骨結核的影像學表現-課件

骨結核的影像學表現骨結核的影像學表現1

骨與關節(jié)結核（Tuberculosisofboneandjoint)

總論骨與關節(jié)結核是由結核桿菌引起的一種常見的慢性破壞性疾病。多大數骨關節(jié)結核繼發(fā)于肺、胸膜如淋巴結的結核。脊柱占39.9%，髖部占11.1%。骨與關節(jié)結核（Tu2一、病理表現：

病理上將骨結核分為滲出型、肉芽腫型、干酪壞死型。病理分型反映整個病程的不同階段，可以同時出現。各種不同病理類型可出現不同的X線表現。滲出型的明顯的骨質疏松及骨膜反應；肉芽型病變由于在骨小梁形成陷窩狀吸收而出現溶骨帶；而干酪型則隨骨質迅速壞死而出現死骨，及由于病灶擴展軟化而有空洞形成。病變可以穿破骨皮質進入軟組織形成寒性膿腫或穿破皮膚形成瘺道。一、病理表現：3

結核菌進入骨組織有兩種途徑：（1）細菌經血行到達骨組織。（2）關節(jié)滑膜結核逐漸對骨組織侵蝕。即結核菌逐漸沿周圍淋巴管達骨內。

結核菌進入骨組織有兩種途徑：4

骨結核易發(fā)生于兒童的長骨的骨骺部如干骺端。此外還易見于骨負重的部位，如下肢結核較上肢多見，跟骨結核比其它足骨多見、指骨結核比足趾多。 骨結核易發(fā)生于兒童的長骨的骨骺部如干骺端。此外還易見于骨負5

第一階段為單純病變階段，其病變只限于骨組織者稱為單純骨結核;病變只限于滑膜者稱為單純滑膜結核。此時關節(jié)能完全無損或基本無損。因此，這種結核的臨床癥狀少，形成膿腫及瘺管者也少。骨關節(jié)結核的病程可分為三個階段骨關節(jié)結核的病程可分為三個階段6

第二階段為全關節(jié)結核，此時結核病變已累及全部關節(jié)組織，如滑膜、骨組織、軟骨及關節(jié)囊均受侵犯。它是單純滑膜結核或單純骨結核繼續(xù)發(fā)展的結果。這時病人出現局部和全身癥狀。

第二階段為全關節(jié)結核，此時結核病變已累及全部關節(jié)組織，如7第三階段為合并感染階段： 如單純骨結核、單純滑膜結核或全關節(jié)結核伴有瘺道形成而引起繼發(fā)性化膿性感染。此階段的骨與關節(jié)結核更不易治愈。肢體畸形，首先是由于骨或關節(jié)直接受結核病變破壞所致。例如于成長時期長管狀骨干骺部或骨骺部受到破壞影響其生長發(fā)育，可發(fā)生肢體短縮；另外，炎癥性充血也可促進過早骨化而造成肢體過長。第三階段為合并感染階段：8二、影像學表現： 骨結核早期無明顯X線征，三個月后逐漸出現陽性表現。1、骨病灶局部征象：骨結核病灶易出現在干骺端或骨骺部的溶骨破壞為主。而骨增生硬化則不明顯。最初表現為骨結構不清，骨小梁模糊。繼之，骨小梁受侵蝕溶解，最后，形成不規(guī)則大小不等，數量不等的骨破壞區(qū)，周圍無硬化環(huán)。破壞區(qū)內可能存在小的密度較淡的砂粒狀死骨。二、影像學表現：9近節(jié)指骨因骨膜反應而變粗，骨小梁模糊，周圍軟組織腫脹近節(jié)指骨因骨膜反應而變粗，骨小梁模糊，周圍軟組織腫脹10

