婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

第二十八章婦產(chǎn)科麻醉

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉第一節(jié)婦科手術(shù)的麻醉一、婦科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)1．鎮(zhèn)痛完善、肌肉松弛

特殊體位

預(yù)防周圍神經(jīng)、肌肉壓迫性損傷、

深靜脈血栓的發(fā)生2.治療和糾正合并癥、貧血

低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂3.擇期手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉二、麻醉選擇連續(xù)硬膜外阻滯

穿刺法(多選擇L2～3)和兩點(diǎn)穿刺法(多選T12～L1和L3～4)腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯

麻醉平面上界T6

全部骶叢神經(jīng)全身麻醉婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉三常見婦科手術(shù)的麻醉

(一)子宮及附件切除術(shù)

特點(diǎn)：

中老年人合并癥多

慢性失血重要器官有損害

血紅蛋白80g／L手術(shù)、麻醉婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉麻醉方法：

硬膜外或腰硬聯(lián)合

全身麻醉

并存有心肺疾病者

宮頸癌根治術(shù)

對老年人圍術(shù)期加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)、注意體液動態(tài)平衡、維護(hù)腎功能婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(二)巨大卵巢腫瘤切除術(shù)

特點(diǎn)：低氧和二氧化碳蓄積、呼吸道感染下肢浮腫和血壓下降心電圖、超聲心動圖、肺功能動脈血?dú)夥治雎樽矸椒ǎ河材ね狻苊庋軗p傷和硬膜外隙出血

用藥量少，防止阻滯平面過高

糾正繼發(fā)貧血，低蛋白血癥

水電解質(zhì)紊亂婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉全身麻醉：

巨大腫瘤病人難以平臥者

要點(diǎn)：

檢查、放囊液及搬動腫瘤慢、緩

防止加重心功能負(fù)荷，

補(bǔ)充代血漿婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(三)宮外孕破裂特點(diǎn)：失血量、休克程度、時間麻醉估計失血量、評價全身狀態(tài)積極準(zhǔn)備輸血輸液麻醉方法：硬膜外—休克前期和輕度休克時

補(bǔ)充有效循環(huán)血容量擴(kuò)容

使用血管活性藥物

全身麻醉—中重度以上休克

依托咪酯，γ-羥丁酸鈉，小劑量氯胺酮

肌松藥、鎮(zhèn)痛藥

麻醉誘導(dǎo)：嚴(yán)防嘔吐誤吸

術(shù)中：補(bǔ)充成分血、代血漿和平衡液

糾正代謝性酸中毒，維護(hù)腎功能婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(四)官腔鏡檢查與手術(shù)的麻醉

1．宮腔鏡檢查與手術(shù)麻醉的特點(diǎn)

膨?qū)m介質(zhì)1)

二氧化碳：圖像最佳，有氣栓的危險，限制每分鐘流量<100ml，宮內(nèi)壓力<200mmHg2)低粘度液體：有生理鹽水乳酸林

格氏液5％葡萄糖等3)高粘度液體：有32％右旋糖酐-70和羥甲基纖維素鈉液等。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉2．麻醉選擇

檢查—無須麻醉

手術(shù)—硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下阻滯、

腰-硬聯(lián)合和全身麻醉

迷走神經(jīng)緊張綜合征3．麻醉管理

膨?qū)m介質(zhì)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥4．麻醉后管理

麻醉恢復(fù)室，常規(guī)監(jiān)測，清醒后離開婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

第二節(jié)產(chǎn)科麻醉

特點(diǎn)：①生理變化—對癥處理

②合并癥—困難大③術(shù)前用藥、麻醉藥—影響④急癥—病理產(chǎn)程⑤嘔吐誤吸—死亡率高婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉一、麻醉藥對母體與胎兒的影響中樞作用—程度不同通過胎盤—胎兒血液循環(huán)用藥方式、方法、劑量、時間胎兒和母體的全身情況早產(chǎn)兒—藥物抑制高峰—窒息婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉1．麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(1)嗎啡：

