小兒麻醉臨床技術(shù)總結(jié)課件

小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院1第一節(jié)面罩吸入麻醉第二節(jié)氣管插管術(shù)第三節(jié)喉罩的應(yīng)用第四節(jié)小兒硬膜外阻滯第五節(jié)骶管阻滯第六節(jié)周圍靜脈血管的穿刺第七節(jié)中心靜脈置管第八節(jié)動脈置管第一節(jié)面罩吸入麻醉2第一節(jié)面罩吸入麻醉適應(yīng)癥、禁忌癥

操作方法

注意事項(xiàng)第一節(jié)面罩吸入麻醉適應(yīng)癥、禁忌癥3

適應(yīng)癥禁忌癥1、通過面罩進(jìn)行吸入誘導(dǎo)2、短小、簡單手術(shù)的麻醉3、區(qū)域阻滯麻醉的輔助措施1、飽食，腹內(nèi)壓過高，有反流誤吸高度危險(xiǎn)的患兒2、麻醉時間長面罩通氣難以保障者3、頜面部畸形、口咽喉有病理異常、分泌物較多者

適應(yīng)癥禁忌癥1、通過面罩進(jìn)行吸入誘導(dǎo)1、飽食，腹內(nèi)壓過高，4操作方法1、面罩吸入麻醉期間，應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管的各種用具和用藥：（1）粗細(xì)適合的氣管導(dǎo)管（2）合適的喉鏡（3）阿托品和肌松藥2、選擇適合病兒臉形、死腔最小的面罩，以小指為主置下頜角輕托下頜骨，使下門齒超過上門齒，并使嘴張開，保持氣道通暢，拇指、示指輕壓面罩使面罩邊緣緊貼臉部減少漏氣，中指、無名指分別放在下頜骨的頦部及下頜支向上略微用力，保持頭略后仰，可單手或雙手操作。操作方法1、面罩吸入麻醉期間，應(yīng)準(zhǔn)備氣管插管的各種用具和用藥5操作方法3、嬰兒相對較大的舌頭和小兒肥大的腺樣體均可致氣道梗阻，可置入大小適合的口咽通氣道?？谘释獾栏鶕?jù)長度有5#~10#，選擇可參考口角到下頜角或耳垂的長度。4、嬰幼兒的喉和氣管環(huán)狀軟骨較軟，在面罩吸入時麻醉科醫(yī)師的指頭易壓迫氣道，故須不斷監(jiān)測呼吸音、呼氣末二氧化碳和呼吸囊的運(yùn)動。操作方法3、嬰兒相對較大的舌頭和小兒肥大的腺樣體均可致氣道梗6注意事項(xiàng)1、避免手指在頦下三角區(qū)施壓，否則可能發(fā)生呼吸道受壓梗阻、頸部血管受壓或頸動脈竇受壓刺激。2、防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害。3、托面罩時可采取頭側(cè)位以便于保持氣道通暢和分泌物的外流。注意事項(xiàng)1、避免手指在頦下三角區(qū)施壓，否則可能發(fā)生呼吸道受壓7第二節(jié)氣管插管術(shù)

適應(yīng)癥操作方法

并發(fā)癥第二節(jié)氣管插管術(shù)適應(yīng)癥8適應(yīng)癥1、保障上呼吸道通暢。2、避免胃內(nèi)容物誤吸。3、需要長時間正壓通氣。4、需要反復(fù)吸除氣管內(nèi)分泌物。適應(yīng)癥9操作方法1、氣管插管前準(zhǔn)備2、氣管插管術(shù)3、拔管術(shù)操作方法101、氣管插管前準(zhǔn)備1、喉鏡片有直和彎兩種，一般直片用于小嬰兒，較大小兒均采用彎片。2、選擇一條無阻力的通過聲門和聲門下區(qū)域的最大氣管導(dǎo)管，臨床上常通過逐漸增加氣道壓力觀察漏氣情況（頸部聽診或感受口中漏氣程度）來判斷氣管導(dǎo)管是否適合，一般要求在氣道壓力達(dá)到20~25cmH2O時應(yīng)有漏氣。3、最好使用薄壁的PVC導(dǎo)管，帶有測孔（Murphyeye）的氣管導(dǎo)管并不推薦，因會增加分泌物的積聚，容易使氣道堵塞。4、帶氣囊氣管導(dǎo)管比較適合于大手術(shù)、需人工通氣和反流危險(xiǎn)性大的患兒，為了保證良好通氣，帶氣囊氣管導(dǎo)管應(yīng)用越來越普及。5、小兒氣管導(dǎo)管內(nèi)徑和置管深度須根據(jù)年齡和發(fā)育大小來選擇，其常用公式：導(dǎo)管內(nèi)徑=年齡（歲）/4+4；導(dǎo)管插入深度：從中切牙至氣管中段距離（cm）=年齡（歲）/2+12,尚須常規(guī)準(zhǔn)備大一號和小一號的導(dǎo)管各一根，根據(jù)聲門大小，最后選定內(nèi)徑最適合的導(dǎo)管。1、氣管插管前準(zhǔn)備1、喉鏡片有直和彎兩種，一般直片用于小嬰兒112、氣管插管術(shù)

