醫(yī)療損害鑒定申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療損害鑒定申請書概述本文檔是一份醫(yī)療損害鑒定申請書，旨在向鑒定機構(gòu)申請醫(yī)療損害鑒定，為受害人維護權(quán)益。申請事項申請人信息姓名：身份證號碼：聯(lián)系電話：受害人信息姓名：性別：年齡：身份證號碼：醫(yī)療事件描述：醫(yī)療機構(gòu)信息單位名稱：地址：聯(lián)系電話：鑒定要求根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，本人申請對上述醫(yī)療事件進行鑒定，包括但不限于以下內(nèi)容：事故的發(fā)生原因；對受害人的損害程度；醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯或違法行為；責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任程度；對受害人的經(jīng)濟損失和精神損害的評估。申請理由經(jīng)過調(diào)查和分析，本人認為受害人在上述醫(yī)療事件中遭受了嚴重的身體和精神損害，而醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員存在過錯，因此有必要對此進行鑒定，為受害人維權(quán)。相關(guān)材料申請人已經(jīng)準備了以下材料，以便鑒定機構(gòu)進行評估：受害人的病歷資料，包括診斷報告、檢查記錄、醫(yī)囑等；報警記錄和調(diào)查報告，以及其他相關(guān)法律文件；受害人的經(jīng)濟損失和精神損害的評估報告；其他可能有助于鑒定的證據(jù)和材料。聯(lián)系方式申請人希望鑒定機構(gòu)在收到申請后，能夠及時進行聯(lián)系，以便開展鑒定工作。聯(lián)系方式如下：聯(lián)系人：（申請人姓名）聯(lián)系電話：（申請人聯(lián)系電話）簽署人信息我是申請人，對上述信息的真實性承擔(dān)全責(zé)，愿意遵守相關(guān)法律法規(guī)和鑒定機構(gòu)的規(guī)定，如實提供所需材料和信息。簽署人：（申請人簽名）簽署日期：（填寫簽署日期）結(jié)語醫(yī)療損害是一項嚴重的事故，可能導(dǎo)致受害人嚴重的身體和精神損害。申請醫(yī)療損害鑒定是受害人維護自己

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