金歐纖維肌痛綜合征授課課件

金歐纖維肌痛綜合征金歐纖維肌痛綜合征11990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀：全身廣泛性疼痛，持續(xù)≥3個(gè)月（軀體兩側(cè)、腰部以上和以下、中軸）體征：陽(yáng)性壓痛點(diǎn)≥11個(gè)（18個(gè)特定壓痛點(diǎn)）（4kg的力量按壓）敏感性88.4%，特異性88.1%1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)

2壓痛點(diǎn)（18個(gè)）枕骨下方肌肉附著點(diǎn)雙肩胛內(nèi)緣岡上肌起點(diǎn)斜方肌上緣中點(diǎn)臀肌前皺褶處大轉(zhuǎn)子突起的后緣C5-C7橫突間隙前側(cè)第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處膝關(guān)節(jié)間隙上方內(nèi)側(cè)脂肪墊中央壓痛點(diǎn)（18個(gè)）枕骨下方肌肉附著點(diǎn)C5-C7橫突間隙前側(cè)3臨床回顧性研究報(bào)道，針灸治療近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于阿米替林而是考慮到現(xiàn)實(shí)情況，因?yàn)樵诔跫?jí)醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)或常常沒(méi)有進(jìn)行壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜藥等肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療患者沒(méi)有其他可以解釋疼痛的疾病功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836“認(rèn)知-行為假說(shuō)”:認(rèn)為該綜合征是患者對(duì)自己所虛擬的軀體疾病的一系列心理反應(yīng)，而不存在軀體器質(zhì)性異常。ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.彌漫疼痛指數(shù)（WPI）彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴(yán)重（SS）積分≥5；李霽等：FMS壓痛點(diǎn)與中醫(yī)穴位對(duì)照2007年首個(gè)經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療FMS的藥物疾病背景流行病學(xué)：美國(guó)人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中國(guó)缺乏流行病學(xué)資料女性：男性=8-9：1集中于25-65歲之間臨床回顧性研究報(bào)道，針灸治療近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于阿米替林疾病背4“病”？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不適？

2）心理疾??？

3）詐病或疑??？

“病”？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不適？

5“我改變主意了！”“當(dāng)時(shí)，我們中的一些人認(rèn)為，我們竟然識(shí)別出了一種疾病，而實(shí)際情況顯然并非如此”“這種狀況是人體對(duì)壓力、抑郁以及經(jīng)濟(jì)和社交焦慮作出的一種反應(yīng)”“對(duì)纖維肌痛綜合征的診斷反而會(huì)使情況變得更糟，這樣會(huì)使患者整天想著自己是個(gè)病人，會(huì)對(duì)他們的生活產(chǎn)生陰影”---美國(guó)風(fēng)濕性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)主任FrederickWolfe“我改變主意了！”“當(dāng)時(shí)，我們中的一些人認(rèn)為，我們竟然識(shí)別出6WHYNOT?主觀癥狀為主:全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀

缺乏特異性、客觀指標(biāo)“認(rèn)知-行為假說(shuō)”:認(rèn)為該綜合征是患者對(duì)自己所虛擬的軀體疾病的一系列心理反應(yīng)，而不存在軀體器質(zhì)性異常。WHYNOT?7客觀證據(jù)肌肉B超：血流減少FMRI異常：額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。客觀證據(jù)肌肉B超：血流減少8客觀證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疼痛致神經(jīng)重塑疼痛處理功能障礙5-羥色胺代謝異常自主神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂應(yīng)激反應(yīng)障礙激素軸的功能紊亂睡眠障礙肌肉骨骼系統(tǒng)損傷細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的紊亂精神或心理障礙生理心理社會(huì)因素客觀證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)激素軸的功能紊亂9壓痛點(diǎn)與腧穴、經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)表壓痛點(diǎn)附近相應(yīng)腧穴或經(jīng)絡(luò)雙側(cè)枕骨下肌附著點(diǎn)雙側(cè)C5-C7橫突間隙前側(cè)雙側(cè)斜方肌上緣中點(diǎn)雙肩胛岡內(nèi)緣岡上肌起點(diǎn)雙側(cè)第二肋骨與肋軟骨連接部上面雙側(cè)肱骨外上髁下緣2cm處雙側(cè)臀部的外上象限,臀肌前折迭處雙側(cè)大轉(zhuǎn)子突起的后緣雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙上方內(nèi)側(cè)脂肪墊處玉枕（足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所過(guò)肩井（足少陽(yáng)膽經(jīng)）曲垣（手太陽(yáng)小腸經(jīng)）彧中（足少陰腎經(jīng)）手三里（手陽(yáng)明大腸經(jīng)）足少陽(yáng)膽經(jīng)所過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所過(guò)曲泉（足厥陰肝經(jīng)）唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征的經(jīng)絡(luò)辨治

