內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)課件

四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科馬步云內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)目的要求目的：超聲在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的應(yīng)用。要求：熟悉甲狀腺疾病的超聲分類，掌握橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)，了解胰腺術(shù)中超聲、超聲造影、介入超聲、超聲骨測(cè)量等。目的要求目的：超聲在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的應(yīng)用。甲狀腺疾病的超聲分類發(fā)育異常：發(fā)育不良（Dysplasia）、異位（Dystopia）。炎癥：甲狀腺炎（Thyroiditis，急性、亞急性和慢性）。功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyoidism）和甲狀腺功能減低（Hypothyoidism）。結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodulargoiter，NG）、腺瘤（Adenoma）、癌（Carcinoma）、淋巴瘤（Lymphoma）和其它。甲狀腺疾病的超聲分類發(fā)育異常：發(fā)育不良（Dysplasia）甲狀腺疾病的現(xiàn)狀病因?qū)W（Etiology）：遺傳、射線、碘缺乏、碘過(guò)量…

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)甲狀腺學(xué)組（2010年，十城市，15181例）-碘充足（6，成都等）、碘超足量（4，西安等）；甲減患病率和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率與碘攝入呈正相關(guān)，

TSH水平隨碘攝入量增加而升高。發(fā)病率（Incidence）：結(jié)節(jié)>30%；自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmunethyroiditis）↑；甲減及亞臨床甲減↑。

甲狀腺疾病的現(xiàn)狀病因?qū)W（Etiology）：遺傳、射線、碘缺橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’sthyroiditis，HT）Hypothyoidism：各種原因引起血清甲狀腺激素缺乏或作用發(fā)生抵抗，出現(xiàn)一組臨床綜合病癥。HT：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chroniclymphocyticthyroiditis），自身免疫性疾病，甲減的主要原因；1%-10%，上升趨勢(shì)。表現(xiàn)：發(fā)展緩慢，表現(xiàn)復(fù)雜，常伴Graves病、NG、腫瘤等。實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH、T3、T4、甲狀腺自身抗體（甲狀腺球蛋白抗體TGAb和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb）。

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’sthyroiditi臨床容易忽視的HT人群：老年人、兒童及青少年、生育期女性。治療：隨訪、內(nèi)科治療、手術(shù)（HT伴發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率為5%~17%，比普通人群高3倍；原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤幾乎都有HT背景）。手術(shù)指征（爭(zhēng)議較大）：家族史、甲減、甲狀腺腫大伴結(jié)節(jié)、年齡＞50。臨床容易忽視的HT人群：老年人、兒童及青少年、生育期女性。二維超聲（Two-dimensional，2D）1.體積：正常、增大或縮?。?.實(shí)質(zhì)：早期正常；進(jìn)展期呈片狀減低、不均勻，無(wú)占位效應(yīng)；后期正常組織消失，纖維化。彩色多普勒血流顯像（ColorDopplerflowimaging，CDFI）HT合并甲亢時(shí)，血流增多，動(dòng)脈內(nèi)徑增粗，流速增高。二維超聲（Two-dimensional，2D）Page

8Page8內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)課件甲狀腺癌的現(xiàn)狀I(lǐng)ncidence：上海市1999-2009年，男性1.6→8.59/10萬(wàn)，女性6.5→24.93/10萬(wàn)；美國(guó)2011年新發(fā)56460例；8.6-13%（尸檢）。死亡率（Mortality）：天津市0.368/10萬(wàn)；美國(guó)2011年死亡1780例。疾病譜（Spectrumofdisease）：甲狀腺乳頭狀癌（Papillarythyroidcarcinoma，PTC）＜80%→＞90%。甲狀腺癌的現(xiàn)狀I(lǐng)ncidence：上海市1999-2009年內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的超聲影像學(xué)課件國(guó)內(nèi)甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀超聲：規(guī)范化診治的第一步。病理：細(xì)胞病理及基因檢測(cè)（BRAF基因）難以廣泛開(kāi)展。手術(shù)：術(shù)式混亂、水平參差不齊、教科書(shū)嚴(yán)重滯后（并發(fā)癥、技術(shù)要求和國(guó)情）。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(Americanthyroidassociation，ATA)和英國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(Britishthyroidassociation，BTA)及主流文獻(xiàn)建議全切或近全切。國(guó)內(nèi)甲狀腺癌的診治現(xiàn)狀超聲：規(guī)范化診治的第一步。如何處理？如何處理？Realizingtheoutcomeofscreeningthethyroid,itwellmightbebettertoturnofftheUSmachines.合理應(yīng)用超聲減少醫(yī)療過(guò)度提高診斷準(zhǔn)確性RealizingtheoutcomeofscreePage

