肺栓塞診治進展課件

肺栓塞診治進展肺栓塞診治進展肺栓塞診斷與治療新指南2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南；2008年進行了更新。2014年ESC年會上發(fā)布了第3版APE診療指南（以下簡稱“新指南”）；與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進行了進一步更新，更為實用，可操作性強。肺栓塞診斷與治療新指南2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推出更新1：細化危險分層

新指南簡化了肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（PESI），將其納入危險分層，使中危患者界定更清晰。簡化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個項目，每項計1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進一步分為低危和中危。新指南對中危患者進一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標(biāo)志物分為中高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進一步細化。新指南推薦中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償征象并及時開始補救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（ⅡaB），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術(shù)（ⅡbC），也可推薦經(jīng)導(dǎo)管近端肺動脈血栓切除術(shù)或碎栓術(shù)（ⅡbB）。更新1：細化危險分層

原始和簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）

原始和簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）

指標(biāo)

原始版本

簡化版本

年齡

以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡＞80歲）

男性+10分-

癌癥+30分1分

慢性心力衰竭+10分1分

慢性肺部疾病+10分

脈搏≥110次/分+20分1分

收縮壓＜100mmHg+30分1分

呼吸頻率＞30次/分+20分-

溫度＜36℃+20分-

精神狀態(tài)改變+60分-

動脈血樣飽和度＜90%+20分1分原始和簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）

危險因素*

I類≤65分30天內(nèi)死亡率極低（0%-1.6%）0分＝30天內(nèi)死亡率1.0%

（95%CI0.0%-2.1%）

II類：66-85分

低死亡率（1.7%-3.5%）

III類：86-105分

中等死亡率

（3.2%-7.1%）

≥分＝30天內(nèi)死亡率10.9%

（95%CI8.5%-13.2%）IV類：106-125分

高死亡率（4.0%-11.4%）

V類＞125分

極高死亡率（10%-24.5%）

*基于總分危險因素*

I類≤65分30天內(nèi)死亡率極早期肺栓塞分層大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴大，負荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右室壓力增高與主動脈之間壓力梯度縮小，左室搏出量減少，血壓可下降（SP＜90mmHg或收縮壓下降＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上）或休克（除外心律失常、低血容量或感染等因素）。次大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓較大，右心室后負荷增加，右室功能障礙，右室壁運動減弱，但血壓與組織灌注仍維持在恰當(dāng)水平.非大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓較小，右心室后負荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常.早期肺栓塞分層大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴大，負2008歐洲心臟病學(xué)會分型根據(jù)臨床特征、影像學(xué)改變、生物標(biāo)記物，等。

臨床指標(biāo)：休克或低血壓；

右心功能不全指標(biāo)：超聲心動圖、螺旋CT示右室大；BNP或NT-proBNP升高；

右心導(dǎo)管示右心壓力升高；

心肌損害指標(biāo)：心臟肌鈣蛋白T或I陽性。高危：短時間（30天內(nèi)）死亡率〉15%，

需要快速準(zhǔn)確的診斷和治療。中危：短時間（30天內(nèi)）死亡率1%-15%。低危:短時間（30天內(nèi)）死亡率<1%。2008歐洲心臟病學(xué)會分型根據(jù)臨床特征、影像學(xué)改變、生物標(biāo)記2011美國心臟病協(xié)會（AHA）分型2011年AHA恢復(fù)次大面積肺栓塞：理由：以往一直沿用；根據(jù)危險程度分級如存在并發(fā)癥如COPD或心衰的干擾。次大面積：

沒有系統(tǒng)性低血壓的急性PTE，但存在并右心室功能不全或心肌壞死。滿足以下至少一條表明有右心功能不全：

室擴大（四室腔面RV/LV〉0.9）

心超表明有右室功能不全；

CT顯示右室大（四室腔面RV/LV〉0.9）；

BNP〉100pg/ml；NTproBNP〉900pg/ml;

ECG改變（右束支傳導(dǎo)阻滯，

房室隔導(dǎo)聯(lián)ST升高或壓低或T波倒置）。滿足以下條件之一為心肌損傷或壞死：CTNI〉0.4ng/ml

或CTNT>0.1ng/ml2011美國心臟病協(xié)會（AHA）分型2011年AHA恢復(fù)次大APE危險分層及診療策略臨床懷疑肺栓塞休克或低血壓？指南推薦的高?；颊咴\斷流程指南推薦的非高危患者診斷流程臨床風(fēng)險評估（PESI或sPESI）中?；颊哂倚氖夜δ埽ㄐ某駽T），生物標(biāo)志物高?；颊咧懈呶；颊咧械臀；颊叩臀；颊咴俟嘧⒅委熆鼓?；監(jiān)測考慮補救性再灌注治療抗凝；住院治療考慮早期出院；門診監(jiān)護；抗凝確診肺栓塞確診肺栓塞是否

