醫(yī)療救助申請書民政醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書民政醫(yī)療救助申請書尊敬的XX民政局：我是XX市XX區(qū)XX街道XX號居民，因病需要進行治療，但因家庭經(jīng)濟困難無法自行承擔(dān)全部醫(yī)療費用，現(xiàn)特向貴局申請醫(yī)療救助，希望能得到您的幫助。一、個人基本信息姓名：XX性別：XX年齡：XX身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址：XX市XX區(qū)XX街道XX號聯(lián)系電話：XXXXXXXXX二、疾病情況我患有XX疾病，需要接受XX種治療，治療費用高昂。經(jīng)過初步診斷，我的病情需要在XX醫(yī)院進行治療，并需要購買XX種藥物。根據(jù)醫(yī)院的診斷和治療方案，我需要支付總共XX元的醫(yī)療費用。三、家庭經(jīng)濟情況我家庭經(jīng)濟狀況較為困難，目前無法承擔(dān)全部醫(yī)療費用。以下是我家庭的經(jīng)濟情況：家庭總收入：XX元/月家庭人口數(shù)：XX人家庭支出情況：項目金額(元)房租XX交通XX食品XX其他日常支出XX總支出XX如上表所示，我家庭每月的總支出為XX元，減去收入后我家庭每月實際結(jié)余僅XX元，無法承擔(dān)高額的醫(yī)療費用。四、申請醫(yī)療救助我真誠地申請醫(yī)療救助，希望能得到貴局的關(guān)注和幫助，我深知生病對我和家庭的生活造成了重大的影響，但是我并沒有收入來源，也沒有任何存款或保險，無法承擔(dān)醫(yī)療費用。我已準(zhǔn)備好以下相關(guān)材料：本人的身份證和醫(yī)療保險卡原件及復(fù)印件家庭住址證明原件及復(fù)印件疾病診斷證明、治療方案及費用清單原件及復(fù)印件與本人關(guān)系的家庭成員的身份證原件及復(fù)印件其他相關(guān)材料希望貴局能夠盡快審核并給予幫助，讓我能夠得到及時而又有效的醫(yī)療救助，恢復(fù)健康，重返工作和生活中。五、聯(lián)系方式姓名：XX聯(lián)系電話：XXXXXXXXX家庭

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