15Page15文章的一些觀點(diǎn)Patientswithsmall(<15-20mm)lesions,nofamilyhistoryofthyroidcancerorpersonalhistoryofradiationexposure,andnoevidenceofextraglandularinvasiononultrasonographyareconsideredtobeatlowriskofprogression.Uncertaintyaboutthebenefitsandharmsofimmediatetreatmentforlowriskpapillarythyroidcarcinomashouldspurclinicianstoengagepatientsinshareddecisionmaking.文章的一些觀點(diǎn)Patientswithsmall(<1甲狀腺癌的診治爭(zhēng)議（Dispute）主要原因：早、晚期生存時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期診治的價(jià)值：手術(shù)難度（Difficulty）、并發(fā)癥（Complication）、費(fèi)用（Cost）……如何定義低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤（Lowrisktumor）：大小、被膜、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、基因（BRAF）……甲狀腺癌的診治爭(zhēng)議（Dispute）主要原因：早、晚期生存時(shí)甲狀腺影像學(xué)檢查方法：超聲、核素顯像、CT和MR。超聲技術(shù)：2D、CDFI、3D、超聲彈性成像（Ultrasonographicelastography，UE）、超聲造影（Contrastenhancedultrasound，CEUS）和介入超聲（Interventionultrasound，IUS）。指南：ATA、BTA等制定的指南均推薦超聲評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)。甲狀腺影像學(xué)檢查方法：超聲、核素顯像、CT和MR。捫診：初篩方法；不同醫(yī)生的準(zhǔn)確性差異較大，價(jià)值有限。常規(guī)超聲：主要方法；術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一、方法不合理、報(bào)告不規(guī)范。超聲新技術(shù)：補(bǔ)充方法。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（US-guidedbiopsy）：重要方法。甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)有診治流程捫診：初篩方法；不同醫(yī)生的準(zhǔn)確性差異較大，價(jià)值有限。甲狀腺結(jié)時(shí)間（年）例數(shù)（結(jié)節(jié)數(shù)）超聲發(fā)現(xiàn)（個(gè)）漏診率（%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（%）診斷提示（%）2004200520062007200820092010201119（21）33（36）43（45）49（57）50（66）23（27）106（132）146（183）1421243335199114533.341.746.742.14729.631.120.84.82.88.95.36.111.112.819.303720.42830.455.155.5單中心8年TMC的超聲診斷時(shí)間（年）例數(shù)（結(jié)節(jié)數(shù)）超聲發(fā)現(xiàn)（個(gè)）漏診率（%）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)術(shù)前超聲有術(shù)前超聲無(wú)術(shù)前超聲有術(shù)前超聲超聲分級(jí)診斷：甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS）的應(yīng)用。普通檢查和?？茩z查：篩查（Screening，常規(guī)超聲）、專科評(píng)估（Specialtyevulation，常規(guī)超聲、新技術(shù)和穿刺活檢）。超聲診斷流程的改進(jìn)超聲分級(jí)診斷：甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroidim應(yīng)用的背景：結(jié)節(jié)發(fā)病率增高、超聲術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一、報(bào)告不規(guī)范、診斷水平差異大。