PESI分級III~IV或sPESI≥1

PESI分級I~II或sPESI=0進一步危險分層兩者均陽性兩者之一陽性或均陰性APE危險分層及診療策略臨床懷疑肺栓塞休克或低血壓？指南推更新2：推薦新型口服抗凝藥

近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用作了全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素），達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。對急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達肝素和那屈肝素。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。此外，新指南還提高了阿司匹林在APE二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。更新2：推薦新型口服抗凝藥

近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗更新3：關(guān)注長期并發(fā)癥

CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻報告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會演變?yōu)镃TEPH。對于APE抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對所有的無癥狀A(yù)PE患者篩查CTEPH（ⅢC）。CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導(dǎo)管術(shù)測量肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈鍥壓≤15mmHg；②至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。新指南設(shè)立了一個新的章節(jié)，明確列出了CTEPH的診療策略（圖）更新3：關(guān)注長期并發(fā)癥

CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐CTEPH的診斷流程CTEPH的治療流程臨床懷疑CTEPH超聲示三尖瓣反流>2.8m/s及>3個月的抗凝治療V/Q掃描陰性不確定至少1~2個或大的肺段缺損排除CTEPH不確定CTEPH可能CTEPH右心導(dǎo)管和肺動脈造影（傳統(tǒng)DSA、多排CT或磁共振成像）明確診斷CTEPH，終生抗凝CTEPH團隊評估是否可以手術(shù)治療是否肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)另一家有經(jīng)驗中心再次評估持續(xù)癥狀性肺動脈高壓肺動脈球囊成形術(shù)等新技術(shù)肺移植靶向藥物治療CTEPH的診斷流程CTEPH的治療流程臨床懷疑CTEPH超CTEPH

核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為96%～97%、90%～95%，可證明源于血栓栓塞的1個或多個不匹配缺損肺段；CTPA和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，后者可評估肺動脈高壓嚴(yán)重程度；數(shù)字減影血管造影（DSA）是明確肺血管解剖的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治療。新指南強調(diào)，對于CTEPH患者，必須由一個多學(xué)科專家團隊評估是否行手術(shù)或藥物治療（ⅠC）。對于不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)存在（或再發(fā)）的CTEPH，可使用鳥苷酸環(huán)化酶激動劑Riociguat（ⅠB）或其他已批準(zhǔn)的靶向藥物治療（ⅡbB）。新指南對肺動脈球囊成形術(shù)等新技術(shù)未作任何推薦。CTEPH核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的其他更新：

新指南首次對妊娠及癌癥患者的APE管理給出正式推薦，更新了一些近期發(fā)現(xiàn)的危險因素。如：輔助生殖可以增加孕早期靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險；輸血和促紅細胞生成素的增加也會增加VTE風(fēng)險；兒童PE通常和深靜脈血栓有關(guān)；嚴(yán)重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā)PE。進一步簡化了Wells評分和Geneva評分。引入了校正年齡后的D-二聚體值（年齡x10ug/L，如果年齡>50歲）代替以往的標(biāo)準(zhǔn)500ug/L臨界值，來排除各年齡段患者中肺栓塞患病率為低或中度者。在其敏感度保持在97%以上不變的情況下，其特異度提高了34%-46%。其他更新：

新指南首次對妊娠及癌癥患者的APE管理給出正式推2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESR）急性肺栓塞診治指南關(guān)于急性肺栓塞診斷及治療策略如下：臨床評估診斷策略治療策略急性期抗凝治療抗凝治療時限2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESR）急性肺栓塞診治指南關(guān)于急性臨床評估（簡化版Wells評分+Geneva評分）臨床評估（簡化版Wells評分+Geneva評分）肺栓塞診治進展課件診斷策略：伴低血壓、休克

不伴低血壓、休克其診斷流程圖如下：診斷策略：伴低血壓、休克肺栓塞診治進展課件肺栓塞診治進展課件肺栓塞診治進展課件PE急性期治療

推薦證據(jù)等級水平不伴休克或低血壓（中?；虻臀＃ヽ抗凝治療——胃腸外抗凝聯(lián)合維生素K拮抗劑對于重度或高度懷疑PE診斷的患者推薦立即予以胃腸外抗凝治療ⅠC對于多數(shù)急性期患者推薦予以低分子肝素或磺達肝癸鈉ⅠA推薦胃腸外抗凝治療同時聯(lián)用維生素K拮抗劑，拮抗強度控制INR于2.5（2.0-3.0）。ⅠB抗凝治療——新型口服抗凝藥推薦可以利伐沙班（15mg每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg每ⅠB天一次）替代胃腸外抗凝聯(lián)合維生素K拮抗劑抗凝治療。推薦可以阿哌沙班（10mg每天兩次，持續(xù)治療7天后改為5mg每天ⅠB兩次）替代胃腸外抗凝聯(lián)合維生素K拮抗劑抗凝治療。推薦可以達比加群（150mg一天兩次；對于年齡大于80歲或使用維拉帕米的患者劑量為110mg一天兩次）替代維生素K拮抗劑，聯(lián)ⅠBd合胃腸外抗凝治療。推薦可以依度沙班替代維生素K拮抗劑，聯(lián)合胃腸外抗凝治療。ⅠB有嚴(yán)重腎功能不全者不推薦使用新型口服抗凝藥（利伐沙班、阿ⅢA哌沙班、依度沙班）e。再灌注治療對于沒有休克或低血壓的患者不推薦常規(guī)全身溶栓治療。ⅢB推薦對中—高危的PE患者嚴(yán)密監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)失代償，同時應(yīng)及時行再灌注治療。ⅠBPE急性期治療不伴休克或低血壓（中危或低危)推薦對中-高危的PE患者和有血液動力學(xué)障礙臨床征象的患者行溶栓治療。Ⅱa