1、小兒氣管內(nèi)插管方法有多種，最常用是誘導(dǎo)下經(jīng)口明視插管法。2、氣管插管前麻醉科醫(yī)師應(yīng)該取坐位或站立，高度應(yīng)視手術(shù)臺高低而定，雙眼水平高度應(yīng)高于患兒頭部2~3cm,這個位置能提供給操作者合適的角度和距離以便觀察。3、小兒頭保持正中位，用右手拇指放在小兒前額，其余四指放在小兒枕部，讓小兒頭輕度后仰，口自然張開（或用右手指、食指撐開口）。4、置喉鏡時用大拇指推開嘴唇，對牙齒不施加任何壓力。鏡片應(yīng)僅接觸上齒及上唇而已，不能作為喉鏡撬動的支點(diǎn)，并注意不要把上、下唇夾在牙齒和鏡片之間造成損傷。5、鏡片從右側(cè)口角插入，左手拇指和示指握住喉鏡柄，中指及環(huán)指握住患兒下頜，使喉鏡片與患兒的下頜融為一個整體向前拉以顯露聲門，推進(jìn)過程中應(yīng)漸將鏡片移到口左側(cè)把舌體推向左側(cè)，鏡片與水平面呈45o~90o向前輕輕推進(jìn)到達(dá)會厭，向上向前提拉鏡柄，即可顯露會厭及聲門。2、氣管插管術(shù)

1、小兒氣管內(nèi)插管方法有多種，最常用是誘導(dǎo)下126、如聲門顯露不滿意，可用左手小指從患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨，使聲門向下移位進(jìn)入視線內(nèi)。7、小嬰幼兒會厭可能阻礙聲門的暴露，須用直喉鏡片挑起會厭，有時會出現(xiàn)會厭從喉鏡片上滑開，此時可把喉鏡插深些越過聲門，再慢慢往外退直到暴露聲門，這樣會厭可很好的固定。8、氣管導(dǎo)管沿右側(cè)口角無阻力地通過聲門和聲門下，插管深度可根據(jù)氣管導(dǎo)管上的標(biāo)志確定，無氣囊氣管導(dǎo)管近頂端表面有兩條或一條黑線，插管時聲門位于黑線處則可，對帶氣囊氣管導(dǎo)管只要?dú)饽胰客ㄟ^聲門則可。但一定要聽診雙肺呼吸音、觀察CO2波形確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，然后聽兩肺的所有區(qū)域，檢查通氣情況。6、如聲門顯露不滿意，可用左手小指從患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨，使139、導(dǎo)管固定于嘴巴的中間位置，不易發(fā)生導(dǎo)管扭曲。螺紋管和導(dǎo)管必須妥善放置和支撐，避免對氣管導(dǎo)管有任何的拉力，以防造成管子扭曲，并應(yīng)防止麻醉管道和其他一些用物壓迫患兒的頭面部。10、記住頭頸的屈伸可使氣管導(dǎo)管頂端在氣管內(nèi)發(fā)生移位，在嬰兒頭頸完全的屈伸可使導(dǎo)管移動1~3cm。仔細(xì)確定導(dǎo)管的位置和充分考慮頭位置發(fā)生變化時的影響，每次體位發(fā)生變化時均應(yīng)檢查通氣情況。9、導(dǎo)管固定于嘴巴的中間位置，不易發(fā)生導(dǎo)管扭曲。螺紋管和導(dǎo)管143、拔管術(shù)

1、拔管時為防止發(fā)生喉痙攣，應(yīng)注意：A、充分準(zhǔn)備各種有效通氣裝置，必要時再插管；B、小兒盡可能清醒拔管；C、蘇醒期盡量少刺激病兒，最大程度減少咳嗽和導(dǎo)管的刺激；D、是否足夠“清醒”可以拔管，主要觀察病兒能否自主睜眼、張嘴，肢體是否活動以及嗆咳后能否恢復(fù)到有規(guī)律的自主呼吸；E、拔管后應(yīng)保留所有應(yīng)有的監(jiān)測儀監(jiān)測一段時間。2、下列病兒應(yīng)完全清醒后拔管：所有插管困難的病兒；急癥飽胃病兒。3、拔管術(shù)

