中西醫(yī)結合治療心衰現(xiàn)狀課件

中西醫(yī)結合治療心衰現(xiàn)狀中西醫(yī)結合治療心衰現(xiàn)狀1西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史1948-1968年,主要是應用強心甙和利尿劑。至今,這兩類藥仍是心衰基礎治療不可缺少的藥物1968-1978年,血管擴張劑的應用。1.直接作用血管平滑肌的藥物,中對小動脈影響較大的肼苯達嗪

2.通過阻滯血管腎上腺能受體而擴張血管的藥物:哌唑嗪、壓寧定

3.降低血管阻力的ACEI藥物:卡托普利。西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史1948-1968年,主要是應用強2西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史1978-1988年,非強心甙類正性肌力藥物的應用:多巴胺,多巴酚丁胺。1988年至今,維護衰竭心臟,提出了早期預防心衰的發(fā)生。主要是ACEI和B受體阻滯劑能提高心衰患者存活率。

ACEI目前已成為心衰的第一線藥物。大量循證醫(yī)學證據(jù)表明ACEI、B受體阻滯劑、螺內酯為核心的/神經內分泌拮抗藥物能顯著改善心衰患者的癥狀,降低住院率和病死率

西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史1978-1988年,非強心3西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史鈉尿肽家族(NPs)中的心房鈉尿肽(ANP)、BNP)和C型鈉尿肽(CNP)具有抗心力衰竭(HF)作用。由于Nesiritide是一種通過基因重組、純化得到的人BNP,是美國迄今惟一批準臨床使用的NPs。

Nesiritide是動、靜脈舒張劑,可以降低PCWP和周圍血管阻力,導致心臟每搏輸出量和心排血指數(shù)增加,對神經內分泌調節(jié)似乎也具有正性作用肌。Nesiritide還有其獨一無二的優(yōu)勢:利尿排鈉和負性肌力作用，

事實上,Nesiritide僅在癥狀改善和血流動力學變化(降低PCWP)方面得到了美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的肯定,而排鈉利尿的作用沒有得到證實。西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史鈉尿肽家族(NPs)中的心房鈉尿肽(A4老藥在新領域中的應用隨著藥理發(fā)展，新藥不斷進入臨床之外，一些老藥在新的領域也得到應用[6]，如酚妥拉明加多巴胺，,既保證了多巴胺正性肌力作用,又減少了酚妥拉明降低血壓等不良反應。療效安全可靠,是治療肺心病心衰的有效方法。654-2與酚胺拉明合用療效相加,顯著改善了心腦肺腎功能。肺心病急性加重期由于組織缺氧,進食少,感染及某些藥物應用等因素而并發(fā)低鎂血癥。缺鎂是難治性心衰的原因之一。補充鎂后改善了心肌細胞能量代謝,增強心肌收縮力。老藥在新領域中的應用隨著藥理發(fā)展，新藥不斷進入臨床之外5西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史心臟再同步治療(CRT),即雙心室起博用于伴有室內傳導障礙的心衰患者;植入型自動復律除顫器(ICD)的聯(lián)合應用,在降低心衰住院率、病死率方面優(yōu)于單純的CRT,最大限度地恢復心臟的生理性房室順序,同步收縮功能。ICD的植入研究表明,病變心肌的電不穩(wěn)定性使心衰患者本身就是惡性心律失常、心臟性猝死的高危人群,利用ICD在心衰患者中開展心臟性猝死的一級預防,能使預期病死率較傳統(tǒng)治療下降近30%。CRT+ICD能使心衰患者總體死亡危險性降低43.14%。西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史心臟再同步治療(CRT6西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史干細胞移植

干細胞是一種具有自我更新和分化潛能的細胞,可分化形成任何類型的組織和器官。自體的骨骼肌成肌細胞移植治療技術會繼冠狀動脈介人技術、血管緊張素轉換酶抑制劑之后,給心血管疾病治療帶來了一次新的革命,該技術臨床試驗正在進行之中基因治療。血管生長基因治療心衰是采用裸核DNA攜帶重組的血管內皮生長因子,促進心臟局部血管生長。

西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史干細胞移植干細胞是一種具有自我更新7西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史心臟移植術心臟移植術日趨完善,在治療中取得了較好的臨床效果,成為終末期心臟患者的重要治療手段。但由于心臟供體來源有限,心臟保存時缺血,移植后出現(xiàn)再灌注損傷,移植手術難度大,費用昂貴及移植后排斥等因素,使該技術難以大規(guī)模應用。西醫(yī)心衰治療發(fā)展簡史心臟移植術心臟移植術日趨完善,8心衰治療三大改變1干預時間改變：干預時間提前，由治療轉變?yōu)轭A防

大多數(shù)心衰患者是60歲以上的老年人。由于早期心衰可以沒有明顯癥狀，因此對老年人，或即將步人老年人行列的人來說，一定要樹立防治心衰的意識，每年一次的心臟功能檢查非常必要2用藥原則改變：由傳統(tǒng)的強心、利尿、擴血管，轉變?yōu)橐员４嫘募淞?/p>