B推薦對溶栓治療過程中可能有高風(fēng)險的中-高危患者行血栓切除術(shù)。Ⅱb

C

推薦對溶栓治療過程中可能有高出血風(fēng)險的對中-高?；颊咝薪?jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)ⅡbB早期出院及家庭治療對于低危PE患者，如果可提供有效的院外護理及抗凝治療，應(yīng)早期出院行家庭治療。ⅡaB肺栓塞診治進展課件伴休克或低血壓（高危）對于高危PE患者推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝。ⅠC推薦溶栓治療。

ⅠB對有抗凝禁忌或抗凝治療失敗的患者推薦行血栓切除

ⅠC術(shù)。對全量全身溶栓治療有禁忌或溶栓失敗的患者也可選ⅡaC擇經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)

。靜脈濾器的使用推薦有抗凝絕對禁忌癥的PE患者使用IVC濾器

ⅡaC推薦PE復(fù)發(fā)的患者使用IVC濾器

ⅡaC不推薦PE患者常規(guī)使用IVC濾器

ⅢA肺栓塞診治進展課件肺栓塞抗凝治療時限推薦

推薦證據(jù)

等級水平對于繼發(fā)于短暫的（可逆的）危險因素的PE患者，口服抗凝治療推薦3月

ⅠB對于無誘因的PE患者，推薦口服治療至少3個月

ⅠA延長口服抗凝治療時間應(yīng)考慮首發(fā)無誘因的PE和低出血

ⅡaB

風(fēng)險無限期抗凝治療推薦用于再發(fā)的無誘因PE患者

ⅠB必須延長抗凝治療，利伐沙班（20mg，一日一次），達比加群（150mg，一日二次，對于年齡大于80歲的患者或同時應(yīng)用維拉帕米的患者，110mg，一日二次）阿哌ⅡaBd沙班（2.5mg，一日二次），應(yīng)考慮作為維生素K拮抗劑的替代治療（除了患者有嚴(yán)重的腎功能減低）對已延長抗凝治療的患者，用藥間隔應(yīng)再評估繼續(xù)抗凝ⅠC治療的風(fēng)險-獲益比對于拒絕或不能夠耐受任何形式口服抗凝治療的患者，ⅡbB考慮阿司匹林作為次級VTE預(yù)防方法對于腫瘤合并PE的患者，治療初始3至6個月，根據(jù)體重

ⅡaB

應(yīng)用皮下注射低分子量肝素對于腫瘤合并PE的患者，應(yīng)考慮無限期延長抗凝治療時ⅡaC間或直到腫瘤治愈肺栓塞診治進展課件妊娠期合并肺栓塞診治2014年ESC肺栓塞臨床指南推薦使用肺通氣/灌注核素掃描來確診肺栓塞。在治療上因普通肝素或低分子肝素均不能通過胎盤屏障，且在母乳中檢測量極低，因此妊娠合并肺栓塞推薦根據(jù)體重皮下注射低分子肝素抗凝治療，其抗凝療程應(yīng)貫穿整個妊娠周期?；沁_肝癸鈉在妊娠和并肺栓塞中的應(yīng)用尚無安全性證據(jù)。華法林可通過胎盤屏障，可引起胎兒/新生兒出血或胎盤早剝，且在妊娠任何時期應(yīng)用華法林均可引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。因此妊娠期間盡量避免應(yīng)用華法林。妊娠期合并肺栓塞診治2014年ESC肺栓塞臨床指南推薦使用肺妊娠期合并肺栓塞診治剖宮產(chǎn)的患者硬膜外麻醉應(yīng)在低分子肝素停用12h后進行，繼續(xù)抗凝應(yīng)在拔除硬膜外導(dǎo)管后12～24h進行。分娩后即使是母乳喂養(yǎng)也可序貫華法林口服抗凝治療?？鼓龝r間為分娩后至少3個月。2014年ESC新指南也指出4種新型口服抗凝藥物均不能應(yīng)用于妊娠合并肺栓塞患者。妊娠期合并肺栓塞診治剖宮產(chǎn)的患者硬膜外麻醉應(yīng)在低分子肝素停用疑診妊娠合并PE下肢癥狀有無CUSCXR陰性CTPAV/Q掃描治療陽性停止CUS,CTPA治療停止