1、拔管時為防止發(fā)生喉痙攣，應(yīng)注意：A、充分準(zhǔn)備153、蘇醒期如不允許出現(xiàn)嗆咳（如神經(jīng)外科、眼內(nèi)手術(shù)），可在深麻醉或拔管前緩慢靜注利多卡因1~2mg/kg后拔管，拔管后保持氣道通暢、面罩給氧，直至小兒清醒。4、困難氣道病兒的拔管：A、準(zhǔn)備各種必要的應(yīng)急設(shè)備和做好重新插管的準(zhǔn)備；B、做試驗(yàn)性拔管，即預(yù)先在器官腔內(nèi)置一根導(dǎo)管交換引導(dǎo)管以備重新插管；C、均應(yīng)在完全清醒、確定氣道腫脹完全消退無任何危險(xiǎn)后，才能拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。5、一條鐵定的原則：如沒有拔管的把握，寧可留置氣管導(dǎo)管。3、蘇醒期如不允許出現(xiàn)嗆咳（如神經(jīng)外科、眼內(nèi)手術(shù)），可在深麻16并發(fā)證

1、喉鏡和插管直接引起的并發(fā)癥（1）插管后嗆咳：與表面麻醉不完善、全身麻醉過淺或?qū)Ч苡|到氣管隆突部有關(guān)，根據(jù)原因做相應(yīng)處理。（2）喉痙攣：麻醉期間的疼痛刺激、淺麻醉下或不用肌肉松弛藥的情況下試圖氣管插管、拔管后氣道內(nèi)仍存留血液或分泌物等因素，都容易誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣。（3）氣管導(dǎo)管誤入食管：導(dǎo)管誤插食管的第一個征象是聽診呼吸音消失和呼出氣無CO2；控制呼吸時胃區(qū)不斷地隆起；脈搏氧飽和度驟降；全身發(fā)紺。一旦判斷導(dǎo)管誤入食管，應(yīng)立即果斷拔除導(dǎo)管，隨即用麻醉面罩施行控制呼吸，試行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃內(nèi)積氣。監(jiān)測呼出氣CO2是確診氣管導(dǎo)管誤入食管最有效和最可靠的方法。并發(fā)證

1、喉鏡和插管直接引起的并發(fā)癥17（4）誤吸：誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，插管期間用Sellik手法（將喉結(jié)往脊柱方向壓迫，以壓扁食管上口的手法）是最有用的預(yù)防措施。（5）插管損傷：氣管導(dǎo)管或?qū)Ч苄緳C(jī)械性損傷食管、咽喉和氣管。氣管的急性損傷通常是導(dǎo)管芯超出導(dǎo)管所致。輕柔細(xì)心的操作和管芯的正確使用，在進(jìn)入聲門后即拔除管芯將避免這些損傷。喉鏡暴露引起的杓狀軟骨脫位導(dǎo)致術(shù)后發(fā)音微弱，需要外科手術(shù)糾正。（4）誤吸：誤吸可導(dǎo)致吸入性肺炎，插管期間用Sellik182、導(dǎo)管留存氣管期間的并發(fā)癥（1）氣管導(dǎo)管固定不牢：小兒口腔分泌物較多，氣管導(dǎo)管較細(xì)，導(dǎo)管固定不牢發(fā)生率較高。手術(shù)時需要經(jīng)常改變患兒體位或頭位者，應(yīng)在粘貼膠布之前，先將面頰唇局部皮膚用安息香酊拭干凈后在粘貼，還可加用膠帶繞頸式固定法。對頜面部手術(shù)可加縫固定法。同樣，對鼻腔導(dǎo)管也需要重視牢固固定導(dǎo)管的措施。（2）導(dǎo)管誤插過深：導(dǎo)管插入過深可因頭位改變過屈、頭低腳高體位等引起。預(yù)防措施為，對導(dǎo)管插過聲門進(jìn)入氣管的長度，必須做到心中有數(shù)；插管完成后必須仔細(xì)聽診兩肺呼吸音，每次改變體位或頭位后也應(yīng)該重新聽診兩肺呼吸音，必要時應(yīng)用纖維支氣管鏡來檢查。2、導(dǎo)管留存氣管期間的并發(fā)癥193、拔管后并發(fā)癥（1）喉水腫：喉頭水腫在兒童是常見癥狀，聲門下水腫在兒童也特別多見。喉頭水腫治療方法包括氣道加溫、保濕及霧化吸入消旋腎上腺素和靜注地塞米松，如果梗阻嚴(yán)重、持久，應(yīng)考慮重新插管。（2）聲帶麻痹：聲帶麻痹常由于氣管導(dǎo)管套囊或外科損傷喉返神經(jīng)所致。聲帶水腫伴單側(cè)聲帶麻痹可出現(xiàn)像雙側(cè)聲帶麻痹一樣的完全的氣道梗阻。（3）咽喉痛：咽喉痛是氣管插管后最常見的并發(fā)癥，多為暫時性，恢復(fù)良好，一般無需特殊處理。3、拔管后并發(fā)癥20第三節(jié)喉罩的應(yīng)用

