雙胎妊娠的管理

雙胎妊娠的管理一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國(guó)統(tǒng)計(jì)雙胎與單胎之比為1:89［1］，雙胎妊娠的發(fā)生與種族、年齡、孕產(chǎn)次、遺傳因素營(yíng)養(yǎng)、季節(jié)、婦女血清促性腺激素的水平有關(guān)。另外，促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用也提高了多胎妊娠的發(fā)生率。有許多研究表明：經(jīng)誘發(fā)排卵后，雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達(dá)16-39%［2］。雙胎妊娠一般早孕反應(yīng)重較重，容易發(fā)生缺鐵性貧血，還容易并發(fā)妊高征、羊水過(guò)多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。因此加強(qiáng)雙胎妊娠的孕期管理非常重要。1妊娠期管理1.1預(yù)防貧血:雙胎妊娠時(shí)早孕反應(yīng)較重，從孕10周開(kāi)始子宮增大速度比單胎快，孕24周后尤為明顯。妊娠晚期，因子宮過(guò)大可致腰酸背痛，呼吸困難，胃部飽滿、納少，行走不便，下肢靜脈曲張、浮腫，痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。雙胎妊娠時(shí)孕育兩個(gè)胎兒需要更多的蛋白、鐵、葉酸等，加之葉酸的吸收利用能力減退，往往出現(xiàn)缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。另外，多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%?60%，較單胎妊娠增加10%，致使血漿稀釋，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積低、貧血發(fā)生程度嚴(yán)重，使胎兒發(fā)育受限。貧血不及時(shí)糾正，母體易發(fā)貧血性心臟病。妊娠期定期產(chǎn)前檢查，爭(zhēng)取早期確診雙胎妊娠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預(yù)防貧血和妊高征。預(yù)防貧血。雙胎妊娠合并貧血是單胎的2.4倍［1］，發(fā)病率約為40%，主要原因?yàn)殍F和葉酸的儲(chǔ)備不足以應(yīng)付兩個(gè)胎兒的生長(zhǎng)需要，雙胎妊娠的孕婦最好每周進(jìn)食一定的動(dòng)物肝臟和動(dòng)物血，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑和葉酸。熱量除原定的每天10460J（2500cal），鐵每天60?100mg，葉酸自每天1mg。貧血嚴(yán)重者應(yīng)住院治療。少量多次輸血可短時(shí)間糾正貧血。輸血時(shí)應(yīng)注意輸血速度，注意孕婦心率的變化，避免心功能衰竭的發(fā)生。1.2預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加是單胎妊娠的3-5倍［1］，特別是初產(chǎn)婦，其在妊娠37周前發(fā)展成妊娠高血壓疾病約為70%，而單胎妊娠僅為6-8%［3］。其發(fā)生時(shí)間亦早于單胎，且程度重因此預(yù)防十分重要。對(duì)雙胎妊娠早期妊娠時(shí)應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)血壓及平均動(dòng)脈壓，以便在中、晚期妊娠對(duì)照。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸（復(fù)方阿司匹林）50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。1.3預(yù)防早產(chǎn)：因人類分娩的動(dòng)因未完全闡明，早產(chǎn)的原因仍不十分清楚，人們一般認(rèn)為由于雙胎的子宮過(guò)度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎的平均孕周為36周，大約50%的雙胎在37周以前分娩［4］。早產(chǎn)部分是自然發(fā)生的，部分發(fā)生于胎膜早破以后。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因。與單胎相比雙胎妊娠本身并未比單胎妊娠對(duì)胎兒帶來(lái)更大的危害，但是雙胎早產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)較單胎為高，所以早產(chǎn)是主要的危險(xiǎn)。預(yù)防早產(chǎn)具體處理：①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個(gè)重要方法。孕24周尤其是28周后減少活動(dòng)，孕30周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對(duì)子宮的機(jī)械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對(duì)預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為30-35周住院以預(yù)防早產(chǎn)，我們認(rèn)為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外，可在家中休息。因住院后孕婦生活環(huán)境變化會(huì)導(dǎo)致孕婦失眠、焦慮、緊張等反而對(duì)繼續(xù)妊娠不利。②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：（1）硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)、松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍是臨床廣泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次5g半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以2g/h的速度靜脈點(diǎn)滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝健反射，有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度。血清鎂離子濃度1.5-2.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過(guò)高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過(guò)3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。（2）6腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能6受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑機(jī)的收縮。孕期用藥屬于B類。因其在母體心血管副作用突出，如心動(dòng)過(guò)速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，隨著妊娠期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應(yīng)謹(jǐn)慎。3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘連續(xù)4次。90分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，應(yīng)用不超過(guò)3天。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于34周以前的孕婦。