極易通透胎盤

產(chǎn)程延長

新生兒呼吸抑制

直立性低血壓、

惡心、嘔吐、胃排空延遲婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

(2)哌替啶：靜脈—快50mg—2min內(nèi)胎血，6min母胎平衡

肌肉——慢

娩出前1h50～100mg用藥與未用藥無明顯差異

前2h肌肉注射，呼吸抑制明顯增高

用藥后4h內(nèi)娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

原理呼吸中樞——去甲哌替啶

哌替啶酸

去甲哌替啶醇

胎兒肝內(nèi)2—3h形成婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉使用時間：

娩出前1h內(nèi)或4h以上

增加宮縮頻率及強(qiáng)度、縮短第一產(chǎn)程，用納洛酮、烯丙嗎啡拮抗婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：

短效脂溶性

分布容積小

消除半衰期短

作用持續(xù)時間短婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉小劑量：

芬太尼10～25ug

舒芬太尼5～10ug

產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下隙注射第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意不產(chǎn)生運(yùn)動阻滯對新生兒亦無不良影響

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

無痛分娩

蛛網(wǎng)膜下隙—小劑量芬太尼

硬膜外間隙—0.3％的羅哌卡因

聯(lián)合用于PCEA(病人自控鎮(zhèn)痛)

縮短第一產(chǎn)程，亦不影響產(chǎn)力分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的應(yīng)用前景婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉2．非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多—鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1／10、

生物利用度約為65％

高于阿片類藥

血漿蛋結(jié)合率僅約4％

可通過胎盤

治療劑量不抑制宮縮和產(chǎn)程

亦不抑制呼吸

可用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉3．非巴比妥類鎮(zhèn)靜安定藥（1）地西泮：易于透過胎盤

肌肉注射10—20mg在3～5min進(jìn)胎兒40min后母胎血內(nèi)濃度達(dá)平衡

新生兒的半衰期為30±2.2h，4～8天后仍可檢出其代謝產(chǎn)物去甲西泮

用藥劑量的大小對新生兒Apgar評分與神經(jīng)行為評分將有一定影響婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉（2）咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：

鎮(zhèn)靜遺忘，效價約為地西泮的1.5～2倍

水溶性高，口服后吸收迅速，30～60min母體血藥濃度達(dá)峰值

肌肉注射后30min血藥濃度達(dá)峰值靜脈注射后15～30s即可進(jìn)入胎兒

發(fā)生短時間的呼吸暫停，故產(chǎn)期應(yīng)慎用婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(3)氯丙嗪：

先兆子癇和子癇

解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用

肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盤

對子宮收縮無明顯影響

過量引起中樞抑制(4)異丙嗪：

靜脈注射1.5min臍靜脈血檢出

對子宮張力無影響，

個別產(chǎn)婦用藥后出現(xiàn)躁動

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

(5)氟哌利多(氟哌啶)：

安定：是氯丙嗪的200倍、氟哌啶醇的3倍

鎮(zhèn)吐：是氯丙嗪的700倍

靜脈注射后3—5min臍靜脈血中檢出

最佳效應(yīng)時間約3h以上

對子宮肌張力無影響，過量可產(chǎn)生中樞抑制

影響新生兒Apgar評分和神經(jīng)行為評分

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉4．巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

迅速透過胎盤受pKa影響比脂溶性因素大

硫噴妥鈉移行到新生兒腦內(nèi)的濃度低

產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫窒息缺氧者慎用5．局部麻醉藥

硬膜外間隙母體靜脈血藥濃度在20min左右達(dá)峰值

臍靜脈血藥濃度在30min時達(dá)峰值婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉影響因素：(1)蛋白結(jié)合度

母體胎兒（無α酸性糖蛋白）

利多卡因51％～64％；14％～24％。

布比卡因84％一85％；51％一66％。

羅哌卡因94％±1％；45％±2％。

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(2)局麻藥的分子量：350～450易通透胎盤

常用的局麻藥在400以下(3)局麻藥的脂質(zhì)溶解度：

溶解度高的較易通透胎盤

溶解度pH和油／水溶解系數(shù)

利多卡因pH為7.20時

溶解度為30.2，易透胎盤婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(4)局麻藥在胎盤中的分解代謝：

酰胺類不被胎盤分解，代謝比酯類緩慢

酯類經(jīng)血漿或肝內(nèi)假性膽堿酯酶水解

胎盤內(nèi)亦水解胎兒的量少較安全

酰胺類滲透性強(qiáng)、可靠時間長，

羅哌卡因更適于產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

常用局麻藥透過胎盤的具體情況如下：1)普魯卡因：

局部浸潤麻醉時，3—5min即可通透胎盤，對胎兒及子宮收縮力均無影響2)利多卡因：

硬膜外阻滯注藥3min后，胎兒血藥濃度約為母血濃度的1／2，加用腎上腺素可延緩吸收速度婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