在下列情況時可顯示為骨增生硬化現象：（1）合并繼發(fā)感染；（2）存在著廣泛的動脈內膜炎；（3）當骨結核治愈時其密度逐漸恢復正常或顯示硬化。骨骺板不能限制干骺端結核向骨骺擴展。 在下列情況時可顯示為骨增生硬化現象：11第三掌骨遠端多囊狀骨質破壞，周圍骨質硬化，骨髓腔消失第三掌骨遠端多囊狀骨質破壞，周圍骨質硬化，骨髓腔消失122、骨輪廓的改變：此種改變易見于年幼者的短管狀骨結核或長管狀骨的囊狀結核。骨內病變的膨脹性破壞及骨膜性新生骨沉著是骨輪廓改變的原因。增厚的骨膜可為單層或分層狀，骨結核雖有骨膜反應，但并不象化膿性骨髓炎那樣明顯。2、骨輪廓的改變：此種改變易見于年幼者的短管狀骨結核或長管狀13骨干多囊狀膨脹性骨質破壞，骨皮質變薄骨干多囊狀膨脹性骨質破壞，骨皮質變薄143、骨質疏松：在早期表現為多數小點狀透亮區(qū)，均勻分布在骨海綿質部，斑點狀骨質疏松是彌漫性骨質疏松的開始階段，以后就變?yōu)閺浡怨琴|疏松。與肢體不活動導致廢用性萎縮有關。3、骨質疏松：在早期表現為多數小點狀透亮區(qū)，均勻分布在骨海綿154、軟組織改變：由于病變鄰近軟組織的非特異性周圍炎癥反應，而致局部腫脹，它與正常軟組織間的界線不清。而當結核病變累及鄰近關節(jié)時又可出現關節(jié)及粘液囊的腫脹。病程長者可顯示出病變鄰近的肌肉萎縮。4、軟組織改變：由于病變鄰近軟組織的非特異性周圍炎癥反應，而16

如果合并膿腫，則表現為局限性軟組織增厚且密度增高。結核性膿腫常沿軟組織間隙下降，故可顯示出圓形下緣。如果膿腫壁出現不規(guī)則狀鈣斑，常是診斷結核性膿腫的可靠征象。當膿腫破潰形成瘺道，則局部皮膚內陷。如果合并膿腫，則表現為局限性軟組織增厚且密度增高。結17尺骨下端膨脹性骨質破壞，并超越尺骨遠側干骺端，前臂骨質疏松尺骨下端膨脹性骨質破壞，并超越尺骨遠側干骺端，前臂骨質疏松18第三掌骨膨脹性骨質破壞，部分皮質斷裂第三掌骨膨脹性骨質破壞，部分皮質斷裂19肋骨多囊狀膨脹性骨質破壞，周邊骨質硬化伴少量骨膜增生肋骨多囊狀膨脹性骨質破壞，周邊骨質硬化伴少量骨膜增生20

多發(fā)生于兒童如青年，70%在30歲以前，出生至10歲次之，20-30發(fā)病率最高為36.5%，腰椎結核最多見占約46%，頸椎最少。 按發(fā)病部位可分為椎體結核和附件結核兩類，椎體結核又分為中心型、邊緣型及骨膜下型（韌帶下型）三種:

脊椎結核（tuberculosisofspine）脊椎結核21

中心型多見于10歲以下的兒童，以胸椎多見，病灶起始于椎體前方以骨質破壞為主，并使椎體塌陷，可穿破椎體上下邊緣而侵犯椎間盤進而侵犯鄰近椎體。 中心型多見于10歲以下的兒童，以胸椎多見，病灶起始于椎體前22

邊緣型最常見以腰椎最常見。多見于成年人，病灶多在椎體前緣、骨膜下或前縱韌帶下的椎間盤開始，常累及相鄰兩個椎體。骨膜下型主要累及椎旁韌帶，常有椎旁膿腫形成，椎體及椎間盤改變很少，當大量膿液積聚于前縱韌帶下時可使椎體前緣凹陷性骨侵蝕。邊緣型最常見以腰椎最常見。多見于成年人，病灶多在椎體23影像學表現：1、骨質破壞：早期中心型脊椎結核常侵犯一個椎體，病灶起于椎體前三分之一，側位觀察較清晰，表現為椎體前部出現邊緣模糊不清的透光區(qū)，周圍無硬化現象。破壞區(qū)內可含有小的砂粒狀死骨。影像學表現：24

病變發(fā)展可穿破椎體的邊緣侵犯椎間盤及相鄰椎體。引起椎體邊緣骨質破壞。邊緣型脊椎結核表現為椎體前上緣或前下緣的骨質破壞，椎體的椎間盤側的白線消失或中斷，邊緣性骨質破壞常侵犯相鄰的兩個椎體的邊緣，同時有椎間隙變窄。病變發(fā)展可穿破椎體的邊緣侵犯椎間盤及相鄰椎體。引起椎25