妊娠合并PE診斷流程圖異常正常證據(jù)不足陰性陽性陽性證據(jù)不足陰性疑診妊娠合并PE下肢癥狀有無CUSCXR陰性CTPAV/Q掃疑診DVT臨床評估對有癥狀的下肢DVT行加壓超聲檢查結(jié)果陰性可疑髂靜脈/骨盆靜脈血栓形成髂靜脈/骨盆靜脈影像學(xué)檢查無需抗凝治療、臨床觀察、若癥狀持續(xù)存在則重復(fù)影像學(xué)檢查無正常結(jié)果陽性治療異常疑診妊娠合并DVT的診斷流程疑診DVT臨床評估對有癥狀的下肢DVT行加壓超聲檢查結(jié)果陰性妊娠期急性VTE的治療產(chǎn)前

2天持續(xù)應(yīng)用治療量的LMWH1天給予UFH負荷量5000Uiv，

繼以1250IU/hiv，隨APTT比值（2-3）調(diào)整

肝素量0天行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)后6-12h重新給予UFH500IU/hiv12-24h增至1000IU/h應(yīng)用6h

隨APTT比值（2-3）調(diào)整UFH用量2天第1天給予華法林負荷量10mg，

第2,3天分別給予5mg，5mg，隨INR調(diào)整

華法林用量繼續(xù)應(yīng)用UFHiv，直到INR達標(biāo)（2-3）（若無出血傾向）妊娠期急性VTE的治療產(chǎn)前（若無出血傾向）妊娠期急性VTE的治療

Vit-K拮抗劑（華法林）可通過胎盤屏障引起潛在致畸性及致命性大出血，故妊娠期合并VTE不建議應(yīng)用；對妊娠期合并DVT/PE的患者，推薦應(yīng)用治療劑量的LMWH而非UFH，療程持續(xù)至產(chǎn)后6個月甚至更長；而對有高度大出血可能的患者，則建議應(yīng)用半衰期短、抗凝活性可被及時完全對抗的UFH。對妊娠合并急性VTE者，LMWH可按qd或q12h方式給藥，兩種給藥方式無區(qū)別。妊娠期急性VTE的治療

Vit-K拮抗劑（華法林）可通過胎盤妊娠期急性VTE的治療

對妊娠合并PE/廣泛DVT（如髂靜脈血栓形成）的初始治，推薦LMWHq12h應(yīng)用至少8-12周，繼之可減量至qd持續(xù)應(yīng)用。只有對近期發(fā)生急性VTE同時又有抗凝禁忌癥或雖經(jīng)抗凝治療但VTE復(fù)發(fā)的妊娠期婦女，建議臨時應(yīng)用下腔靜脈濾器。只有對合并威脅生命的急性VTE的妊娠期婦女建議其進行溶栓治療。妊娠期急性VTE的治療