4）布比卡因：臍血血藥濃度約為母血濃度的30％～40％5)羅哌卡因：pKa與布比卡因相近，血漿蛋白結(jié)合率為94％±1％，布比卡因84%～85%.優(yōu)點(diǎn)：兩者母體血漿最大濃度相近消除半衰期明顯短于布比卡因其毒性僅為布比卡因的1/8

周圍血管收縮可減少藥物吸收速率

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉6．全身麻醉藥(1)氯胺酮：

可通透胎盤，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動不安，發(fā)生率約為2％。

消除宮縮陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力作用

精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子痛、子宮破裂的孕婦禁用婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(2)羥丁酸鈉(γ-OH)：

增強(qiáng)宮縮頻率、強(qiáng)化催產(chǎn)藥和促進(jìn)宮縮的作用

通透胎盤，可預(yù)防胎兒缺氧性腦并發(fā)癥，靜脈注射60mg／kg，可減少腦血流量，改善腦代謝，降低腦氧耗，減少糖消耗量，使乳酸鹽和丙酮酸鹽生成量下降

禁用于嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、先兆子癇和低鉀癥產(chǎn)婦婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(3)硫噴妥鈉：

不影響子宮收縮，可迅速通透胎盤，靜脈注射45s后，臍靜脈血可檢出，但胎兒攝取量與體所用劑量不呈正比關(guān)系

大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過7mg/kg婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(4)異丙酚：

催眠較硫噴妥鈉強(qiáng)1.8倍，該迅速通透胎盤，母／胎血藥濃度比約為0.7

誘導(dǎo)劑量小于2.5mg／kg，維持劑量2.5—5.0mg／(kg·h)

超過該劑量對新生兒Apgar評分將有影響。但該藥說明書強(qiáng)調(diào)：在妊娠期；異丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(5)氧化亞氮：

迅速透過胎盤，母胎間血濃度差約為55％一91％，且隨吸人時間延長而成比例增加

母體的呼吸、循環(huán)、子宮收縮力有增強(qiáng)作用，使宮縮力與頻率增加

產(chǎn)科多采用半緊閉法作間歇吸人，可在分娩第一期宮縮前20—30s吸人，氧化亞氮與氧吸人濃度各占50％，氧化亞氮濃度最高不超過70％婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(6)氟烷：

有較強(qiáng)子宮收縮力的抑制作用

分娩第一期使用低濃度氟烷抑制子宮收縮力明顯強(qiáng)于第二期，將氟烷與氧化亞氮復(fù)合用于第二期機(jī)制尚不明

氟烷抑制的子宮對催產(chǎn)素仍敏感

自然分娩單純吸氧吸入氟烷兒臍靜脈30±2.633.5±5.550±9.5血氧分壓（mmHg）

氟烷使子宮松弛、改善了子宮血流婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(7)恩氟烷與異氟烷：

鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強(qiáng)，低濃度吸人對子宮收縮的抑制較輕，麻醉誘導(dǎo)較氟烷慢。異氟烷可引起與劑量相關(guān)的子宮收縮抑制(8)七氟烷與地氟烷：

七氟烷的理化特點(diǎn)，該藥較氟烷更易通透胎盤，對子宮收縮的抑制強(qiáng)于氟烷。婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉7．肌松弛藥(1)琥珀膽堿：

脂溶性較低，且迅速被膽堿脂酶分解，常用劑量極少向胎兒移行300mg以上或一次大量使用，仍會移行至胎兒，3.5min時與母體血濃度達(dá)平衡。當(dāng)孕婦膽堿脂酶活性異常，使用該藥后可引起母子呼吸抑制婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

(2)非去極化肌松弛藥：

特點(diǎn)：高水溶性，不易(但非完全不能)通透胎盤

理想肌松藥：起效快，持續(xù)時間短極少透過胎盤，新生兒排除迅速等

阿曲庫銨與米庫氯銨屬大分子量的季銨離子，脂溶性低，50％與蛋白結(jié)合，所以通透胎盤量少婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉二、胎盤屏障對麻醉藥的影響