適應(yīng)癥

禁忌癥操作方法注意事項(xiàng)

并發(fā)癥第三節(jié)喉罩的應(yīng)用適應(yīng)癥21適應(yīng)癥1、無嘔吐反流危險(xiǎn)的手術(shù)，尤其是氣管插管困難病例。2、當(dāng)困難插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可作為氣管內(nèi)插管的向?qū)А?、通過喉罩可施行纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光燒灼聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)。4、對頸椎不穩(wěn)定的患兒施行氣管插管須移動頭部卻有較大顧慮時，可使用喉罩。5、眼科手術(shù)適宜使用喉罩，較少引起眼壓升高，術(shù)后較少嗆咳、嘔吐，喉罩拔除反應(yīng)較輕，眼壓波動較小。6、急救復(fù)蘇時可使用喉罩，如操作熟練可迅速建立有效通氣，效果確切。7、適用于不需要肌肉松弛的體表、四肢全麻手術(shù)。適應(yīng)癥22禁忌癥1、飽食，腹內(nèi)壓過高，有反流誤吸高度危險(xiǎn)的患兒。2、咽喉部存在感染或其他病理改變的患兒。3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。4、呼吸道出血的患兒。5、喉罩位置很難保持固定。禁忌癥23操作方法1、推薦的方法：病人屈頸位，將充氣囊完全放氣后罩面朝前順著硬腭向下插入，右手示指可幫助推開舌。水性潤滑劑涂在遠(yuǎn)端表面可以減少插入的阻力。2、可將喉罩充氣囊小部分充氣后罩面朝向頭端沿著硬腭向下插入，一旦到達(dá)喉部后旋轉(zhuǎn)180o，向下推進(jìn)遇到阻力后充氣。3、兩種插入方法均沒有特別的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)具體情況選擇其中一種較容易的方法。另外，一些輔助技巧可幫助順利插入喉罩，比如使頭盡量后仰，雙手托頜并將舌推開，將喉罩從旁邊輕輕插入避開懸雍垂，或使用喉鏡將舌推開。4、退出喉罩的時機(jī)分為深麻醉拔管與淺麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹氣道反射及喉痙攣，但有發(fā)生誤吸及氣道阻塞的可能；淺麻醉拔管可確保保護(hù)反射的恢復(fù)，但存在氣道過度反應(yīng)的危險(xiǎn)。用2%的利多卡因凝膠潤滑喉罩氣囊或靜脈給予阿片類藥物可降低清醒時的喉部反射。操作方法1、推薦的方法：病人屈頸位，將充氣囊完全放氣后罩面朝24注意事項(xiàng)1、麻醉過淺，插入喉罩時，容易引起患兒嗆咳、喉痙攣等并發(fā)癥。2、喉罩的型號選擇不恰當(dāng)，會厭被推向聲門，引起呼吸道部分梗阻。3、頭位不正確，操作手法不恰當(dāng)，喉罩與硬腭接觸前，必須使喉罩完全展開，然后再逐步送入咽腔，若喉罩在舌后遇到阻力時，不可強(qiáng)插，以防造成損傷。4、小兒喉罩較成人更易發(fā)生位置不正（尤其是Sizel）。注意事項(xiàng)1、麻醉過淺，插入喉罩時，容易引起患兒嗆咳、喉痙攣等25并發(fā)癥1、誤吸和反流原因（1）置入喉罩（LMA）時有6%~15%病人的食管開口處于通氣罩內(nèi)；（2）LMA在喉部的密閉性不完全；（3）應(yīng)用LMA時，食管下段括約肌的屏障作用降低；（4）應(yīng)用LMA施行人工通氣時壓力過高。預(yù)防措施：（1）選用型號合適的LMA和仔細(xì)進(jìn)行LMA置入操作；（2）良好的肌肉松弛、低通氣罩充氣壓和正壓通氣中盡可能降低通氣壓；（3）壓迫環(huán)甲狀軟骨等。并發(fā)癥1、誤吸和反流262、呼吸道梗阻原因（1）LMA位置不當(dāng)；（2）通氣罩套囊返折、會厭下垂部分遮蓋聲門和環(huán)狀軟骨后區(qū)前移；（3）通氣罩充氣過度；（4）溫度升高或N2O彌散使通氣囊容量增加；（5）通氣罩旋轉(zhuǎn)、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、異物、喉痙攣和聲門閉合等。處理（1）因LMA位置不當(dāng)造成的應(yīng)立即拔出LMA重新插入或改用其他通氣方法；（2）應(yīng)避免采用通氣罩套囊過量充氣法以防止漏氣，因充氣過量可將通氣罩從咽喉部擠出引起氣道梗阻；（3）通氣套囊內(nèi)最好采用生理鹽水或麻醉混合氣體充填；（4）因麻醉深度不當(dāng)在置入LMA發(fā)生屏氣，一般不要移動LMA，20~30s屏氣會自動消失。2、呼吸道梗阻273、氣道損傷和咽喉疼痛LMA可引起咽后壁或會厭水腫，在有出血體質(zhì)的病人則能引起聲帶血腫。3、氣道損傷和咽喉疼痛284、意外性脫出常發(fā)生于麻醉維持和蘇醒期，原因常為頭部位置改變、固定不牢、套囊充氣過量、LMA型號不合適等。針對原因作相應(yīng)處理。4、意外性脫出295、通氣罩周圍漏氣多由于通氣罩型號、位置、充氣量不適合或正壓通氣中壓力過高所致。但如通氣指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)，且能有效進(jìn)行輔助或正壓呼吸，可不必忙于處理，嚴(yán)密觀察。5、通氣罩周圍漏氣30第四節(jié)小兒硬膜外阻滯