骨膜下型表現為椎旁膿腫形成，椎體無明顯骨破壞，僅見發(fā)現膿腫部位的椎體邊緣模糊不清或不規(guī)則，椎間盤保持正常，以后在側位片上可見椎體前緣出現凹陷性骨質侵蝕現象，晚期破壞椎體及椎間盤，其表現與邊緣型相似。 骨膜下型表現為椎旁膿腫形成，椎體無明顯骨破壞，僅見發(fā)現膿腫262、椎間隙變窄或消失：早期中心型脊椎結核無椎間隙變窄，晚期侵犯椎間盤使椎間隙變窄。邊緣型脊椎結核早期即引起椎間隙變窄，椎間盤破壞嚴重時椎間隙消失，相鄰兩椎體靠近，有的可有兩椎體相互嵌入。2、椎間隙變窄或消失：早期中心型脊椎結核無椎間隙變窄，晚期侵273、椎體變形：由于椎體的骨質破壞及椎體負重的關系使椎體被壓變形呈前窄后寬的楔形。由于椎體的變形及椎間盤的變窄或消失如椎體的骨質破壞可引起脊柱的后突畸形或脊柱成角畸形。椎體側方的骨質破壞可引起脊柱側凸畸形。4、骨質密度增高：當有廣泛的閉塞性動脈內膜炎時，影響了局部的血液循環(huán)，而鈣質沉著所致。3、椎體變形：由于椎體的骨質破壞及椎體負重的關系使椎體被壓變285、骨質增生及骨橋形成：結核性膿汁或結核性肉芽組織引起的椎間韌帶及關節(jié)腫脹，導致血循環(huán)減少，有利于骨沉著如骨橋形成。此外，椎體表面的病灶因炎癥性作用而產生一些骨膜性新生骨。結核性骨橋常只連著受累骨的一部分，很少有完全性骨性強直。5、骨質增生及骨橋形成：結核性膿汁或結核性肉芽組織引起的椎間296、膿腫形成及鈣化：脊椎結核在骨質破壞的同時可產生大量干酪樣物質，流入脊椎周圍的軟組織而形成冷膿腫稱為椎旁膿腫。頸椎結核的膿腫可使頸前軟組織陰影增厚，局限性前凸，氣管受壓向前移位；6、膿腫形成及鈣化：脊椎結核在骨質破壞的同時可產生大量干酪樣30

胸椎結核的膿腫表現為典型的梭形或球形陰影向肺野內突出，邊緣清晰。腰椎結核的膿腫的膿汁沿兩側腰大肌流注，引起腰大肌膿腫。表現為腰大肌陰影向外膨隆結核性膿腫可有不規(guī)則的鈣化，對診斷很有幫助。胸椎結核的膿腫表現為典型的梭形或球形陰影向肺野內突出31CT：CT與X線相比：（1）能更清楚地顯示骨質破壞，特別是較隱蔽和較小的破壞，但不具有特異性；（2）可更容易和更多的發(fā)現死骨；（3）平掃結合增強檢查可幫助了解膿腫位置及大小，與周圍大血管、組織器官的關系；（4）顯示椎管內受累情況，如脊膜、脊髓受累程度和范圍。CT：CT與X線相比：32椎體破壞，椎旁腰大肌膿腫形成，腫塊進入椎管椎體破壞，椎旁腰大肌膿腫形成，腫塊進入椎管33同上病例腰大肌膿腫沿腰大肌流注至盆腔同上病例腰大肌膿腫沿腰大肌流注至盆腔34CT：椎體內見兩個類圓形低密度骨質破壞區(qū)，密度不均，椎體周圍軟組織腫脹CT：椎體內見兩個類圓形低密度骨質破壞區(qū)，密度不均，椎體周圍35同上病例另一層面所見同上病例另一層面所見36椎體溶骨性骨質破壞，代之軟組織密度及斑點狀高密度死骨及鈣化椎體溶骨性骨質破壞，代之軟組織密度及斑點狀高密度死骨及鈣化37CT：骨窗見腰3椎體左側溶骨性破壞，周邊硬化側隱窩增寬，左側軟組織影增厚CT：骨窗見腰3椎體左側溶骨性破壞，周邊硬化側隱窩增寬，左側38同上病例胸椎左側骨質破壞，左后胸壁不規(guī)則鈣化灶，與側隱窩軟組織影相連同上病例胸椎左側骨質破壞，左后胸壁不規(guī)則鈣化灶，與側隱窩軟組39腰椎椎體斑片狀骨質破壞，骨皮質部分缺損，骨小梁斷裂消失腰椎椎體斑片狀骨質破壞，骨皮質部分缺損，骨小梁斷裂消失40同上病例所見同上病例所見41腰椎椎體溶骨性骨質破壞，死骨形成腰椎椎體溶骨性骨質破壞，死骨形成42死骨及腰大肌膿腫死骨及腰大肌膿腫43同上病例左椎旁腰大肌膿腫形成同上病例左椎旁腰大肌膿腫形成44右側髂骨翼及骶髂關節(jié)面多個不規(guī)則溶骨性破壞灶，邊界不清右側髂骨翼及骶髂關節(jié)面多個不規(guī)則溶骨性破壞灶，邊界不清45同上病例右髂窩處見多房狀膿腫，內有點狀鈣化同上病例右髂窩處見多房狀膿腫，內有點狀鈣化46右側椎體及椎板呈溶骨性骨質破壞右側椎體及椎板呈溶骨性骨質破壞47MR：MR目前已被公認為診斷脊椎結核最有效的檢查方法，MR可發(fā)現病變早期的椎體內炎性水腫，以利于早期診斷。脊椎結核的椎體信號改變，大多數T1呈現均勻的較低信號，少數病灶呈現混雜的低信；T2多呈現混雜高信號，部分病例呈現均勻高信號；MR：MR目前已被公認為診斷脊椎結核最有效的檢查方法，MR可48