③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)。糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織的發(fā)育。應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素可以降低因早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS).腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸炎等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)妊娠不滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2007年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時(shí)地塞米松5mg，肌肉注射，每8小時(shí)一次連續(xù)2d，或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每18h一次連續(xù)3次⑷。2分娩期管理2.1分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理首先是對(duì)分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情況、過(guò)去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無(wú)并發(fā)癥和什么并發(fā)癥而定。雙胎的分娩不同于單胎，雙胎妊娠的并發(fā)癥多產(chǎn)程長(zhǎng)產(chǎn)后出血多，這些都是必須考慮的因素。其目的是產(chǎn)婦的安全并力求降低圍生兒死亡率，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。2.2剖宮產(chǎn)：目前，在雙胎分娩中選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式的有增加的趨勢(shì)［3］。國(guó)外資料報(bào)告剖宮產(chǎn)率近50%［5］，而國(guó)內(nèi)高達(dá)70-90%［6］。在手術(shù)指征中主要為胎位不正，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫［1］。李娟［7］在對(duì)125例雙胎妊娠臨床分析時(shí)指出各胎方位剖宮產(chǎn)率無(wú)明顯變化。因雙胎孕婦產(chǎn)程及分娩過(guò)程需承受較大的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)第二胎兒比較困難。陰道分娩在第一胎兒娩出后，第二胎兒胎位不確定性或因臍帶脫垂，胎盤早剝引起出血均對(duì)第二胎兒造成威脅，以及因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。而剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟，時(shí)間短，在保證母體安全的前提下，優(yōu)先考慮孩子的質(zhì)量。因此大部分雙胎孕婦選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。故目前剖宮產(chǎn)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單純醫(yī)學(xué)指征的范圍，社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化背景以及醫(yī)患雙方的行為模式等均影響著分娩方式的選擇，因此社會(huì)因素逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征。2.3陰道分娩：凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。由于兩個(gè)胎兒的總重在4500?5000g，因此估計(jì)產(chǎn)程較一般單胎為長(zhǎng)，故應(yīng)保護(hù)好產(chǎn)力注意及時(shí)補(bǔ)充能量，適時(shí)休息，使產(chǎn)婦保持良好體力，有較好的宮縮使產(chǎn)程正常進(jìn)展。產(chǎn)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化。在產(chǎn)程中產(chǎn)程延長(zhǎng)而胎頭不下降，應(yīng)注意到兩個(gè)胎頭下降時(shí)，第二胎頭擠壓于第一胎兒的胸頸部而阻礙下降；胎兒窘迫應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)進(jìn)入第二產(chǎn)程后，因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過(guò)多的壓力，可作會(huì)陰切開(kāi)。在第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時(shí)警惕臍帶脫垂及胎盤早剝，如為頭位或臀位已固定于骨盆腔內(nèi)陰道檢查無(wú)臍帶先露，可行破膜，并監(jiān)聽(tīng)胎心變化，如有胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩。如第一胎兒娩出后一切正常，人工破膜后10分鐘內(nèi)無(wú)有效宮縮，則可用縮宮素靜脈點(diǎn)滴，促使陰道分娩。嚴(yán)格掌握2胎兒娩出時(shí)間，一般在1-2分鐘之間，防止因娩出延遲致第二胎兒窘迫，并積極預(yù)防產(chǎn)后出血。對(duì)于雙胎分娩中出現(xiàn)的特殊情況雖然少見(jiàn)但應(yīng)予注意。交鎖(locking)發(fā)生率極低，我院自1950年建院雙胎妊娠中發(fā)生1例，其條件是第一胎兒為臀位，第二胎兒為頭位，發(fā)生后第一胎兒常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡；為娩出第二胎以剖宮產(chǎn)為上策，如孕婦已宮口開(kāi)全第一胎兒先露已進(jìn)入陰道，也不要急于接生，可B超檢查第一胎兒與第二胎兒胎頭位置，如第一胎兒胎頭位置低于第二胎兒胎頭位置則不會(huì)發(fā)生抬頭絞索，相反就要警惕。擠壓則發(fā)生在兩個(gè)胎兒為頭位時(shí)，一個(gè)已入盆另一個(gè)部分入盆擠壓在第一胎兒的頸部下胸部上；前文已述如產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展則應(yīng)疑及此可能。B超可以協(xié)助診斷，并以剖宮產(chǎn)為上策。至于一頭一橫，第一胎兒頭部嵌于橫位的頸部或腹部而不能下降，或兩個(gè)臀位，第二胎兒的腿落于第一胎兒的臀部以下，或一頭一臀，第二胎兒的腿落于第一胎兒的頭部以下，發(fā)現(xiàn)后均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。3產(chǎn)褥期管理防止產(chǎn)后出血及晚期出血，防止感染。與妊娠期子宮平滑肌纖維過(guò)度伸展，胎兒娩出后以至不能正常收縮有關(guān)，因此分娩后積極加強(qiáng)宮縮，立即使用宮縮劑，促使胎盤剝離，排出，腹部沙袋加壓，注意產(chǎn)后2小時(shí)觀察。嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，防止急性心功能衰竭的發(fā)生。參考文獻(xiàn)樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004,126-130黃荷鳳.現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003,282-289曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版，442-454⑷中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科組[