壓痛點(diǎn)與腧穴、經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)表壓痛點(diǎn)附近相應(yīng)腧穴或經(jīng)絡(luò)雙側(cè)枕骨下肌10風(fēng)池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴環(huán)跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霽等：FMS壓痛點(diǎn)與中醫(yī)穴位對(duì)照風(fēng)池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11112010ACR新標(biāo)準(zhǔn)

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)而是考慮到現(xiàn)實(shí)情況，因?yàn)樵诔跫?jí)醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)或常常沒(méi)有進(jìn)行壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)另一方面，現(xiàn)在對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知問(wèn)題的重要性和軀體癥狀的認(rèn)識(shí)都有增加這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能將88.1%的ACR1990年標(biāo)準(zhǔn)分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類問(wèn)題：過(guò)于繁瑣？？2010ACR新標(biāo)準(zhǔn)

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為122010ACR纖維肌痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列三個(gè)條件

1.彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴(yán)重（SS）積分≥5；或WPI3-6和SS積分≥9

2.癥狀持續(xù)相同的水平至少3個(gè)月

3.患者沒(méi)有其他可以解釋疼痛的疾病

2010ACR纖維肌痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列三個(gè)條件13彌漫疼痛指數(shù)（WPI）患者過(guò)去一周疼痛部位的數(shù)量（評(píng)分在0和19之間）上肢帶骨，左側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），左側(cè)

上肢帶骨，右側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），右側(cè)

上臂，左側(cè)

大腿，左側(cè)

上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)

頜，左側(cè)上背部頸頜，右側(cè)下背部胸部腹部

彌漫疼痛指數(shù)（WPI）患者過(guò)去一周疼痛部位的數(shù)量（評(píng)分在0和14GuoY,etal.因藥物耐受、成癮等嚴(yán)重不良反應(yīng)不推薦使用電刺激臨床回顧性研究報(bào)道，經(jīng)皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜藥等雙側(cè)肱骨外上髁下緣2cm處這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)上述3個(gè)癥狀的積分加軀體癥狀積分（總分0-12分）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝??；功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療“這種狀況是人體對(duì)壓力、抑郁以及經(jīng)濟(jì)和社交焦慮作出的一種反應(yīng)”“這種狀況是人體對(duì)壓力、抑郁以及經(jīng)濟(jì)和社交焦慮作出的一種反應(yīng)”升高疼痛閾值，緩解疼痛BrMedJ;2002;325:185–1881990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)+癥狀嚴(yán)重（SS）積分疲勞；醒來(lái)萎靡不振；認(rèn)知癥狀上述3個(gè)癥狀的積分加軀體癥狀積分（總分0-12分）一周前癥狀的嚴(yán)重程度：0=無(wú)；1=輕微問(wèn)題，2=中等問(wèn)題；3=嚴(yán)重，彌漫，持續(xù)，影響生活

是否有總體軀體癥狀0=無(wú)；1=輕微癥狀，2=中等量癥狀；3=大量癥狀GuoY,etal.癥狀嚴(yán)重（SS）積分疲勞；醒來(lái)萎靡15可能的軀體癥狀

肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問(wèn)題，肌無(wú)力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，惡心，神經(jīng)質(zhì)，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現(xiàn)象，蕁麻疹/風(fēng)團(tuán)，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒(méi)有味覺(jué)或味覺(jué)改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒(méi)有食欲，疹，光敏，聽(tīng)覺(jué)障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數(shù)，尿痛，膀胱痙攣可能的軀體癥狀

肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問(wèn)題16治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

治療非藥物治療：Goldenberg,DL.etal17治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

治療非藥物治療：Goldenberg,DL.etal18或WPI3-6和SS積分≥9劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)需氧運(yùn)動(dòng)（AerobicExercise）和力量訓(xùn)練（strengthtraining）（Ⅱb級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，B級(jí)推薦）彌漫疼痛指數(shù)（WPI）李霽等：FMS壓痛點(diǎn)與中醫(yī)穴位對(duì)照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮到現(xiàn)實(shí)情況，因?yàn)樵诔跫?jí)醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)或常常沒(méi)有進(jìn)行壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)，另一方面，現(xiàn)在對(duì)纖維肌痛的認(rèn)知問(wèn)題的重要性和軀體癥狀的認(rèn)識(shí)都有增加。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)Goldenberg,DL.5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：女性：男性=8-9：1壓痛點(diǎn)與腧穴、經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)表劑量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)病人宣教病人宣教（Ⅱb級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，A級(jí)推薦）可幫助患者提高自我效驗(yàn)?zāi)芰Γ徑獍Y狀，提高生活質(zhì)量醫(yī)患溝通，知識(shí)講座，宣傳手冊(cè)，患者間交流討論等或WPI3-6和SS積分≥9病人宣教病人宣教（Ⅱb級(jí)循證19認(rèn)知行為治療和執(zhí)行功能治療認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy）和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）Ⅰb級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，A級(jí)推薦，通過(guò)改善認(rèn)知及執(zhí)行能力，間接緩解疼痛、疲勞，調(diào)節(jié)情緒及機(jī)體功能CBT、OBT治療方案必須在風(fēng)濕科醫(yī)生以及精神心理科醫(yī)生共同參與下針對(duì)個(gè)體制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836認(rèn)知行為治療和執(zhí)行功能治療認(rèn)知行為治療（cognitive20緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量，可聯(lián)合藥物治療或其他非藥物治療（Ⅱb級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，A級(jí)推薦）