減輕癥狀，延緩疾病進展，提高生活質量為目的治療方案。ACEI、ARB、BB和醛固酮拮抗等藥物，具有減少心肌重塑，減輕心肌負荷，保護心肌細胞的作用，已經成為治療心衰的基本用藥。3治療方式改變：由單藥物治療轉變?yōu)槎喾N治療方式相結合

心衰治療三大改變1干預時間改變：干預時間提前，由治療轉變?yōu)?中醫(yī)治療心力衰竭中醫(yī)認為:本病屬本虛標實之證病因：主要與感受外邪、內傷情志、病后虛損等因

素有關病理：病位在心,其發(fā)病與肺、脾、肝、腎四臟功

能失調相關本:為心氣、心陽虧虛為主,標:是氣滯、血瘀、痰濁、水飲臨床表現(xiàn):多虛實夾雜。治療原則:化瘀通脈是治療本病的首選方法。通則不痛，痹塞不通為本病的實質中醫(yī)治療心力衰竭中醫(yī)認為:本病屬本虛標實之證10多根據(jù)病因病機從八綱結合臟腑辨證來分型，常見的有心肺氣虛、氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛、痰飲阻肺等6型辨證分型論治專法論治專方專藥論治中藥注射劑治療常用的中藥注射劑有：丹參注射液、生脈注射液、參麥注射液、燈盞花注射液、丹紅注射液等臨床較為常用的治法是“益氣溫陽，活血利水”。亦有采用瀉肺利水法、養(yǎng)心補腎法或益氣養(yǎng)陰法等報道專方或為經典古方（如：真武湯、苓桂術甘湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等），或為自擬驗方多采用辨病與辨證相結合的方法，在西醫(yī)常規(guī)治療心衰的基礎上，加以中藥治療11多根據(jù)病因病機從八綱結合臟腑辨證來分型，常見的有心肺氣虛、氣中醫(yī)治法出現(xiàn)頻率對CNKI數(shù)據(jù)庫中2000-2010年中藥治療CHF的文獻進行檢索，

共檢索到271篇。12中醫(yī)治法出現(xiàn)頻率對CNKI數(shù)據(jù)庫中2000-2010年中藥治單味中藥出現(xiàn)頻率前5位13單味中藥出現(xiàn)頻率前5位13單味藥物的藥理學研究人參——主要有效成分為人參皂甙促進DNA合成、更新，改善心肌能量代謝，提高心肌細胞對缺氧的耐受力，對心肌超微結構有保護作用，提高心臟作功效率，從而改善心臟收縮功能黃芪———主要有效成分為黃芪苷IV具有增強心肌收縮力，增加心輸出量，每搏輸出量及心臟指數(shù)，并抑制心肌細胞PDE的活性提取物，可以改善慢性心衰患者心臟射血功能和左心室重構附子———主要有效成分為去甲烏藥堿（DMC）附子能增強心肌收縮力，加快心率，增加心輸出量；增加心肌耗氧量。正性肌力作用顯著，呈量效關系。目前研究認為，DMC是β受體部分激動劑，其強心作用與興奮β受體有關14單味藥物的藥理學研究人參——主要有效成分為人參皂甙促進DN丹參——主要有效成份為丹參酮，丹參多酚酸具有天然抗氧化，抗動脈粥樣硬化，縮小心肌梗死面積，降低心肌耗氧量，防治心肌缺血再灌注損傷的作用葶藶子——主要有效成份為七里香甙甲有明顯的強心作用效應，可以增強心肌收縮性和冠脈流量，而對心率、動靜脈氧分壓差及動靜脈氧溶解度無明顯影響，并不增加心肌耗氧量香加皮——主要有效成份為杠柳甙具有顯著的增強心肌收縮力的作用單味藥物的藥理學研究15丹參——主要有效成份為丹參酮，丹參多酚酸具有天然抗氧化，抗動中藥注射劑

參麥注射液治療心力衰竭左室射血分數(shù)（LVEF%）16中藥注射劑參附注射液

左室射血分數(shù)（LVEF%）兩組前后比較均有差異，治療后兩組比較也有差異（P<0.05）左室舒張末期內徑（LVDD）兩組前后比較均有差異，治療后兩組比較也有差異（P<0.05）17參附注射液左室射血分數(shù)（LVEF%）左室舒張末期內徑生脈注射液

6分鐘步行試驗（m）兩組前后比較均有差異，治療后兩組比較也有差異（P<0.05）左室射血分數(shù)（LVEF%）兩組前后比較均有差異，治療后兩組比較也有差異（P<0.05）18生脈注射液6分鐘步行試驗（m）左心寶丸治療心力衰竭CHF患者PEP/LVET(射血前期/左室射血時間)比值數(shù)目變化