增強檢查以不均勻強化較常見。在椎體終板附近可見到低信號的米粒狀病變，頗具特征。受累椎間盤T1多呈現低信號，T2常為不均勻混雜高信號，受累椎間盤增強檢查顯示不均勻強化。增強檢查以不均勻強化較常見。在椎體終板附近可見到低信49椎板和椎間盤破壞,椎間隙狹窄椎板和椎間盤破壞,椎間隙狹窄50同上病例T1、T2顯示廣泛性椎體及椎間盤破壞，其下的骨有水腫，炎性腫塊侵犯椎管同上病例T1、T2顯示廣泛性椎體及椎間盤破壞，其下的骨有水腫51X線平片顯示椎旁梭形軟組織影，向肺野內突出；T1顯示椎間盤和椎板破壞，椎旁巨大軟組織腫塊X線平片顯示椎旁梭形軟組織影，向肺野內突出；T1顯示椎間盤52MR可清楚地顯示脊椎結核沿前縱韌帶下蔓延的特點。椎旁軟組織包括膿腫和肉芽腫，T1呈低信號，少數呈等信號；T2多呈混雜高信號，部分均勻高信號；增強檢查強化有三種形式即不均勻強化，均勻強化及環(huán)狀強化，膿腫壁薄而且均勻是結核特點。MR可清楚地顯示脊椎結核沿前縱韌帶下蔓延的特點。椎旁53T1：胸9、10椎體骨質破壞，椎體變扁，椎間隙狹窄，可見椎旁膿腫T1：胸9、10椎體骨質破壞，椎體變扁，椎間隙狹窄，可見椎旁54T2及脂肪抑制像：胸9、10椎體后方膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓，破壞的椎體呈混雜信號，椎間盤呈高信號T2及脂肪抑制像：胸9、10椎體后方膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓55同上病例橫斷面所見同上病例橫斷面所見56T1及T2顯示椎體破壞和椎間隙消失、膿腫形成，硬膜囊及脊髓受壓T1及T2顯示椎體破壞和椎間隙消失、膿腫形成，硬膜囊及脊髓受57橫斷面T1：椎旁膿腫，椎后膿腫壓迫硬膜囊和脊髓橫斷面T1：椎旁膿腫，椎后膿腫壓迫硬膜囊和脊髓58T1：右腰大肌膿腫信號不均L1~3椎體右側緣近膿腫處見局限性低信號T1：右腰大肌膿腫信號不均L1~3椎體右側緣近膿腫處見局限性59T2：膿腫呈不均勻高信號，邊緣尚清，L1~3椎體右側緣小片狀高信號T2：膿腫呈不均勻高信號，邊緣尚清，L1~3椎體右側緣小片狀60T1及T2：L4、5椎體骨質破壞、椎間盤破壞呈混雜信號，椎間隙不清，椎體前后方均可見膿腫T1及T2：L4、5椎體骨質破壞、椎間盤破壞呈混雜信號，椎間61脂肪抑制像和T1顯示椎體破壞及椎旁膿腫脂肪抑制像和T1顯示椎體破壞及椎旁膿腫62同上病例橫斷面T1：椎體后方膿腫壓迫硬膜囊同上病例橫斷面T1：椎體后方膿腫壓迫硬膜囊63T2：膿腫通過椎間孔進入椎管，從后方壓迫硬膜囊和脊髓T2：膿腫通過椎間孔進入椎管，從后方壓迫硬膜囊和脊髓64T2：胸8椎體破壞，椎間盤呈高信號，膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓，脊髓水腫呈條狀高信號T2：胸8椎體破壞，椎間盤呈高信號，膿腫向后壓迫硬膜囊及脊髓65X線平片顯示各椎體未見明顯異常；核素掃描顯示L4椎體右上緣攝取增加