對妊娠合并PE/廣泛DVT（如髂靜脈惡性腫瘤（癌癥）合并肺栓塞診治腫瘤合并肺栓塞需要終生抗凝；對于惡性腫瘤合并肺栓塞患者，第一個月的低分子肝素皮下注射劑量為200IU/kg（最大劑量為18000IU）每天一次，然后以150IU/kg每天一次治療五個月。此期結(jié)束后，長期應(yīng)用維生素K拮抗劑或低分子肝素直至死亡或癌癥治愈。值得注意的是，部分腫瘤患者華法林抗凝治療無效。2014年ESC新指南也不推薦對于無癥狀的腫瘤患者進行常規(guī)肺栓塞篩查。惡性腫瘤（癌癥）合并肺栓塞診治腫瘤合并肺栓塞需要終生抗凝；惡性腫瘤（癌癥）合并肺栓塞診治2104版ESC急性肺栓塞管理指南指出，VTE是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥，也是繼腫瘤本身之后最常見的第二大死亡原因。癌癥患者經(jīng)常處于高凝狀態(tài)，同時，許多抗癌藥物也使發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險增加。腫瘤相關(guān)VTE患者與非腫瘤相關(guān)VTE患者相比，更容易復(fù)發(fā)血栓栓塞癥，且在抗凝治療期間更容易發(fā)生大出血。據(jù)報道，肝素和其他一些抗凝藥物有抗癌作用，一些關(guān)于低分子肝素與香豆素類衍生物的隨機對照試驗顯示，低分子肝素相對于口服抗凝藥可以改善無轉(zhuǎn)移的實體瘤患者的生存期。對于確診有PE的癌癥患者，建議前3-6個月按照體重皮下注射低分子肝素進行治療，繼之持續(xù)抗凝治療直至腫瘤痊愈。惡性腫瘤（癌癥）合并肺栓塞診治2104版ESC急性肺栓塞管理腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE口服抗凝藥物直接用于腫瘤相關(guān)VTE的治療原則：對腫瘤相關(guān)VTE的治療不推薦直接應(yīng)用口服抗凝藥；美國臨床腫瘤協(xié)會、美國臨床內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會等均主張前6個月單一應(yīng)用LMWH進行抗凝治療。若LMWH應(yīng)用無效則華法林可作為腫瘤相關(guān)VTE患者長期抗凝治療的最佳選擇。新型口服抗凝藥物（利伐沙班、阿哌沙班、達比加群、依杜沙班）可用于腫瘤相關(guān)血栓形成的治療，但其療效及安全性目前尚不確定?？鼓委?個月后的最佳治療方案目前尚有爭議。腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE口服抗凝腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE偶發(fā)（無癥狀）腫瘤相關(guān)的血栓形成：對腫瘤患者，因其他原因行CT或MRI檢查，從而發(fā)現(xiàn)的無癥狀PE,其治療同有癥狀PE。對腫瘤患者，因其他原因行CT或MRI檢查，從而發(fā)現(xiàn)的無癥狀下肢近端DVT，建議再次行影像學(xué)檢查，一旦證實，則其治療同有癥狀的DVT。對合并單純亞段PE的腫瘤患者，建議其行影像學(xué)檢查（包括CTPA和/或雙下肢深靜脈超聲檢查）后再決定是否進行抗凝治療。綜上，對偶發(fā)（無癥狀）VTE的腫瘤患者應(yīng)實行個體化治療。在初始抗凝治療時應(yīng)考慮：有無出血傾向、慢性血栓、血栓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險、原位腫瘤及患者個人偏好等。腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE偶發(fā)（無腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE對導(dǎo)管相關(guān)的腫瘤并血栓形成者，單用LMWH或LMWH與華法林重疊應(yīng)用是最佳抗凝治療選擇，其抗凝治療至少維持3個月。若導(dǎo)管位置無移動，可考慮延長抗凝治療時間。對中重度腎功能損害患者，當(dāng)肌酐清除率<50mL/min時，建議對其進行腎功能監(jiān)測。同時對有嚴(yán)重腎臟疾病（肌酐清除率<30mL/min）的腫瘤合并VTE患者，應(yīng)避免應(yīng)用治療量的LMWH。經(jīng)抗凝治療后再發(fā)栓塞：對于腫瘤活動期病人及既往有VTE病史同時應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥或低劑量LMWH治療后仍有VTE復(fù)發(fā)的病人，建議改用足量LMWH繼續(xù)抗凝治療至少4周（專家共識建議長期應(yīng)用）。若增加LMWH劑量后仍有VTE復(fù)發(fā)者，則建議再增加總劑量的20-25%后q12h應(yīng)用繼續(xù)抗凝治療至少4周。腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE對導(dǎo)管相腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE化療或腫瘤侵犯骨髓所致血小板減少癥：對正在進行抗凝治療（≥1月）的腫瘤相關(guān)血栓形成患者，若：①血小板計數(shù)（PLT）為30-50×109/L，則可將;LMWH劑量減半，一旦PLT達50×109/L以上，則LMWH恢復(fù)足量；②PLT<30×109/L,若預(yù)期1周內(nèi)PLT可升至30×109/L以上，則暫停LMWH，待PLT>30×109/L,則開始應(yīng)用LMWH.③

PLT<30×109/L且超過1周，則建議臨時應(yīng)用下腔靜脈濾器。綜上，對于腫瘤相關(guān)VTE的治療應(yīng)依據(jù)不同情況進行個體化治療。腫瘤合并VTE的意大利專家共識

不同的腫瘤合并VTE化療或腫Heparin-InducedThrombocytopenia(HIT)

診治HIT是由IgG型抗體介導(dǎo)的一種藥物反應(yīng)，是在應(yīng)用肝素抗凝過程中出現(xiàn)的以血小板計數(shù)減低及并發(fā)栓塞為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。對所有接受肝素治療的患者均有發(fā)生HIT的可能。既往有肝素應(yīng)用史者，其發(fā)生率更高，且易并發(fā)致命性血栓栓塞癥，如肺栓塞、急性心肌梗死甚至休克等。定義Heparin-InducedThrombocytopenHITI型：較常見，非免疫性反應(yīng)，很可能與肝素直接激活血小板有關(guān)，是一種良性反應(yīng)。血小板計數(shù)多大于100×109/L，極少顯著較低；且可自行恢復(fù)。II型：為免疫介導(dǎo)的綜合征，與多種因素有關(guān)，不同的給藥方式、給藥劑量及多種肝素制劑（如UFH、LMWH及類肝素、達那肝素等）均可引發(fā)。其可引起嚴(yán)重血小板減少，且主要并發(fā)癥并非出血，而是血栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動、靜脈血栓形成（HITTS，即HIT伴血栓形成綜合征）分類HITI型：較常見，非免疫性反應(yīng)，很可能與肝素直接激活血小板臨床疑診HIT臨床評估（4Ts評分系統(tǒng)）PF4/H抗體測定（EIA測定）血清洗滌血小板活化試驗（SRA）存在HIT抗HIT治療提示存在其他原因所致的血小板減少暫不考慮存在HIT（繼續(xù)肝素抗凝，監(jiān)測血小板計數(shù)）≥4分<