19心寶丸治療心力衰竭CHF患者PEP/LVET(射血前期/左室益心舒治療心力衰竭

6分鐘步行試驗（m）兩組前后比較均有差異，治療后兩組比較也有差異（P<0.05）左室射血分數(shù)（LVEF%）兩組前后比較均有差異，治療后兩組比較也有差異（P<0.05）20益心舒治療心力衰竭6分鐘步行試驗（m）左室射血

芪藶強心膠囊治療心衰基礎研究21

芪藶強心膠囊治療心衰基礎研究21改善心臟指數(shù)、BNP★﹡﹡﹡22改善心臟指數(shù)、BNP★﹡﹡﹡22﹡﹡﹡﹡vs.心衰p<0.05﹡﹡﹡﹡﹡彩超檢測——改善心室重構23﹡﹡﹡﹡vs.心衰p<0.05﹡﹡﹡﹡﹡彩超檢測——臨床研究24臨床研究24穩(wěn)定期急性加重期多見“氣陰兩虛”、“氣虛血瘀”、“心腎陽虛”和“腎精虧損，陰陽兩虛”等證候也可見到數(shù)臟同?。ā靶姆螝馓摗?、“心脾不足”、“心肝血瘀”等）常因多種誘因（痰熱壅肺、肝陽暴亢、心脈痹阻、飲食過咸等）而出現(xiàn)“痰濁壅肺”、“心血瘀阻”、“陽虛水泛”、“陽虛喘脫”等證候中西醫(yī)結合治療心衰的方案一、按心衰不同病期選擇治療方案25穩(wěn)定期急性加重期多見“氣陰兩虛”、“氣虛血瘀”、“心腎陽虛”高血壓心臟病素體多有“陰虛陽亢”常需合用平肝潛陽法冠心病多兼痰瘀，證候常見氣虛夾痰、心脈瘀阻或痰瘀互結等，宜合用瓜蔞薤白類方或溫膽類方，并加用活血通絡之品該類患者常伴血脂紊亂，可加用具有調脂作用的藥物（如首烏、澤瀉、決明子等）以辨病用藥風濕性心瓣膜病該病患者多伴房顫，易并發(fā)動脈栓塞等，治療上加用活血通絡之品有風濕活動時，還應重視祛風勝濕，宣痹止痛中西醫(yī)結合治療心衰的方案二、病證結合的治療方案—在辨證論治的同時，針對基礎病因選擇有效驗方、古方或根據(jù)藥理作用選加藥味常見的病因有：26高血壓心臟病素體多有“陰虛陽亢”冠心病多兼痰瘀，證候常見氣虛心功能NYHAI級患者血流動力學穩(wěn)定的NHYAII、III級患者NYHAIV級或血流動力學不穩(wěn)定的NYHAII、III級患者中西醫(yī)結合治療心衰的方案三、按不同心功能分級選擇治療方案—中醫(yī)藥干預在心衰治療中的地位因不同NHYA分級而變可單純予中醫(yī)藥治療給予基礎治療（干預神經內分泌的ACEI、ARB和Β-B等）后，可以中醫(yī)藥治療為主以中、西藥并重，除基礎治療外還須加改善血流動力學藥物（利尿、擴血管和必要時給予正性肌力藥物），以維持血流動力學狀況穩(wěn)定27心功能NYHAI級患者血流動力學穩(wěn)定的NHYAII、II難治性心衰多有利尿劑抵抗、嚴重低蛋白血癥或難以糾正的嚴重心律失常等，中、西藥物療效均差，應及時考慮機械或外科治療因各種原因無法接受西醫(yī)藥治療的患者，均可給予中醫(yī)藥辨證治療，可不同程度獲益28難治性心衰多有利尿劑抵抗、嚴重低蛋白血癥或難以糾正因各種原因中西醫(yī)結合治療心衰需要

共識、指南29中西醫(yī)結合治療心衰需要

共識、指南29不同于西醫(yī)學循證研究的是，被評價的干預措施不再是成分明確、作用靶點確定的西藥或某種器械，而是成分復雜不明、作用靶點未知的復方制劑，或是一種中醫(yī)藥干預方案開展中西醫(yī)結合防治心衰的循證研究，可評價中藥或中醫(yī)藥干預方案的療效。根據(jù)各項循證研究的結果形成的共識或指南將進一步規(guī)范CHF的中西醫(yī)結合治療，使之更準確、有效和經濟123一、開展循證研究，為共識或指南提供臨床證據(jù)目前有大量中醫(yī)藥防治CHF的臨床報道，療效可圈可點，但缺乏大樣本病例和多中心驗證，大多數(shù)研究未進行嚴格的科研設計，辨證分型多變，使用方藥各異，又缺乏公認的、能反映中藥療效特點的評價標準30不同于西醫(yī)學循證研究的是，被評價的干預措施不再是成分明確、作中西醫(yī)結合治療心衰的思考31中西醫(yī)結合治療心衰的思考31心衰高?；颊咝呐K結構異?；蛴行募≈厮芄谛牟「哐獕郝璺涡呐K瓣膜疾病高血壓心肌肥厚心衰