（一）胎盤的運(yùn)輸功能1．單純彌散—最重要的方式之一Fick公式：Q／f=KA(Cm—Cf)／DQ／f：擴(kuò)散速度K：擴(kuò)散常數(shù)A：擴(kuò)散面積Cm：母體血中濃度Cf：胎兒血中濃度D：膜的厚度

胎盤膜厚度為2～6um，面積為15m2

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉2．易化擴(kuò)散

運(yùn)載系統(tǒng)，對某些物質(zhì)起加速彌散作用，如天然糖、氨基酸、大多數(shù)水溶性維生素3．主動傳遞

傳遞運(yùn)輸需消耗一定的能量

胎盤膜細(xì)胞線粒體內(nèi)ATP酶

抗代謝藥、無機(jī)鐵、氨基酸婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉4．特殊方式①細(xì)胞吞飲：

運(yùn)輸極少量大分子物質(zhì)如免疫活

性物質(zhì)及球蛋白等②滲漏：

胎盤絨毛較大的微孔或小缺口完整的母細(xì)胞能進(jìn)入胎血婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

（二）胎兒及新生兒藥物代謝特點(diǎn)

藥物→臍靜脈→胎體50％進(jìn)入肝被逐漸代謝。

余部分→靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)達(dá)到腦循環(huán)時藥物已經(jīng)稀釋

胎兒和新生兒血腦屏障的通透性較高藥物較易通過CO2蓄積和低氧血癥膜通透性更大婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

胎兒和新生兒特點(diǎn)：

腎濾過率為成人的30％～40％，腎小管排泄量比成人低20％～30％

肝的重量占體重的4％，肝內(nèi)的細(xì)胞色素P-450、NADPH-細(xì)胞色素還原酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等的活性較成人為低，因而某些藥物的消除半衰期延長，應(yīng)減量或不用婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

三、產(chǎn)科手術(shù)的麻醉（一）術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項

急癥多、了解產(chǎn)程經(jīng)過全面評估母胎

了解既往病史、藥物過敏史、家族遺傳病史及術(shù)前進(jìn)食、進(jìn)飲情況

預(yù)防誤吸，麻醉前6h嚴(yán)格禁食禁飲

對飽胃者首選清醒氣管插管以防嘔吐誤吸婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

對妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子癇及引產(chǎn)期孕婦有大出血者

了解：用藥種類、劑量和給藥時間藥物副作用、作好急救與異常出血的準(zhǔn)備

麻醉方法：應(yīng)依母胎情況、麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練程度及設(shè)備條件而定

預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，注意升壓藥與麥角堿的相互協(xié)同作用婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

（二）剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉

1．局部浸潤麻醉

飽胃產(chǎn)婦和胎兒宮內(nèi)窒息產(chǎn)婦

缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛欠佳、宮縮存在

腹肌不松弛操作不便

局麻藥用量過大有中毒的可能

對于癇和高血壓產(chǎn)婦尤應(yīng)注意預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉2．脊麻

26號腰穿針應(yīng)用頭痛的發(fā)生率下降

阻滯范圍調(diào)控血壓下降不明顯

仰臥位低血壓綜合征的有效防治

阻滯完善、潛伏期短、用藥量小

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

3．脊麻—硬膜外聯(lián)合阻滯

優(yōu)點(diǎn)

減少局麻藥用量

骶段阻滯不全的發(fā)生

縮短了單純硬膜外的潛伏期。

阻滯平面和血壓較易調(diào)控

阻滯范圍不超過T8，解除宮縮痛保留硬膜外導(dǎo)管可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

4．硬膜外阻滯

首選的麻醉方法穿刺點(diǎn)多選用L2-3或L1-2

兩點(diǎn)穿刺即T12-L1或L3-41.5％～2％利多卡因0.5%羅哌卡因婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉5．全身麻醉

誘導(dǎo)：硫噴妥鈉4mg／kg

泮庫溴銨或維庫溴銨lmg+琥珀膽堿

維持：50％～70％氧化亞氮+0.5％恩

氟烷或異氟烷

術(shù)前：肌注阿托品0.5mg

格隆溴銨0.2mg婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

注意事項：避免過度正壓通氣

壓迫環(huán)狀軟骨

術(shù)后清醒后管Apgar評分：母嬰血?dú)夥治?/p>

酸堿平衡

新生兒神經(jīng)行為

脊麻、硬膜外阻滯與全麻對新生兒的影響，未見有統(tǒng)計學(xué)差異婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉（三）仰臥位低血壓綜合征的防治：

