膝關節(jié)檢查(規(guī)培講課)課件

膝、髖關節(jié)體格檢查1膝、髖關節(jié)體格檢查1膝關節(jié)疾病的臨床檢查誤區(qū):不能正確掌握檢查方法,忽略陽性體征,導致誤診、漏診。過分依賴輔助檢查：如CT、MRI等

MRI對關節(jié)內(nèi)結(jié)構的成像水平有質(zhì)的飛躍，但費用高，不易普及，且對半月板、關節(jié)外韌帶損傷等診斷準確率不高。臨床上正確體查方法，同樣可得出正確地診斷，并有利選擇更好輔助檢查方法。2膝關節(jié)疾病的臨床檢查誤區(qū):不能正確掌握檢查方法,忽略陽性體征膝關節(jié)體檢前的注意事項患者的充分合作及放松。急性損傷病人勿使用暴力，加重患者痛苦，可待腫痛緩解再進一步檢查。體檢方法的選擇。麻醉下檢查。3膝關節(jié)體檢前的注意事項患者的充分合作及放松。3內(nèi)容望觸動量特殊檢查4內(nèi)容望4膝關節(jié)外觀力線檢查光足站立雙膝并攏雙踝間距4－6cm5膝關節(jié)外觀力線檢查光足站立5膝關節(jié)外觀力線檢查膝內(nèi)翻：國人較常見膝外翻明顯的膝部力線畸形時，保守治療或關節(jié)鏡手術可能不能獲得長期的優(yōu)良效果，應考慮力線矯正手術(截骨或關節(jié)置換）。6膝關節(jié)外觀力線檢查膝內(nèi)翻：國人較常見6畸形7畸形7畸形8膝外翻膝內(nèi)翻等畸形8膝外翻膝內(nèi)翻等脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎9

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病是由于股四頭肌的長期、反復、猛烈的收縮暴力，通過髕骨和髕韌帶集中于脛骨結(jié)節(jié)骨骺，使其發(fā)生慢性損傷，以致骨骺缺血壞死而引起的臨床癥狀，又稱脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎等。是一種少年的疾患，患兒的脛骨結(jié)節(jié)變大伴疼痛。其臨床表現(xiàn)主要為脛骨結(jié)節(jié)部位疼痛、腫大和壓痛，無明顯功能障礙。病人多有外傷史。本病多見于12—18歲的青少年，男多于女，多為單側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎9脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病是由于股四頭肌的長期、反復髕前滑囊炎10髕前滑囊炎10髕前及髕下滑囊炎11髕前及髕下滑囊炎11膝關節(jié)外觀－腫脹腫脹：炎性積液滑膜增生創(chuàng)傷性積血－80％的運動創(chuàng)傷性積血合并前交叉韌帶損傷12膝關節(jié)外觀－腫脹腫脹：炎性積液12關節(jié)積液13膝關節(jié)病變：風濕性關節(jié)炎、老年骨關節(jié)病性滑膜炎、剝脫性滑軟骨炎晚期、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、膝關節(jié)滑膜結(jié)核、膝關節(jié)滑膜肉瘤?；撔躁P節(jié)炎膝關節(jié)鄰近關節(jié)病變也可造成關節(jié)反應性積液。關節(jié)積液13膝關節(jié)病變：風濕性關節(jié)炎、老年骨關節(jié)病性滑膜炎、浮髕試驗14正常膝內(nèi)有液體約5ml，當關節(jié)積液達到或超過50ml時，浮髕試驗為陽性，提示關節(jié)內(nèi)有中等量積液。浮髕試驗14正常膝內(nèi)有液體約5ml，當關節(jié)積液達到或超過50膝關節(jié)活動度(屈伸)15膝關節(jié)活動度(屈伸)15股四頭肌萎縮16在髕骨上緣上方10cm處測量股四頭肌萎縮16在髕骨上緣上方膝關節(jié)外觀－肌萎縮排除神經(jīng)、骨骼因素的嚴重股四頭肌萎縮，必然有關節(jié)內(nèi)非X顯影的結(jié)構損傷，股四頭肌萎縮以股內(nèi)側(cè)肌最早、最明顯－Caklin癥。ACL損傷股內(nèi)側(cè)肌萎縮特別明顯17膝關節(jié)外觀－肌萎縮排除神經(jīng)、骨骼因素的嚴重股四頭肌萎縮，必然膝關節(jié)周圍肌肉的檢查大小腿圍度的測量