適應(yīng)癥操作方法

并發(fā)癥第四節(jié)小兒硬膜外阻滯

適應(yīng)癥31適應(yīng)癥禁忌癥1、下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、下肢手術(shù)的麻醉。2、與全身麻醉復(fù)合，用于胸部手術(shù)麻醉。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛。1、穿刺部位感染。2、出凝血疾病。適應(yīng)癥禁忌癥1、下腹部手術(shù)、盆腔手術(shù)、1、穿刺部位感染。32操作方法1、患兒側(cè)臥位，確定穿刺間隙，穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位做出確定。2、用碘伏或新潔爾滅酊消毒皮膚，用5cm長18號硬膜外穿刺針，緩慢進(jìn)針，稍有阻力感時，連接帶有生理鹽水（首選）或空氣的注射器，邊進(jìn)針邊對注射器芯加壓，并仔細(xì)體會層次，出現(xiàn)阻力消失后，回抽無血、無腦脊液。3、如須置入硬膜外導(dǎo)管則大多向頭側(cè)，深度2~3cm，退出硬膜外穿刺針同時須保持住導(dǎo)管防止同穿刺針一起推出。操作方法1、患兒側(cè)臥位，確定穿刺間隙，穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位做334、腰段用正中途徑，胸段用旁正中途徑。5、局麻藥及劑量。常用藥物為0.7%~1.5%利多卡因，0.1%~0.2%丁卡因，0.25%~0.5%布比卡因。一次性藥物總量：利多卡因劑量為8~10mg/kg,丁卡因1.2~2.0mg/kg,布比卡因1.5~2mg/kg；用混合液時劑量要相應(yīng)減少，加入腎上腺素（5μg/ml）可明顯延長藥效時間；試驗(yàn)劑量約為總量的1/4。4、腰段用正中途徑，胸段用旁正中途徑。34并發(fā)癥1、局麻藥毒性反應(yīng)小兒所需藥量相對大于成人，且硬膜外具有較豐富的靜脈叢，在實(shí)施過程中應(yīng)予注意。預(yù)防措施：（1）嚴(yán)格掌握用藥劑量，使用最小的有效量；（2）穿刺及置管輕柔，避免損傷，少量出血可注入含1：20萬腎上腺素的生理鹽水，有多量血性液抽出，應(yīng)予以放棄而改用其他麻醉方法；（3）麻醉前使用苯二氮類或巴比妥類藥能減輕局麻藥的毒性反應(yīng)。并發(fā)癥1、局麻藥毒性反應(yīng)352、誤入蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外穿刺時，如果未及時發(fā)現(xiàn)穿刺針刺破硬模，尤其當(dāng)插入的塑料導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未被及時發(fā)現(xiàn)，就有可能發(fā)生局麻藥意外注入蛛網(wǎng)膜下隙，導(dǎo)致高阻滯平面或全脊麻。小兒穿刺時各解剖層的手感一般比較明顯，只要操作輕柔仔細(xì)，可避免該并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生處理要點(diǎn)在于維持呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)按心肺復(fù)蘇處理。2、誤入蛛網(wǎng)膜下隙363、誤入硬模下隙硬模下隙是一個潛在性的解剖學(xué)名稱，通常不會發(fā)生硬模下隙注射，一旦發(fā)生小量局麻藥就可產(chǎn)生廣范圍阻滯，但阻滯出現(xiàn)的速度慢于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。由于硬膜下隙不與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下隙相通，所以一般不會導(dǎo)致意識喪失。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入“試驗(yàn)劑量”后應(yīng)仔細(xì)觀察神經(jīng)阻滯范圍，一旦出現(xiàn)廣范阻滯，就應(yīng)慎重決定是否繼續(xù)用藥。3、誤入硬模下隙374、神經(jīng)損傷硬膜外阻滯可引起一些神經(jīng)并發(fā)癥，究其原因多與操作不夠輕柔、導(dǎo)管置入方法欠妥或反復(fù)穿刺有關(guān)。神經(jīng)根損傷、脊髓損傷、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓前動脈栓塞、硬膜外隙血腫等均可產(chǎn)生不同程度的臨床癥狀，及時診斷、及時治療是處理該并發(fā)癥的重要原則。4、神經(jīng)損傷38第五節(jié)骶管阻滯

