醫(yī)院院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度

XXXX醫(yī)院院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度為進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會1、人員組成：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、職責(zé)：（1）主任委員作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財務(wù)等的實際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實際情況，制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與計劃，制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，履行醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。（2）督導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會的質(zhì)量與安全管理工作。督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。（3）每半年召開一次會議，聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。（4）根據(jù)需要調(diào)整和修訂醫(yī)院質(zhì)量與安全管理評價體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。（5）確定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點，督導(dǎo)各職能部門定期對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查、評價、反饋和整改。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)質(zhì)量控制科，負(fù)責(zé)委員會日常工作。（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組1、人員組成：由科主任、副主任、護(hù)士長及診療組長等。2、職責(zé)：（1）科室質(zhì)量與安全管理小組是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人、科室質(zhì)量與安全管理小組組長。（2）科室質(zhì)量與安全管理小組由組長、副組長和質(zhì)控員組成，并根據(jù)實際情況，再下設(shè)二級小組，分別為醫(yī)療小組、護(hù)理小組、醫(yī)院感染管理小組等。（3）科室質(zhì)量與安全管理小組必須堅持“四個一切”：1、一切為病人服務(wù)；2、一切以防范為主，3、一切用數(shù)據(jù)說話，4、一切遵循PDCA循環(huán)原理。（4）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，確定職責(zé)分工，負(fù)責(zé)制定科室管理制度、工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。定期進(jìn)行工作總結(jié)。（5）按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對科室質(zhì)量安全工作進(jìn)行控制，采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評價，提出改進(jìn)措施。（6）定期組織科室人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)、診療規(guī)范、各種技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量管理方法、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、“三基三嚴(yán)”、病歷書寫基本規(guī)范等的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高全員質(zhì)量意識。（7）每月小組質(zhì)控活動不少于1次，每月由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，作好各項工作記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)。（二）院級監(jiān)控：1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；同時對住院病歷進(jìn)行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點問題進(jìn)行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長、質(zhì)量控制科對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《分級護(hù)理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術(shù)前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《技術(shù)準(zhǔn)入制度》、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度》、《手術(shù)分級制度》、《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》、《信息安全管理制度》等。2、對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。4、落實和檢查臨床路徑和單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案》等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。8、加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機(jī)制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進(jìn)行指出并糾正。（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進(jìn)行通報，通過內(nèi)網(wǎng)反饋給科室，要求各科室及時改進(jìn)。（三）