(髕骨上緣10cm)(脛骨結(jié)節(jié)下10cm)18膝關節(jié)周圍肌肉的檢查大小腿圍度的測量18髕骨的檢查19髕骨的檢查19活動度的檢查髕骨內(nèi)移度正常：Ⅰ－Ⅱ度之間外側(cè)支持帶松解內(nèi)側(cè)支持帶緊縮脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移20活動度的檢查髕骨內(nèi)移度20研磨試驗21研磨試驗(患者膝關節(jié)微屈,膝后墊枕,醫(yī)者用手掌垂直按壓髕骨,適當施加壓力并向上下左右推動髕骨)陽性。嚴重者除疼痛外,還有粗糙感或摩擦音研磨試驗21研磨試驗(患者膝關節(jié)微屈,膝后墊枕,醫(yī)者用髕周指壓痛22髕周指壓痛是指髕骨軟骨病并發(fā)周圍軟組織炎癥時，用食指指甲扣刮髕周可以出現(xiàn)疼痛。常見于髕股關節(jié)軟骨損傷。髕周指壓痛22髕周指壓痛是指髕骨軟骨病并發(fā)周圍軟組織炎癥時，推髕抗阻試驗23將髕骨向遠端推擠同時股四頭肌收縮髕下出現(xiàn)酸痛為陽性。髕股關節(jié)軟骨損傷的體征之一。推髕抗阻試驗23將髕骨向遠端推擠同時股四頭肌收縮髕下出現(xiàn)酸痛Q角從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性小于10°，女性小于15°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。每增加5度，髕股關節(jié)間壓力增加50%。24Q角從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨髕骨脫位25髕骨的后關節(jié)面與股骨下端兩髁之間的關節(jié)面發(fā)生移位。髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關節(jié)囊松弛、高位髕、膝關節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。髕骨脫位25髕骨的后關節(jié)面與股骨下端兩髁之間的關節(jié)面發(fā)生移位半月板檢查26半月板檢查26半月板的活動度及形態(tài)27半月板的活動度及形態(tài)27過伸\過屈試驗28患者仰臥，伸膝，檢查者一手固定膝部，一手托起小腿，使膝過伸，出現(xiàn)疼痛者可能是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或股骨髁軟骨傷半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。過伸\過屈試驗28患者仰臥，伸膝，檢查者一手固定膝部，一手托麥氏征29回旋擠壓試驗：又稱麥克馬瑞（McMurray）試驗、又稱半月板彈響試驗、回旋研磨試驗。本試驗是利用膝關節(jié)面的旋轉(zhuǎn)和相互研磨動作來檢查半月板是否有損傷。本法有兩個動作，每個動作包括三種力量。操作方法是：囑患者仰臥，先使膝關節(jié)最大屈曲，左手固定膝關節(jié)，右手握足踝上較細部，盡量用力使脛骨長軸外旋。麥氏征29回旋擠壓試驗：又稱麥克馬瑞（McMurray）試左手在腓側(cè)推擠使膝關節(jié)外翻，在此外旋外翻力量繼續(xù)作用的同時，慢慢伸直膝關節(jié)。如果內(nèi)側(cè)有音響和疼痛，則證明內(nèi)側(cè)半月板有破裂。按上述原理作反方向動作，在膝關節(jié)內(nèi)旋內(nèi)翻的同時伸直膝關節(jié)，如果有音響和疼痛，則證明外側(cè)半月板有破裂。30左手在腓側(cè)推擠使膝關節(jié)外翻，在此外旋外翻力量繼續(xù)作用的同時，研磨擠壓試驗31研磨擠壓試驗（Apley試驗）患者俯臥位，檢查者固定患膝大腿，雙手握持患肢足部，向上提拉膝關節(jié)并向內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)，如果發(fā)生疼痛，表示關節(jié)韌帶損傷；反之，雙手握持患肢足部向下擠壓膝關節(jié)并向內(nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時極度屈膝再伸直膝關節(jié)，如果發(fā)生疼痛，則提示膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板損傷，并依照疼痛發(fā)生時膝關節(jié)的角度來大致判斷半月板破裂的部位研磨擠壓試驗31研磨擠壓試驗（Apley試驗）患者俯臥位，關節(jié)間隙壓痛（+）32關節(jié)間隙壓痛（+）32交叉韌帶查體33交叉韌帶查體33前后抽屜試驗前抽屜試驗內(nèi)旋位前交叉韌帶，外側(cè)韌帶結(jié)構中立位前交叉韌帶外旋位前交叉韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構34前后抽屜試驗前抽屜試驗34前后抽屜試驗前抽屜試驗35前后抽屜試驗前抽屜試驗35前后抽屜試驗后抽屜試驗內(nèi)旋性后交叉韌帶，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構中立性后交叉韌帶外旋性后交叉韌帶，外側(cè)韌帶結(jié)構36前后抽屜試驗后抽屜試驗36前后抽屜試驗37前后抽屜試驗37內(nèi)外旋性后抽屜試驗38內(nèi)外旋性后抽屜試驗38Lachman試驗39Lachman試驗39Lachman試驗前交叉韌帶急性損傷時可以檢查由于消除半月板的干擾敏感性明顯提高同樣可以檢查后交叉韌帶的終止點40Lachman試驗前交叉韌帶急性損傷時可以檢查40軸移試驗和反向軸移試驗軸移脛骨本身的軸心的移動