適應(yīng)癥、禁忌癥

操作方法

并發(fā)癥第五節(jié)骶管阻滯適應(yīng)癥、禁忌癥39適應(yīng)癥禁忌癥1、小兒會陰部、下肢或腹股溝部位手術(shù)。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛。1、局部的異常情況穿刺部位感染和皮膚異常等。2、出凝血疾病適應(yīng)癥禁忌癥1、小兒會陰部、下肢或腹1、局部的異常情況40操作方法1、一般須在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行操作，即使是術(shù)后鎮(zhèn)痛，也應(yīng)在手術(shù)開始之前操作完畢。2、患兒取側(cè)臥（髖和膝屈曲90o），骶管阻滯定位方法：先摸清尾骨尖，沿中線向頭方向可觸及一個有彈性的凹陷即為骶裂孔，在孔的兩旁可觸到蠶豆大的骨質(zhì)隆起，為骶角。3、用碘伏或新潔爾滅酊消毒皮膚。4、確認(rèn)骶骨裂孔后，用6號長2.5cm穿刺針，注射皮丘，將針與皮膚呈30o~45o角的方向進(jìn)針至骶尾韌帶，當(dāng)針進(jìn)入骶管時感覺到輕微的突破感，即為到達(dá)骶管腔。操作方法1、一般須在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行操作，即使是術(shù)后鎮(zhèn)痛415、回吸無血、腦脊液，注液或氣無阻力，且無皮膚隆起，即可注入0.5~1ml/kg局麻藥。6、多數(shù)采用單次注射法。為控制平面及治療的需要，有采取置管的方法，即用靜脈套管針穿刺，當(dāng)刺破骶尾韌帶后，將金屬針退出少許后，連同套管謹(jǐn)慎地推進(jìn)5~10mm，固定后即可分次給藥。7、骶管阻滯局麻藥用量多按體重計(jì)算，以1%利多卡因或0.25%布比卡因最為常用，利多卡因最大劑量為8~10mg/kg,布比卡因?yàn)?.5mg/kg。阻滯平面如欲達(dá)中胸應(yīng)用1.25ml/kg，腰胸應(yīng)用1ml/kg,骶腰應(yīng)用0.5ml/kg的1%利多卡因或0.25%布比卡因。5、回吸無血、腦脊液，注液或氣無阻力，且無皮膚隆起，即可注入42并發(fā)癥1、藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)致高位脊麻或全脊麻。每次注局麻藥前要仔細(xì)回抽，以確認(rèn)針或?qū)Ч懿辉谥刖W(wǎng)膜下隙。2、藥誤注入血管內(nèi)引起局麻藥中毒、心律失?；蛐奶Ｖ?。3、穿刺損傷直腸和骶骨。并發(fā)癥43第六節(jié)周圍靜脈血管的穿刺適應(yīng)癥、禁忌癥