4分陽性陽性陰性陰性HIT診斷流程圖臨床疑診HIT臨床評估（4Ts評分系統(tǒng)）PF4/H抗體測定血肺栓塞診治進展課件抗凝血酶依賴性抑制劑（因子Xa長效抑制劑）非抗凝血酶依賴抑制劑（直接凝血酶抑制劑）非肝素抗凝劑達那肝素磺達肝癸鈉重組水蛭素阿加曲班比伐盧定來匹盧定地西盧定現(xiàn)可用于HIT治療的非肝素抗凝劑有6種，其中被批準(zhǔn)用于治療HIT的有：達那肝素、來匹盧定、阿加曲班；在美國，來匹盧定和阿加曲班被批準(zhǔn)用于且僅用于治療HIT?？鼓敢蕾囆砸种苿┓强鼓敢蕾囈种苿┓歉嗡乜鼓齽┻_那肝素治療方案：----依據(jù)ACCP關(guān)于HIT診治指南治療方案：肺栓塞診治進展課件肺栓塞診治進展課件肺栓塞診治進展課件預(yù)防預(yù)防慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

（CTEPH）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

（CTEPH）

CTEPH定義慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）：指肺動脈及其主要分支由于血栓栓塞所導(dǎo)致的血流受阻，長期不能緩解或進行性加重，導(dǎo)致肺動脈高壓。它是肺血栓栓塞癥中的一種特殊類型，是血栓不能完全溶解，或者是在深靜脈血栓形成反復(fù)脫落的基礎(chǔ)上繼發(fā)反復(fù)多次栓塞肺動脈，血栓機化，肺動脈內(nèi)膜慢性炎癥并增厚，發(fā)展為慢性肺栓塞。它最終導(dǎo)致慢性肺動脈高壓和肺通氣/血流灌注失衡，進一步發(fā)展會出現(xiàn)呼吸功能不全、低氧血癥和右心衰竭。是急性肺栓塞的長期并發(fā)癥。CTEPH定義慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）：指肺動發(fā)病率及危險因素發(fā)病率：雖然目前尚不清楚CTEPH的發(fā)病率，但毫無疑問的是CTEPH在臨床實踐中往往會被漏診。相關(guān)文獻報道，急性肺栓塞后兩年內(nèi)約0.1%~9.1%的患者會演變?yōu)镃TEPH。危險因素：急性肺栓塞后進展為

CTEPH

的高危因素包括：復(fù)發(fā)性肺栓塞、無明顯誘因的肺栓塞、栓塞血塊較大、發(fā)病年齡較輕等。對于急性肺栓塞抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者均應(yīng)評估是否存在CTEPH發(fā)病率及危險因素發(fā)病率：雖然目前尚不清楚CTEPH的發(fā)病率，臨床特點臨床癥狀：勞力性進行性呼吸困難，疲乏、無力，干咳，勞累時胸部不適及暈厥較為常見。CTEPH患者的體征和其他任何一種病因?qū)е碌姆蝿用}高壓（PAH）的體征基本一致。心臟聽診可以表現(xiàn)為P2亢進、分裂，右心室抬舉性波動，不同強度的三尖瓣雜音和右心室第三或第四心音奔馬律。發(fā)生右心衰竭時還可出現(xiàn)一些其他體征：頸靜脈充盈，肝大，腹水，下肢水腫等。2014年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診治指南并不推薦對所有無癥狀的急性肺栓塞患者篩查CTEPH。臨床特點臨床癥狀：勞力性進行性呼吸困難，疲乏、無力，干咳，勞CTEPH的診斷CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導(dǎo)管術(shù)測量肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈鍥壓≤15mmHg；②至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。核素肺通氣/灌注掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為96%~97%、90%~95%，可證明源于血栓栓塞的1個或多個不匹配肺段。CTPA和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓的位置，后者可評估肺動脈高壓的嚴(yán)重程度；數(shù)字減影血管造影（DSA）是明確肺血管解剖的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。CTEPH的診斷CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導(dǎo)管術(shù)CTEPH的診斷流程

臨床懷疑CTEPH

超聲心動圖示三尖瓣反流速度>2.8m/S

及>3個月的抗凝治療

V/Q掃描

陰性不確定至少1-2個大的肺段缺損

排除CTEPH不確定CTEPH可能CTEPH

右心導(dǎo)管和肺動脈造影（傳統(tǒng)DSA、多排

CT或磁共振顯像）

CTEPH的診斷流程CTEPH的治療手術(shù)治療：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH的首選治療。藥物治療：2014年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診治指南指出，對于不能手術(shù)或術(shù)后持續(xù)存在（或再發(fā)的）CTEPH，可使用鳥氨酸環(huán)化酶激動劑Riociguat（利奧西呱，是被FDA批準(zhǔn)治療肺動脈高壓藥物類別的第一個和顯示對有慢性血栓栓塞肺動脈高壓CTEPH患者有效任何類別的第一個藥物）或其他已批準(zhǔn)的靶向藥物治療（如類前列腺素藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑）。介入治療：新指南對肺動脈球囊成形術(shù)等新技術(shù)未作任何推薦。CTEPH的治療手術(shù)治療：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPHCTEPH的治療流程

