病歷質量管理持續(xù)改進課件

病歷質量管理持續(xù)改進

病歷質量管理持續(xù)改進

1一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的?？茩z查描述過于簡略，手術談話告知缺少替代醫(yī)療方案?？剖也v質控職能薄弱，持續(xù)改進落實不到位。超扣問題較為突出；優(yōu)秀病歷過于簡單，缺乏內涵質量。一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時性較差，存在“偽完成”二、P–plan–原因分析人詢問病史不仔細X環(huán)境工作量大C人手不夠C機器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結構化程度不高X科室質控不嚴格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復制問題嚴重X對疾病認識不夠C對病歷書寫標準不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細三級醫(yī)師查房落實不到位N科室業(yè)務學習水平較低N醫(yī)師責任心不夠N二、P–plan–原因分析人詢問病史不仔細X環(huán)境工作3三、P–plan——設立目標病歷質量管控體系優(yōu)秀病歷質量評比電子病歷實時監(jiān)控病區(qū)質控考核院級病歷質控檢查專職質控人員1專職質控人員2醫(yī)務部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高三、P–plan——設立目標病歷質量管控體系優(yōu)秀病歷質量四、P-PLAN-制定措施

結構化電子病歷模板，達到規(guī)范統(tǒng)一的標準。進行電子病歷書寫時限監(jiān)控并制定相應的管理規(guī)范及獎懲機制，提高病歷書寫的及時率。院級病歷質控檢查重點關注超扣問題。加強病區(qū)對病歷質控監(jiān)管水平，推進科室病歷質量持續(xù)改進。四、P-PLAN-制定措施

結構化電子病歷模板，達到規(guī)范統(tǒng)一五、D-DO-實施計劃完善模版、加強時限監(jiān)控組織培訓、召開會議、修訂制度院級病歷質控檢查優(yōu)秀病歷質控五、D-DO-實施計劃完善模版、加強時限監(jiān)控組織培訓、召開會結構化專科檢查模版結構化?？茩z查模版完善談話告知模板依據《中華人民共和國侵權責任法》的具體要求，將全院“手術、特殊檢查及特殊治療”相關的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊完善談話告知模板依據《中華人民共和國侵權責任法》的具體要求，病歷書寫時限監(jiān)控病歷書寫時限監(jiān)控組織培訓培訓時間培訓項目主講人培訓課件2013.2.25新版病案首頁解讀王興海組織培訓培訓時間培訓項目主講人培訓課件2013.2.25新版召開會議會議時間議題紀要課件2013.01.222013.02.25召開會議會議時間議題紀要課件修訂制度制度名稱文件號文件寧波明州醫(yī)院臺賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務字[2013]014病歷質量獎懲制度醫(yī)務字[2013]033

修訂制度制度名稱文件號文件寧波明州醫(yī)院臺賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)科室出院病歷自查率對照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%>20015%科室出院病歷自查率對照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評分，落實到各位醫(yī)師病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均院級病歷質控檢查結果月份運行病歷歸檔病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月院級病歷質控檢查結果月份運行病歷歸檔病歷2012年9月201優(yōu)秀病歷質控流程P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷D:醫(yī)務部專職病歷質控人員每月12日前完成復評工作C:醫(yī)務部專職人員18日前完成問題匯總A:醫(yī)務部通知限期整改問題整改完成病歷交換病案室存檔優(yōu)秀病歷質控流程P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)六、c–check——效果評價電子病歷及時率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進效果良好。病區(qū)病歷質控完成情況改善，病歷質控職能仍有待加強，改進效果一般。歸檔病歷甲級率明顯提升，問題集中度下降，改進效果良好。六、c–check——效果評價電子病歷及時率顯著提高，各電子病歷書寫及時率

2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月98.22%98.30%98.32%98.91%98.02%98.55%法定時限電子病歷書寫及時率

2012年9月2012年10月2012年病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一病區(qū)病歷質量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉√√√√√VIP周聰√√√√√√兒科傅潮瑯√√√√√√呼吸內科陳海龍√√√√√√內分泌科楊雪√√√√√√神經內科鄧斌√√√√√√消化內科李賢圣√√√√√√心內科黃振榮√√√√√產科文海霞√√√√√√瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科楊青松√√√√婦科徐佳玲√√√√√√骨科二熊新為√√√√骨科三何濤√√√√√骨科一查衛(wèi)斌√√√√√普外科王興?！獭獭獭獭獭躺窠浲饪浦芗覐姟獭獭獭獭獭萄劭瀑Z瑜√√√√√腫瘤科朱柯斌√√√√心胸外科李悠武√√√√√√病區(qū)病歷質量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月20甲級病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數871116877154160甲級率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級（份）666213甲級病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月21病歷質量管理持續(xù)改進ppt課件22優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數545551576673甲級率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級（份）324624優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月1223七、A–action–固化流程院級病歷質控檢查落實整改意見反饋重點檢查全面抽查核心：抽查與重點檢查相結合，查找問題，落實整改。七、A–action–固化流程院級病歷質控檢查落實整改八、