TI-RADS分級(jí)診斷：1級(jí)-良性；2級(jí)-可能良性；3級(jí)-不確定（3A傾向良性、3B傾向惡性）；4級(jí)-可能惡性；5級(jí)-惡性。TI-RADS分級(jí)診斷應(yīng)用的背景：結(jié)節(jié)發(fā)病率增高、超聲術(shù)語(yǔ)不統(tǒng)一、報(bào)告不規(guī)范、診斷TI-RADS分級(jí)例數(shù)（個(gè)）病理結(jié)果惡性百分率（%）良性（個(gè)）惡性（個(gè)）1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)129176305335129165207001110463506.333.386.8100一組423個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲分級(jí)診斷病理結(jié)果良性（個(gè)）TI-RADS1和2級(jí)：惡性率低。建議：常規(guī)超聲定期隨訪，減少其它超聲技術(shù)的應(yīng)用。TI-RADS≥3級(jí)：惡性率增高。建議：UE、CEUS和活檢的綜合應(yīng)用。TI-RADS1和2級(jí)：惡性率低。二維超聲征象Shape（AnteroposteriortotransverseA/T）

Margin（Perinodularhalo，Wellcircumscribed，Microlobulation，Infiltrative）Echogenecity（Anechoic，Markedhypoechoic，Hypoechoic，Isoechoic，Hyperechoic）Echotexture（Homogeneous，Heterogeneous）Composition（Mainlycystic，Mainlysolid，Solid）Calcification（Microcalcification，Macrocalcificaton，Eggshell）Lymphnode（Diameter>6.0mmorwithouthyperechoichilum）二維超聲征象Shape（AnteroposteriortoA/T≥1AnteroposteriortotransverseA/TA/T＜1ATATA/T≥1AnteroposteriortotransvMarginWellcircumscribedMicrolobulationInfiltrativeMarginWellcircumscribedMicrolCalcificationEggshellMacrocalcificatonMicrocalcificationComettailCalcificationEggshellMacrCDFI

Adler血流分級(jí)：0級(jí)-結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)；

I級(jí)-少量血流信號(hào)，可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)；

Ⅱ級(jí)-中量血流信號(hào)，可見(jiàn)3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條長(zhǎng)度超過(guò)或接近腫塊半徑的血管；

Ⅲ級(jí)-豐富血流，可見(jiàn)3條以上血管或血管相互連通，并交織成網(wǎng)狀。血流參數(shù)：血流速度、阻力指數(shù)。I，CDFIAdler血流分級(jí)：Page

310IⅡⅢPage310IⅡⅢUE

臨床應(yīng)用：評(píng)估組織及病變的硬度。方法：比值法（Strainratio，SR，半定量方法）；剪切波彈性成像（Shearwaveelastography，SWE，定量方法，不需加壓，測(cè)定組織彈性值）。影響因素：鈣化和纖維化（高估）、液化和壞死（低估）。UE臨床應(yīng)用：評(píng)估組織及病變的硬度。甲狀腺癌UE結(jié)節(jié)性甲狀腺腫UE甲狀腺癌UE結(jié)節(jié)性甲狀腺腫UECEUS

造影劑：聲諾維（SonoVue），六氟化硫微泡。臨床應(yīng)用：評(píng)估組織及病變的微血管。PTC：不均勻性低增強(qiáng)為主。病理基礎(chǔ)：間質(zhì)纖維化及透明樣變性，微血管分布不均勻，形成血管豐富及缺乏并存。CEUS造影劑：聲諾維（SonoVue），六氟化硫微泡。PTC：不均勻性低增強(qiáng)PTC：不均勻性低增強(qiáng)甲狀腺結(jié)節(jié)的活檢Operation：切除（Excision）和切?。↖ncision）活檢。優(yōu)點(diǎn)（樣本量大、診斷準(zhǔn)確）；不足（費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、良性疾病過(guò)度診治、影響惡性病變的后續(xù)治療）。Puncture：NonUS-guided→US-g