明確診斷CTEPH,終生抗凝

CTEPH團隊評估是否可以手術(shù)治療是否另一家有經(jīng)驗中心再次評估肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)靶向藥物治療

持續(xù)癥狀性肺移植肺動脈球囊成肺動脈高壓形術(shù)等新技術(shù)CTEPH的治療流程

手術(shù)后并發(fā)肺栓塞的診治肺栓塞診治進展課件術(shù)后肺栓塞的臨床特點主要癥狀：表現(xiàn)為下床活動、按摩下肢或體位變動后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸閑難、心悸、胸悶、氣促、煩躁不安、胸痛、暈厥等，少部分患者有咯血。術(shù)前心肺功能正常，術(shù)后下地活動時突然呼吸困難、胸痛為其臨床經(jīng)過特點。主要體征：不同程度的顏面、口唇紫紺，脈搏細弱，呼吸急促，心率增快，血壓下降，血氧飽和度顯著下降等。上述表現(xiàn)均缺乏特異性，且各癥狀的嚴(yán)重程度有很大差別，需加以區(qū)別。術(shù)后肺栓塞的臨床特點術(shù)后發(fā)生肺栓塞的治療根據(jù)患者臨床危險度分層，進行及時、恰當(dāng)?shù)膿尵?。重要治療措施：心肺?fù)蘇，患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進行。盡快建立有效的呼吸和中心靜脈通道，必要時行氣管插管、呼吸機輔助呼吸?？剐菘?、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。及時給予抗凝治療，最常用肝素。溶栓治療，給予尿激酶、鏈激酶，該治療有導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性出血的可能，要平衡利弊。外科手術(shù)摘除血栓，較少采用，但當(dāng)溶栓治療有禁忌時建議盡早手術(shù)。多學(xué)科合作。術(shù)后發(fā)生肺栓塞的治療術(shù)后可疑高危PE的診療策略2008/2014年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）急性肺栓塞診治指南指出對高危與非高危PE患者的診斷策略不同。對可疑高危PE患者，床旁超聲心動圖是首選，如后者發(fā)現(xiàn)右心負荷增加則高度提示PE。在病情穩(wěn)定前不建議外出做CTPA等確診檢查。對于可疑高危PE患者，如無條件進行超聲檢查，建議直接溶栓。高危PE患者猝死時常規(guī)CPR鮮有成效，最根本的措施是去除病因，即去除肺動脈內(nèi)血栓。相比外科手術(shù)取栓或?qū)Ч芙槿爰夹g(shù)，靜脈溶栓更易于實施。大量臨床實踐表明，對于可疑高危PE需行CPR的患者進行早期溶栓治療，有助于恢復(fù)自主循環(huán)，提高存活率。術(shù)后可疑高危PE的診療策略術(shù)后PE溶栓治療的安全性溶栓是高危肺栓塞患者的一線治療方案，但因術(shù)后PE患者的人群特殊性，臨床醫(yī)生及家屬常因擔(dān)心出血風(fēng)險而拒絕溶栓。而且大量的臨床實踐表明，術(shù)后PE溶栓引起致命性出血的風(fēng)險并不高。盡管如此，臨床醫(yī)師應(yīng)該權(quán)衡溶栓治療的利弊。經(jīng)皮導(dǎo)管碎栓和取栓僅應(yīng)用于有溶栓絕對禁忌證或溶栓治療失敗的高危肺栓塞，作為外科手術(shù)的替代治療方法。術(shù)后PE溶栓治療的安全性