操作方法

注意事項(xiàng)第六節(jié)周圍靜脈血管的穿刺適應(yīng)癥、禁忌癥44適應(yīng)癥禁忌癥1、液體治療、輸血、糾正電解質(zhì)紊亂。2、靜脈給藥、胃腸外營養(yǎng)以及獲取血標(biāo)本。靜脈周圍蜂窩織炎，靜脈近心端損傷、靜脈近心端不穩(wěn)定骨折等。適應(yīng)癥禁忌癥1、液體治療、輸血、糾正靜脈周圍蜂窩織炎，靜脈45操作方法1、周圍靜脈穿刺技術(shù)（1）常見穿刺部位包括手背、內(nèi)踝、前臂以及頭皮靜脈等，手背靜脈常首選。同時考慮手術(shù)、體位和疾病等對靜脈通路的影響。一般采用由遠(yuǎn)端向近端的順序穿刺。（2）小兒清醒穿刺前最好在穿刺部位先用表面麻醉藥，或吸入50%~70%N2O鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并需一位技術(shù)熟練的助手幫助。（3）在小兒建議不用橡膠止血帶，而由助手在穿刺部位近端握住和低垂肢體的方法充盈靜脈，再行穿刺。穿刺時燈光最好斜照在穿刺部位，使充盈靜脈顯影更清楚。操作方法1、周圍靜脈穿刺技術(shù)46（4）穿刺過程不應(yīng)使病兒看到穿刺針，分散其注意力，減輕其緊張度，穿刺時避免誤傷小兒，成功后應(yīng)妥善固定。（5）套管針穿刺置管時針頭斜面應(yīng)朝下，這樣便于置管，提高成功率。（6）如靜脈細(xì)小可先用細(xì)套管針穿刺，成功后置入導(dǎo)絲而引導(dǎo)粗套管的置入。（4）穿刺過程不應(yīng)使病兒看到穿刺針，分散其注意力，減輕其緊張472、手背靜脈穿刺手背靜脈中最主要的血管位于Ⅳ、Ⅴ掌骨之間。應(yīng)繃緊皮膚。穿刺者的大拇指放在小兒指間關(guān)節(jié)上，其余四指放在小兒手腕背部使小兒腕屈90o，穿刺針與皮膚呈20o~30o進(jìn)針，刺血管時應(yīng)調(diào)整角度與血管保持15o角，針干一定與血管走向保持一致，見到回血后針再進(jìn)1~2mm，嚴(yán)防刺破靜脈后壁。2、手背靜脈穿刺483、大隱靜脈穿刺將示指置于足跟，大拇指向下按壓患兒大腳趾從而可繃緊踝部皮膚且固定大隱靜脈，穿刺針自踝底皮膚刺入，指向?qū)?cè)肩膀，見回血后推送套管入血管，若推送困難可輕退套管直至回血，接上液體后隨液體滴注再推進(jìn)套管往往能成功。3、大隱靜脈穿刺49注意事項(xiàng)1、肥胖、脫水、水腫等因素致靜脈無法顯影者可根據(jù)淺表靜脈正常的解剖位置進(jìn)行穿刺。2、焦慮、低溫會使血管收縮，應(yīng)以溫?zé)岬臐衩砉∷闹珟追昼娛轨o脈擴(kuò)張充盈；體溫高增加靜脈的脆性，故發(fā)熱者應(yīng)先降溫。表面涂抹硝酸甘油可使靜脈擴(kuò)張顯露清晰。小嬰兒避免使用碘酊，可直接用乙醇消毒。3、不要選擇在肘窩處靜脈注射藥物，因該位置臨近動脈，注射時患兒移動肢體，誤注入動脈的可能性較大。注意事項(xiàng)1、肥胖、脫水、水腫等因素致靜脈無法顯影者可根據(jù)淺表50第七節(jié)中心靜脈置管

適應(yīng)癥操作方法注意事項(xiàng)

并發(fā)癥第七節(jié)中心靜脈置管適應(yīng)癥51適應(yīng)癥禁忌癥1、可進(jìn)行大量、快速輸液、輸血。2、須中心靜脈置管測壓。3、深靜脈營養(yǎng)和中心靜脈藥物治療等。1、穿刺部位有感染或破損。2、凝血功能異常等。適應(yīng)癥禁忌癥1、可進(jìn)行大量、快速輸液、1、穿刺部位有感染或破52操作方法

1、頸內(nèi)靜脈置管（1）體位：臉朝左側(cè)，頭低腳高位20o，肩下墊高減少頸部凹陷，更好地暴露頸部。（2）定位及操作步驟：有條件可應(yīng)用超聲技術(shù)，目前大多以解剖定位為主。①在胸鎖乳突肌中點(diǎn)摸到頸總動脈脈搏，平甲狀軟骨水平（患兒體重<15kg）或環(huán)甲膜水平（患兒體重>15kg）,胸鎖乳突肌前緣進(jìn)針（前路），針與皮膚成30o，針尖指向同側(cè)腋窩，或在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭分叉點(diǎn)進(jìn)針（中路），針與皮膚成45o，針尖指向同側(cè)乳頭。操作方法

