，瞳孔不等大等圓，對光反射、角膜反射遲鈍或消失，說明病情惡化，有顱內(nèi)壓增高或再度出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并備好20%甘露醇250ml，快速靜滴，必要時(shí)靜推，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦組織的耗氧量，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道的通暢，及時(shí)吸痰、吸氧，保護(hù)好患者，必要時(shí)加床檔，以防意外的發(fā)生，并且隨時(shí)測量血壓，做好記錄，如果血壓突然升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予利血平肌注或硫酸鎂深部肌肉注射，30min后再測血壓，以觀察藥物的療效。19四護(hù)理措施

（八）密切觀察生命體征的變化

19四護(hù)理措施（九）發(fā)熱的護(hù)理

腦出血患者常伴有中樞性高熱，使腦細(xì)胞耗氧量增加，從而發(fā)生譫妄、抽搐等一系列不良征象，同時(shí)高熱也會使機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)增加，影響患者代謝正常進(jìn)行，故必須采取降溫措施：（1）T38℃～39℃時(shí)，采取降溫藥物治療和頭部冷敷。39℃以上，加用酒精擦浴、溫水浴，通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱，達(dá)到降溫的目的。（2）如經(jīng)上述處理，體溫下降不著者，可給予全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸，以免皮膚凍傷。頸部冷敷時(shí)，切忌讓冰塊直接壓在頸部，以防壓迫頸動(dòng)脈竇，引起心跳驟停。20四護(hù)理措施（九）發(fā)熱的護(hù)理

20四護(hù)理措施

（十）防治并發(fā)癥

（1）保持呼吸道通暢，防止舌根后墜，應(yīng)讓患者側(cè)臥位。及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，予以霧化吸入及應(yīng)用粗管為患者拍背吸痰，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，應(yīng)予吸氧并做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。（2）長期臥床肌肉及骨突受壓部位應(yīng)經(jīng)常給予按摩或墊氣圈或海綿等，保持皮膚干燥、清潔，經(jīng)常為患者擦身，防止褥瘡的發(fā)生。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔。

21四護(hù)理措施

（十）防治并發(fā)癥

21四護(hù)理措施

（十）防治并發(fā)癥

（3）對意識清醒患者，早晚用淡鹽水漱口，昏迷患者每次鼻飼后，應(yīng)用溫開水打入鼻飼管以清潔之。每次鼻飼后用0.3%雙氧水、5%碳酸氫鈉、生理鹽水分別清洗口腔，保持口腔內(nèi)清潔，防止腮腺炎及口腔潰瘍的發(fā)生。（4）昏迷患者眼瞼閉合不全，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍?？捎寐让顾匮鬯幩〞r(shí)滴眼，并用消毒濕紗布遮蓋雙眼。（5）對尿潴留者應(yīng)留置導(dǎo)尿，定期膀胱沖洗，以防細(xì)菌逆行感染。

22四護(hù)理措施

（十）防治并發(fā)癥

22四護(hù)理措施（十一）恢復(fù)期的護(hù)理

急性期給予患者鼻飼安宮牛黃丸，待患者脫離危險(xiǎn)，病情穩(wěn)定后，給予中西藥結(jié)合治療，并且按摩、針灸，同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理。大多數(shù)腦出血疾病的患者，因自己語言不流暢、行動(dòng)不便，缺乏自信心，要及時(shí)的給予指導(dǎo)，學(xué)習(xí)有關(guān)知識，使患者的身心健康恢復(fù)到最佳狀況，并做好出院后患者的家庭隨訪。23四護(hù)理措施（十一）恢復(fù)期的護(hù)理

23五護(hù)理體會1.作為一名臨床護(hù)士必須具備嫻熟的護(hù)理技能、敏銳的觀察力。2.腦出血患者病情變化很快，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻警惕患者病情隨時(shí)發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕；且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準(zhǔn)備，以防患者病情惡化，家屬不理解。24五護(hù)理體會1.作為一名臨床護(hù)士必須具備嫻熟的護(hù)理技能、敏銳五護(hù)理體會

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有高度的責(zé)任感和熟練的操作技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這樣能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療過程中要嚴(yán)密觀察病情變化，讓患者臥床，減少各種刺激，避免情緒波