新型口服抗凝藥物（neworalanticoagulants,NOACs）

四種新型抗凝劑的推薦劑量達比加群：達峰時間2h，半衰期14~17h，80％經(jīng)腎排泄，20％經(jīng)膽汁排泄，給藥1~2次/d。成人的推薦劑量為每日口服300mg，即150mgbid。利伐沙班：達峰時間2.5~4h，半衰期5~9h(健康人)和9~13h(老年人)，66％經(jīng)腎代謝，33％經(jīng)膽汁代謝。推薦劑量為口服利伐沙班10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時間應(yīng)于手術(shù)后6~10小時之間進行。阿哌沙班：達峰時間為3h，半衰期12h，其中25％經(jīng)腎臟排泄，75％經(jīng)膽汁排泄。推薦劑量為口服阿哌沙班2.5mgbid。依度沙班：已通過FDA認證，并在美國上市。在DVT和PE治療方面推薦劑量為60mgqd。四種新型抗凝劑的推薦劑量達比加群：達峰時間2h，半衰期14~NOACs的優(yōu)勢起效快、半衰期短：NOACs達峰時間基本在4h以內(nèi)，能夠快速發(fā)揮其抗凝作用，因此與華法林不同，其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療，在應(yīng)用初期不需肝素類藥物的橋接。同時，NOACs的半衰期也遠小于華法林，在圍手術(shù)期或有創(chuàng)操作前調(diào)整凝血功能及藥物橋接時具備優(yōu)勢。相互作用少、效應(yīng)劑量變化小：相比華法林，NOACs與其他藥物相互作用的位點少(僅CYP3A4、P-gP)，因此，NOACs相互作用藥物的可控性比華法林強。此外，NOACs的推薦指導(dǎo)劑量適用于大多數(shù)人，且在不同年齡、性別、種族等情況下無明顯效應(yīng)差別，這就增加了患者的依從性。NOACs的優(yōu)勢起效快、半衰期短：NOACs達峰時間基本在4NOACs的優(yōu)勢不需實驗室監(jiān)測：由于NOACs的抗凝活性不依賴于抗凝血酶且治療窗寬、效應(yīng)劑量變化小，因此不需規(guī)律監(jiān)測凝血以根據(jù)INR值頻繁調(diào)整用藥。較低的顱內(nèi)出血率：出血傾向是抗凝治療不得不面對的并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血，常是致命性的。在多個臨床Ⅲ期試驗中，和華法林相比，NOACs降低了顱內(nèi)出血發(fā)生率。NOACs的優(yōu)勢不需實驗室監(jiān)測：由于NOACs的抗凝活性不依NOACs的不足缺乏特異對抗劑：至今仍無有效的NOACs對抗劑，而出血風(fēng)險在抗凝治療中是不容忽視的，一旦患者出現(xiàn)出血可能，推薦使用活性炭以減少NOACs的胃腸道吸收、嘗試透析以減少外周血藥物濃度(針對低血漿蛋白結(jié)合率藥物)或輸注血液制品，然而效果并不甚理想。缺乏有效的實驗室評估抗凝效果方法：盡管NOACs治療窗口寬，但目前沒有特異性觀察其治療水平的實驗室指標(biāo)，存在醫(yī)生對患者服藥監(jiān)控茫然的問題。在某些情況下，實驗室數(shù)據(jù)對于指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整抗凝治療仍是必要的。NOACs的不足缺乏特異對抗劑：至今仍無有效的NOACs對抗NOACs的不足半衰期短，漏服后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：NOACs較短的半衰期是一把雙刃劍。由于半衰期短，為達到持續(xù)的抗凝效果，NOACs需要每天服用。如果漏服，其生物學(xué)效應(yīng)很快消失，因而存在治療漏洞，尤其是房顫患者，栓子可落而導(dǎo)致并發(fā)癥。腎功能、肝功能不全的影響：NOACs部分由腎臟排泄，腎功能不全的患者對NOACs藥物敏感性強，從而增加了出血風(fēng)險；盡管NOACs僅有一少部分是由肝臟代謝，然而也會增加肝臟負擔(dān)，因此，肝、腎功能不全患者應(yīng)慎用NOACs，如肌酐清除率<30ml/min的患者禁用達比加群酯；嚴(yán)重腎損傷的患者(肌酐清除率<30ml/min、與凝血障礙相關(guān)的肝病患者以及中、重度肝損傷的患者禁用或慎用利伐沙班。NOACs的不足半衰期短，漏服后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：NOACNOACs的不足缺乏更深遠的臨床應(yīng)用安全性等研究：華法林作為應(yīng)用數(shù)十年的口服抗凝藥，關(guān)于其代謝途徑、作用機制、個體差異等的相關(guān)基因研究已經(jīng)非常深入，其在臨床的應(yīng)用經(jīng)驗(如：劑量調(diào)整、INR值監(jiān)測、并發(fā)癥處理等)也非常豐富。而NOACs則上市時間不長，關(guān)于其代謝、個體差異、臨床使用最佳劑量標(biāo)準(zhǔn)等情況仍需深入探索。此外相較于華法林，NOACs價格昂貴；同時NOACs也存在影響其作用的藥物，如CYP3A4和P-gP強抑制劑可以影響利伐沙班的口服劑量。NOACs的不足缺乏更深遠的臨床應(yīng)用安全性等研究：華法林作為2014ESC新指南對4種新型口服藥物的全面推薦新指南首次就新型口服抗凝藥在急性肺栓塞中的應(yīng)用做了全面推薦，4中新型抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（利伐沙班：15mgBid，3周后改為20mgQd；阿哌沙班：10mgBid，7天后改為5mgBid，這樣就避免了低分子肝素的合用），達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。以上4種新型口服抗凝藥物均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者。此外，新指南還提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預(yù)防中的地位，對于不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥物者，可考慮口服阿司匹林。2014ESC新指南對4種新型口服藥物的全面推薦新指南首次就肺栓塞介入治療肺栓塞診治進展課件介入治療的適應(yīng)癥目前臨床尚未建立急性肺栓塞介入治療適應(yīng)證金指標(biāo)。1998年召開的國際肺栓塞研討會上，巴黎大學(xué)