1、頸內(nèi)靜脈置管53②進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)避開頸外靜脈，可直接用穿刺針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，抽到暗紅色的靜脈血時（此時回抽血應(yīng)非常容易），左手固定針干不要有絲毫的移動（這一步在小兒非常關(guān)鍵，常由于移動而導(dǎo)致穿刺失?。?，置入導(dǎo)引鋼絲，如遇阻力可調(diào)整穿刺針方向，使其與頸內(nèi)靜脈走向一致。也可用22G或20G的套管針穿刺，回抽見靜脈血后置入套管，再從套管置入導(dǎo)引鋼絲。如沒有穿刺入靜脈，調(diào)整針尖略向內(nèi)側(cè)，再穿刺。③穿刺時始終要摸著頸總動脈搏動，以免誤入動脈。②進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)避開頸外靜脈，可直接用穿刺針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，抽54④沿導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)張器，擴(kuò)出一條皮下隧道，擴(kuò)張器不要插入過深，要順著導(dǎo)絲方向，以免刺破對側(cè)血管壁或曲折了導(dǎo)引鋼絲。⑤沿導(dǎo)引鋼絲置入管子，回抽證實(shí)管子確實(shí)已進(jìn)入靜脈（很容易回抽到靜脈血）。妥善固定導(dǎo)管，手術(shù)后須保留者最好用縫線固定比較牢靠。④沿導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)張器，擴(kuò)出一條皮下隧道，擴(kuò)張器不要插入過深552、頸外靜脈置管（1）體位：頭低足高位15o，肩下墊一小枕頭。

（2）操作方法①定位好頸外靜脈，穿刺野消毒，可用22G或20G套管針穿刺頸外靜脈置管（同外周靜脈穿刺）。也可采用穿刺針直接穿刺頸外靜脈，但有易刺破對面靜脈壁和置管導(dǎo)引鋼絲時針易滑脫靜脈引起血腫，導(dǎo)致失敗的缺點(diǎn)。②自套管置入導(dǎo)引鋼絲，置入套管的動作應(yīng)輕柔以免損傷。直至中心靜脈，如遇阻力，導(dǎo)絲可旋轉(zhuǎn)一下，或移動一下患兒的手臂和肩部有助于導(dǎo)絲的置入。2、頸外靜脈置管56③擴(kuò)張器應(yīng)小心使用，不宜插入過深，以免刺破頸外靜脈對側(cè)血管壁，甚至撕開鎖骨下靜脈連接處而致血腫。④自導(dǎo)引鋼絲置入柔軟的中心靜脈導(dǎo)管至上腔靜脈和右房連接處，此距離的判斷相當(dāng)于進(jìn)針點(diǎn)至胸骨體和柄的連接處。⑤應(yīng)用放射攝片來檢查管子留置的深度，過長的管子可引起并發(fā)癥（如心壁穿孔）。③擴(kuò)張器應(yīng)小心使用，不宜插入過深，以免刺破頸外靜脈對側(cè)血管壁573、鎖骨下靜脈置管（1）患兒仰臥，頭低腳高10o~25o，穿刺側(cè)肩下墊高20o，頭轉(zhuǎn)對側(cè)。（2）穿刺點(diǎn)為鎖骨中1/3段與外1/3段交界點(diǎn)的下方，與額面呈30o~35o進(jìn)針，針尖指向胸骨切跡，穿刺成功后置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入套管固定。3、鎖骨下靜脈置管58注意事項(xiàng)1、在發(fā)紺患兒（如發(fā)紺型先天性心臟?。?，置管后可連接上壓力換能器觀察波形來證實(shí)套管在靜脈腔內(nèi)。2、導(dǎo)管頂端應(yīng)在上腔靜脈與右心房的連接處，距離相當(dāng)于穿刺點(diǎn)到胸骨上切跡下2cm處。3、如術(shù)后保留管子，應(yīng)經(jīng)常用放射片來檢查管子頂端的位置，管子在左、右心房內(nèi)走得太遠(yuǎn)，有可能引起心臟穿孔。4、如頸內(nèi)靜脈穿刺置管發(fā)生困難，而頸外靜脈明顯，從頸外靜脈置管也不失為監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）的好路徑。注意事項(xiàng)1、在發(fā)紺患兒（如發(fā)紺型先天性心臟?。?，置管后可連接59并發(fā)癥1、出血多因鄰近的動脈損傷或有凝血功能不全?；純毫己皿w位是減少穿刺損傷的有效保障，出血后最好方法是壓迫止血。2、氣胸頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺可能損傷肺，大多不嚴(yán)重，須嚴(yán)密觀察，必要時做胸部攝片，但應(yīng)避免正壓通氣。有呼吸困難的應(yīng)及早做胸腔減壓。并發(fā)癥60第八節(jié)動脈置管

適應(yīng)癥操作方法注意事項(xiàng)

并發(fā)癥第八節(jié)動脈置管適應(yīng)癥61適應(yīng)癥進(jìn)行血壓實(shí)時監(jiān)測和動脈采血行血?dú)夥治?。適應(yīng)癥62操作方法1、橈動脈置管（1）定位：目前大多以觸摸搏動定位，在小