妊娠后期仰臥循環(huán)性虛脫

姿態(tài)性休克

妊娠晚期下腔靜脈綜合征

臨床表現(xiàn)

仰臥位時出現(xiàn)血壓急驟下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、出冷汗、打哈欠、脈率加快、面色蒼白等癥狀婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

病理生理機(jī)制：

妊娠晚期，子宮本身的用血量約占全身的16.67％，使返回心臟的血量減少

仰臥時增大的子宮壓迫下腔靜脈，盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達(dá)心臟的血液驟減，導(dǎo)致心輸出量迅速下降，血壓隨之低

增大的子宮還會壓迫橫膈，引起迷走神經(jīng)興奮，使心跳減慢，心臟血管擴(kuò)張，在壓進(jìn)一步下降

孕、產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，不僅對其本身不利，而且可產(chǎn)生胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重危害胎兒的安全婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉預(yù)防

加強(qiáng)血壓監(jiān)測

入室產(chǎn)婦左側(cè)傾斜30O體位

或墊高產(chǎn)婦右髖部左傾斜30O

常規(guī)開放上肢稍進(jìn)行預(yù)防性輸液擴(kuò)容。麻醉后將產(chǎn)婦增大的子宮推向身體左側(cè)

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉（四）高危妊娠產(chǎn)科麻醉

定義：

妊娠期有某些病理因素，可能危害孕產(chǎn)婦、胎兒、新生兒安全或?qū)е码y產(chǎn)，稱為高危妊娠(highriskpregnancy)

特點(diǎn)：各種妊娠并發(fā)癥和并存癥終止妊娠的方法不外引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)妊晚期出血、妊娠高血壓綜合征和子癇，急癥多妊娠并存高壓病、心臟病、糖尿病、多胎妊娠等婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉1.前置胎盤與胎盤早剝的麻醉

(1)

麻醉前準(zhǔn)備：

評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度

檢查血、尿常規(guī)、生物化學(xué)

血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生并予以防治

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(2)麻醉選擇的原則：

特點(diǎn)：急癥麻醉，時間有限，輕重不一

不能嚴(yán)格實施術(shù)前禁食禁飲

胎盤早剝的癥狀與體征變異很大

依病情輕重胎心情況等綜合考慮

全身麻醉

活動性出血，低血容量休克

有明確的凝血功能異?；駾IC5一l0分鐘內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)

母體情況尚好而胎兒宮內(nèi)窘迫胎心異常

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(3)

麻醉操作和管理：1）全麻誘導(dǎo)注意事項：

正確估計產(chǎn)婦氣管插管困難

氣管導(dǎo)管不要誤人食管

急癥嚴(yán)格預(yù)防返流誤吸的發(fā)生2)做好搶救凝血異常和大出血的準(zhǔn)備

開放兩條靜脈或深靜脈

監(jiān)測中心靜脈壓

必要時快速補(bǔ)液輸血

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

3)預(yù)防急性腎功能衰竭：

尿量少于30ml/h，補(bǔ)充血容量

少于17ml／h應(yīng)考慮有急性腎功能不全給予呋塞米，檢查尿素氮和肌酐相應(yīng)處理4)防治DIC：

胎盤早剝大量釋放組織凝血活酶進(jìn)人母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC麻醉前、中、后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉5)其他：

椎管內(nèi)麻醉：出血較少，無休克

胎兒心率正常

麻醉管理：預(yù)防一過性低血壓

下腔靜脈壓迫綜合征

充分吸氧，胎兒氧供平衡婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉2.妊娠高血壓綜合征的麻醉

病理生理：200um以下的小動脈發(fā)生痙攣

原因：血管內(nèi)皮素、血管緊張素使血管收縮，血小板，纖維蛋白等沉積，小動脈管腔狹小，外周血管阻力增加,鈉離子促使鈣離子細(xì)胞內(nèi)滲透增多

后果：心、腦、腎、肝重要臟器相應(yīng)變化,凝血活性的改變,胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、腦溢血、肝損害和HElLP綜合征等婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉

伴有貧血，有嚴(yán)重高血壓或上呼吸道感染時

極易發(fā)生心力衰竭

積極治療急性左心衰竭與肺水腫

快速洋地黃化，脫水利尿

酌情使用嗎啡和降壓，控制心力衰竭

選擇剖宮產(chǎn)1)麻醉選擇：

首選硬膜外阻滯

優(yōu)點(diǎn)：降低外圍血管阻力和心臟后負(fù)荷，改善心功能，與洋地黃類藥物一道協(xié)同控制心力衰竭

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉全身麻醉

對心臟無明顯抑制作用的藥物

誘導(dǎo)平穩(wěn)，預(yù)防強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)

避免對胎兒產(chǎn)生抑制作用藥物2)麻醉管理：

維持量的毛花苷C0.2～0.4mg

呋塞米20—40mg

吸氧，維護(hù)呼吸和循環(huán)功能檢查腎功能，預(yù)防感染婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(2)重度妊高征的麻醉

宜早住院，給予解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，以及適度補(bǔ)容和利尿等綜合治療1)麻醉前準(zhǔn)備：①詳細(xì)了解治療用藥：②硫酸鎂治療：③術(shù)前不宜停用降壓藥：④了解麻醉月24小時的出入量：婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

2）麻醉選擇：

終止妊娠是治療重度妊高征極重要的措施

適應(yīng)癥：MAP＞140mmHg

短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩引產(chǎn)失敗胎盤功能低下缺氧嚴(yán)重子癇抽搐經(jīng)治療控制后2～4小時

或不能控制者

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉3)

麻醉管理：①

麻醉力求平穩(wěn)②

維護(hù)心、腎、肺功能③積極處理并發(fā)癥④監(jiān)測ECG、Sp02、NIBP、CVP、尿量、血?dú)夥治觫葑龊眯律鷥褐舷⒌膿尵葴?zhǔn)備

⑥術(shù)后送人ICU病房繼續(xù)監(jiān)測治療⑦

病情允許條件下應(yīng)給予術(shù)后鎮(zhèn)痛婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉3．多胎妊娠的麻醉

腹圍大，腹壓高，腹主動脈和下腔靜脈受壓，膈肌抬高，導(dǎo)致限制性通氣困難

(1)麻醉選擇

橫切口硬膜外首選母嬰生理功能影響小止痛完善良好肌松麻醉和術(shù)中應(yīng)充分供氧

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉(2)

麻醉管理①開放靜脈膠體液適度補(bǔ)容

監(jiān)測BP、ECG、P、R、Sp02②面罩吸氧

預(yù)防和處理仰臥位低血壓綜合征③新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備

觀察失血量、尿量、子宮肌肉收縮力

警惕產(chǎn)后出血并做好有關(guān)準(zhǔn)備④妊娠胎數(shù)增加，新生兒死亡率相應(yīng)增加

加強(qiáng)圍產(chǎn)期胎兒和新生兒的監(jiān)測、治療、喂養(yǎng)婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉四、新生兒窒息與急救出生呼吸抑制或無呼吸（一）新生兒窒息的評估1．癥狀出生后無規(guī)律性自主呼吸。2．Apgar評分見表28-13.血?dú)夥治鰌H、血氧分壓、CO2分壓可了解缺氧機(jī)酸中毒婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉0分1分2分心率(次/分)無<100>100呼吸情況無淺表哭聲弱佳哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢能活動神經(jīng)反射口足無反應(yīng)有動作

皺眉哭,噴嚏皮膚色澤青紫或蒼白

軀干紅

四肢紫

全身

紅潤婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

判斷如下;7—10分為正常4—6分為輕度窒息0～3分為重度窒息

在出生后lmin及5min各進(jìn)行一次lmin評分表示窒息程度，5min評分為

判斷預(yù)后的指標(biāo)婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉（二）新生兒復(fù)蘇術(shù)

方案：

A（Airway）建立通暢的呼吸道B（Breathing）建立呼吸道C（Circulation）建立正常循環(huán)D（Drug）藥物治療E（Evaluation）評價與監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

1.初步復(fù)蘇措施

(1)初步復(fù)蘇措施：

保暖

肩部墊高2～3cm

清理呼吸道無呼吸拍打足底刺激呼吸步驟在20秒內(nèi)完成

婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉

2.評價

①正常呼吸，心率>100次/分鐘

粘膜膚色紅潤可停止復(fù)蘇②無自主呼吸或僅有喘息心率<100

次/分氣囊復(fù)蘇器加壓給氧③心率<80/次分鐘加用胸外心臟按壓

氣管插管、人工呼吸、藥物治療