水浴療法

（balneotherapy）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2002;22:56–9

水浴療法

（balneotherapy）Evcik,D.21功能鍛煉

需氧運(yùn)動(dòng)（AerobicExercise）和力量訓(xùn)練（strengthtraining）（Ⅱb級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，B級(jí)推薦）

緩解疼痛、疲勞，減少壓痛點(diǎn)數(shù)目，改善患者自身感覺(jué)RCT研究發(fā)現(xiàn)，給予患者個(gè)體化的需氧運(yùn)動(dòng)12周，患者疼痛緩解，自我評(píng)估明顯改善，體檢壓痛點(diǎn)減少，F(xiàn)IQ評(píng)分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2002;325:185–188

功能鍛煉Richards,SC.,etal.Br22針灸理療臨床回顧性研究報(bào)道，針灸治療近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于阿米替林電刺激臨床回顧性研究報(bào)道，經(jīng)皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林按摩、推拿等通過(guò)三步推拿法配合教育指導(dǎo)、體育鍛煉治療FMS，療效滿意局部痛點(diǎn)封閉，低、中頻電療法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2003;23:653－655.

GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.

房敏等.按摩與導(dǎo)引；2006,22:27－28

針灸理療臨床回顧性研究報(bào)道，針灸治療近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于阿米替23治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

治療非藥物治療：Goldenberg,DL.etal24抗抑郁藥（antidepressants）三環(huán)類抗抑郁藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的重吸收，使突觸間隙內(nèi)二者含量增加，抑制痛覺(jué)傳導(dǎo)，緩解疼痛，并調(diào)節(jié)睡眠，改善情緒不良反應(yīng)包括抗膽堿能作用，抗組胺、抗腎上腺素能作用，如嗜睡、口干、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs

抗抑郁藥（antidepressants）三環(huán)類抗抑郁藥25抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：Milnacipran（米拉普倫）5-羥色胺受體拮抗劑：

Tropisetron（托吡西?。?/p>

抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：26Duloxetine（度洛西?。〤ymbalta（欣百達(dá)）2008年美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療FMS選擇性抑制神經(jīng)元對(duì)5-HT和NE的再攝取，增加突觸間隙濃度，促進(jìn)突觸傳遞功能；調(diào)節(jié)情緒，改善疼痛及全身不適癥狀，明顯降低患者FIQ、VAS評(píng)分不良反應(yīng)較少，包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bidDuloxetine（度洛西?。?7抗驚厥藥Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗驚厥藥2007年首個(gè)經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療FMS的藥物藥理作用：神經(jīng)遞質(zhì)GABA類似物，特異性抑制突觸前膜電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元興奮性不良反應(yīng)：頭暈（49.2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量相關(guān)性劑量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid

抗驚厥藥Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerL28鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥－曲馬多競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝?。簧咛弁撮撝?，緩解疼痛主要不良反應(yīng)即藥物耐受或依賴劑量：50mg，tid-100mg，tid阿片類藥物不同程度緩解疼痛，可能對(duì)FMS有效因藥物耐受、成癮等嚴(yán)重不良反應(yīng)不推薦使用NSAIDs（Ⅳ級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，C級(jí)推薦）

常作為輔助用藥，改善FMS疼痛目前無(wú)單藥治療的循證醫(yī)學(xué)資料鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥－曲馬多29常用藥物多巴胺3受體拮抗劑：Pramipexole（普拉克索）單胺氧化酶抑制劑：Moclobemid（嗎氯貝胺）肌松藥：Cyclobenzaprine（環(huán)苯扎林）鎮(zhèn)靜劑：安眠藥

常用藥物多巴胺3受體拮抗劑：30GuoY,etal.競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝??；GuoY,etal.“這種狀況是人體對(duì)壓力、抑郁以及經(jīng)濟(jì)和社交焦慮作出的一種反應(yīng)”病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等癥狀持續(xù)相同的水平至少3個(gè)月2010ACR標(biāo)準(zhǔn)可行性？頜，左側(cè)上背部頸可幫助患者提高自我效驗(yàn)?zāi)芰Γ徑獍Y狀，提高生活質(zhì)量慢性疼痛致神經(jīng)重塑劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid需氧