↓↑圍繞另一個異常中心41軸移試驗和反向軸移試驗軸移41軸移試驗原理伴隨脛骨內(nèi)旋以外翻應力而發(fā)生的錯動感或突然脫位，或突然復位

●膝：伸屈，30°位，脛骨平臺從脫位復位；

●軸移試驗即再現(xiàn)脛骨平臺（外髁）向前半脫位及復位的檢查方法，一旦陽性幾乎百分百ACL損傷

42軸移試驗原理伴隨脛骨內(nèi)旋以外翻應力而發(fā)生的錯動感或突然脫位，軸移試驗急性期不宜施行患者時常有疼痛及不安全恐懼感，肌肉緊張抗拒檢查，無法進行陽性率不高，準確率高必須先檢查Lachman試驗43軸移試驗急性期不宜施行43軸移試驗檢查右膝，檢查者有上臂與腰部夾住患肢小腿遠端，伸直膝，內(nèi)旋脛骨，同時左手放在脛骨和膝骨近端施加外翻應力，然后緩慢屈膝，維持內(nèi)旋和外翻應力，使脛骨向前脫位，外翻脛骨在關節(jié)屈曲至約30°－40°，陽性時可以感覺脛骨由脫位→復位的錯動感在髖外展位，髂脛束放松，易引出44軸移試驗檢查右膝，檢查者有上臂與腰部夾住患肢小腿遠端，伸直膝側(cè)副韌帶檢查45側(cè)副韌帶檢查45內(nèi)外翻應力試驗46內(nèi)外翻應力試驗46內(nèi)外翻應力試驗47內(nèi)外翻應力試驗47內(nèi)外翻應力試驗48內(nèi)外翻應力試驗48內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)角內(nèi)側(cè)副韌帶交叉韌帶49內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻后內(nèi)側(cè)角49內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻后外側(cè)角關節(jié)囊韌帶交叉韌帶50內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻50內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻內(nèi)側(cè)副韌帶交叉韌帶51內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻51內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻伸膝內(nèi)翻屈膝20°外翻屈膝20°內(nèi)翻外側(cè)副韌帶關節(jié)囊韌帶交叉韌帶52內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性伸膝外翻52關節(jié)外壓痛點及意義53關節(jié)外壓痛點及意義53外側(cè)腓骨頭－股二頭肌腱止點炎外側(cè)副韌帶－外側(cè)副韌帶損傷Gerdy氏結(jié)－髂脛束止點炎股骨外上髁－髂脛束磨擦征腘肌止點－腘肌止點炎54外側(cè)腓骨頭－股二頭肌腱止點炎54膝周壓痛髂脛束磨擦征55膝周壓痛髂脛束磨擦征55膝周壓痛髂脛束磨擦征56膝周壓痛髂脛束磨擦征56前側(cè)

股四頭肌腱止點髕骨下極髕韌帶中部及兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)髕骨表面股四頭肌腱止點炎髕尖炎－跳躍膝（JumpingKnee)髕韌帶炎（JumpingKnee)／髕下脂肪墊肥厚脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎髕骨關節(jié)脫位／內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征急性外傷髕骨骨折／無外傷疼痛性二分髕骨（外上極）57前側(cè)

57內(nèi)側(cè)鵝足內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙脛骨上端內(nèi)側(cè)干骺端部髖關節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配）鵝足炎內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)半月板損傷骨軟骨瘤無明顯壓痛點，髖關節(jié)功能障礙，少兒多見58內(nèi)側(cè)58后側(cè)腘窩腘窩囊腫腘窩脂肪墊炎59后側(cè)59關節(jié)線半月板損傷60關節(jié)線半月板損傷60髖關節(jié)檢查法61髖關節(jié)檢查法61望診有無畸形和腫脹，肢體有無伸長或縮短，肌有無萎縮。檢查病人的站立姿勢和步態(tài)。觀察下肢是否存在外旋畸形。62望診62636364646565觸診檢查壓痛點，是否有腫脹和肌痙攣，特別是內(nèi)收肌痙攣，是髖關節(jié)疾病的早期表現(xiàn)主要為臀肌攣縮的患者，癥狀為不能內(nèi)旋患肢66觸診檢查壓痛點，是否有腫脹和肌痙攣，特別是內(nèi)收肌痙攣，是髖動診應該雙側(cè)對比檢查67動診應該雙側(cè)對比檢查67活動度俯臥位內(nèi)旋40°～50°；外旋30°～40°仰臥位內(nèi)旋30°～45°；外旋40°～50°。68活動度俯臥位內(nèi)旋40°～50°；外旋30°～40°686969量診下肢長度和周徑的測量是檢查，對比兩側(cè)是否對稱。兩下肢必須置于對稱位，骨盆應放在同一水平位，兩側(cè)髂嵴應在一橫面上。周徑測量可了解肌肉的萎縮程度。70量診下肢長度和周徑的測量是檢查，對比兩側(cè)是否對稱Bryant三角病人仰臥沿骼前上棘作一垂直線，在從大轉(zhuǎn)子尖端畫一水平線，即成一個三角形。測其底線，與健側(cè)對比，大轉(zhuǎn)子上移時，此底線較健側(cè)為短，見于股骨頸骨折的患者。71Bryant三角病人仰臥沿骼前上棘作一垂直線，在從大轉(zhuǎn)子尖端Nelaton髂坐線髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，髖關節(jié)后脫位時大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線。是判斷髖關節(jié)脫位類型的重要標志。72Nelaton髂