X線平片顯示各椎體未見明顯異常；核素掃描顯示L4椎體右上緣攝66同上病例CT顯示椎體右側緣骨質致密及右側腰大肌膿腫同上病例CT顯示椎體右側緣骨質致密及右側腰大肌膿腫67T1顯示右側腰大肌膿腫L4、5椎體右側緣破壞；增強后膿腫呈環(huán)形強化，中心為壞死液化區(qū)T1顯示右側腰大肌膿腫L4、5椎體右側緣破壞；增強后膿腫呈環(huán)68樞椎椎體及齒狀突骨質破壞變形，T1為低信號；T2為混雜信號樞椎椎體及齒狀突骨質破壞變形，T1為低信號；T2為混雜信號69同上病例脂肪抑制像病灶呈混雜信號，椎體前緣可見局限膿腫；增強掃描顯示破壞的椎體不規(guī)則強化，椎前膿腫呈高信號同上病例脂肪抑制像病灶呈混雜信號，椎體前緣可見局限膿腫；增強70多發(fā)性脊柱結核T1顯示L1、2、4、5椎體及椎間盤呈低信號；T2呈混雜信號，脊髓受壓多發(fā)性脊柱結核T1顯示L1、2、4、5椎體及椎間盤呈低信號；71脂肪抑制像病灶顯示更加清楚；同上患者T1顯示胸8、9椎體呈低信號脂肪抑制像病灶顯示更加清楚；同上患者T1顯示胸8、9椎體呈低72同上病例T2及脂肪抑制像顯示胸8、9腰1、2椎間盤呈混雜信號同上病例T2及脂肪抑制像顯示胸8、9腰1、2椎間盤呈混雜信號73一、病理改變： 關節(jié)結核分為滑膜型及骨型兩種。早期均顯廣泛的滑膜炎。即關節(jié)滑膜腫脹，關節(jié)表面不光滑，繼之關節(jié)軟骨破壞，關節(jié)間隙變窄。骨性關節(jié)面破壞。

關節(jié)結核（Tuberculosisofjoint)一、病理改變： 關節(jié)結核分74

在病理上化膿性關節(jié)炎與關節(jié)結核有兩個不同點：（1）化膿性關節(jié)炎的滲出液中有蛋白溶解酶而使壞死的組織脫落溶解、擴散。而結核的滲出液中無蛋白溶解酶，因而關節(jié)中的壞死物被保留下來。（2）化膿性關節(jié)炎時累及關節(jié)軟骨緊密相接處，即負重部位，而關節(jié)結核則主要累及關節(jié)軟骨不緊密相接處即關節(jié)邊緣部的軟骨。在病理上化膿性關節(jié)炎與關節(jié)結核有兩個不同點：752、骨萎縮：分為兩型：一型為鄰近關節(jié)的部分骨質局部脫鈣，是因持續(xù)性充血所致。同時因持續(xù)性充血患部骨骺過早出現或過度生長，此現象對早期診斷很重要。另一型為廢用性骨萎縮，常累及一側肢體。二、影像學表現：1、關節(jié)及周圍軟組織腫脹：主要因滑膜炎及關節(jié)內積液所致也可有關節(jié)積液的表現。2、骨萎縮：分為兩型：一型為鄰近關節(jié)的部分骨質局部脫鈣，是763、骨質破壞：骨質破壞與軟骨破壞同樣首先出現于關節(jié)邊緣部及關節(jié)面非緊密相接的部位。關節(jié)上面及下面的骨破壞的位置常是直接對著的，而且關節(jié)各部分的骨質破壞程度也大致相同。3、骨質破壞：骨質破壞與軟骨破壞同樣首先出現于關節(jié)邊緣部及關77

關節(jié)結核的晚期，骨質破壞的范圍增大，不論關節(jié)的接觸部或非接觸部均受累。骨型關節(jié)結核出現骨質破壞早，在骨端可見到圓形骨破壞區(qū)。關節(jié)結核的晚期，骨質破壞的范圍增大，不論關節(jié)的接觸部784、死骨形成：死骨為小的密度增高影邊緣不堪清晰。接觸性死骨：表現在相互對著的骨端出現相應的死骨，這種死骨易