肺結(jié)核的定義與概述

[定義與概述]90%。一般是由于吸入傳染源咳嗽、噴嚏、大聲力降低時發(fā)病，病理特點是有結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪壞死，易形成空洞。發(fā)病多為慢性經(jīng)過，但也有急性發(fā)病者。常有咳嗽、咳痰、痰血或咯血等呼吸道病癥及低熱、盜汗、納差、乏力等全身病癥。405％，農(nóng)村１％；死亡率為200/10900.53%，19/106、760050150242倍。比興旺國家疫情高出很多倍，是世界上結(jié)核病人數(shù)最多的國家。我國還存在結(jié)核病高耐藥率問題，HIV/AIDS95治理。[結(jié)核病的易感易發(fā)因素]指對結(jié)核病感染、發(fā)病、患病的易感或促發(fā)因素。了解這些因素和預(yù)防掌握都有重要意義。一.遺傳因素：爭論說明，同卵雙胞胎患結(jié)核病時其經(jīng)過全都性比例遠(yuǎn)高于異卵雙胞胎者，證明遺傳因素對結(jié)核病患者有確定的影響。207020尤其是血源性結(jié)核和結(jié)腦，并易受產(chǎn)褥熱病癥混淆而延誤診斷。四.職業(yè)：某些職業(yè)與結(jié)核病親熱相關(guān)。如粉塵業(yè)矽肺多發(fā)而矽10五.藥物與結(jié)核病：皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑常造成隱性結(jié)核，如：哮喘長期用激素者、臟器移植長期應(yīng)用激素與免疫抑制劑者、惡性腫瘤行手術(shù)及化療者即為此類。近年這些狀況更有增多。糖尿病、肝腎疾病、胃大部切除術(shù)后、流感、麻疹、百日咳感染后，都易發(fā)結(jié)核?。粣盒阅[瘤影響淋巴細(xì)胞免疫者，如淋巴瘤、白血病、愛滋病等均易患結(jié)核病。801/3AIDS六.養(yǎng)分不良、過度勞累使抵抗力下降也易患結(jié)核病。七.流淌人口、難民、移民：因生活擔(dān)憂定、養(yǎng)分差、疲乏、居住擁擠而易于感染、患病。八.惡劣的社會環(huán)境因素：如貧困、戰(zhàn)亂、饑餓、自然災(zāi)難等。[病因與發(fā)病機理]病因：結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。對人致病的結(jié)核分枝桿菌現(xiàn)一般認(rèn)為有人型、牛型、非洲型。顯微鏡下均為抗酸桿菌，瘦長稍彎，抗酸染色紅色或淡紅色，有時見人字型Ｙ型分枝，培育生長經(jīng)生70%狀況分為四個菌群：Ａ菌群代謝旺盛快生殖菌，如為空洞中菌，數(shù)量大，傳染性強，但易被抗結(jié)核藥物殺滅。BC〔ＰＨ值５左右〕，僅對少數(shù)藥物如吡嗪酰胺敏感，或在其間歇生長休眠菌，對藥物不敏感，但數(shù)量少，漸漸被吞噬細(xì)胞所消滅。感染途徑：主要是呼吸道，傳染源噴出的帶菌飛沫被吸入肺部而感染，少數(shù)可經(jīng)消化道傳染，如含菌的痰、奶、食物感染咽或腸道。肺結(jié)核主要是呼吸道方式傳染的。郭霍氏〔Ｋoch〕現(xiàn)象與人肺結(jié)核的發(fā)生進(jìn)展：Ｋoch機體對初染與再感染結(jié)核菌消滅不同反響的現(xiàn)象。以豚鼠試驗為例，10-14后消滅局部紅腫、潰瘍、長期不愈合，結(jié)核菌大量生殖，并到達(dá)局部淋巴結(jié)，使局部淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象說明豚鼠初染結(jié)核菌無免疫力。4-62-3死，但不久結(jié)痂愈合。局部淋巴結(jié)不腫大，無全身播散，也不死亡。這種馬上反響很快愈合、淋巴結(jié)不腫大、不播散、不死亡的現(xiàn)象表示再次感染結(jié)核菌的豚鼠已有免疫力。人的肺結(jié)核的進(jìn)展與Koch〔常見于小兒〕播散全身〔隱性菌血癥〕。如此時免疫力過度低下可進(jìn)展成原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，〔常伴有腦膜炎在成人，其兒童時期多已感染結(jié)核菌或已接種BCG，機體已有相復(fù)燃，多數(shù)為原淋巴血行播散遺留病灶的細(xì)菌復(fù)發(fā)，多在肺尖四周，的病灶部位有猛烈組織反響，病灶為滲出性，易有干酪壞死、液化而未得準(zhǔn)時治愈，可時好時壞、惡化、纖維化交替形成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。[病理]：根本病變：滲出性病變，增殖性病變，變質(zhì)性病變?nèi)?。?xì)胞、上皮樣細(xì)胞圍以多量淋巴細(xì)胞構(gòu)成，中心可有干酪壞死。干酪性壞死大體觀似干酪，鏡檢為凝固的伊紅色的無構(gòu)造的壞死組織。好轉(zhuǎn)──吸取消散，纖維硬結(jié)，鈣化。[臨床表現(xiàn)]：病癥：呼吸道病癥有咳嗽，咳痰，痰血或咯血?？捎行赝矗貝灮蚝粑щy?？忍盗坎欢啵锌斩磿r可較多，有時痰中有干酪樣物，1/3～1/2繼發(fā)性支擴或鈣化等導(dǎo)致咳血?？人裕忍?，痰血或咯血２周以上，80%結(jié)核傳染源的重要線索指征。一般肺結(jié)核無呼吸困難，大量胸水，自發(fā)氣胸，或慢纖洞型肺結(jié)核及并發(fā)肺心，呼衰，心衰者常有呼吸困難。全身病癥常有低熱，盜汗，納差，消瘦，乏力，女性月經(jīng)不調(diào)等。粟粒型及重癥亞血播型肺結(jié)核病灶范圍大的干酪肺炎和大片播散,大量胸水的胸膜炎,可有持續(xù)高熱或弛張熱型。濕羅音往往有助于結(jié)核的診斷。上胸內(nèi)陷，肋間變窄，氣管縱隔向患側(cè)移位均有提示診斷的意義。[試驗室和其他檢查]一、痰結(jié)核菌檢查:是確診肺結(jié)核、覺察傳染源、觀看療效、打算99%，遠(yuǎn)較胸片準(zhǔn)確。認(rèn)真屢次檢查對活動肺結(jié)核的痰菌檢出率可達(dá)5065%--75%。因此，現(xiàn)代對肺結(jié)核的診斷把痰菌檢的，速度快，適于大量檢查時。但要配螢光光源。要確定陽性與否至232夜痰、晨痰。可將三個標(biāo)本一次送檢。無痰時可用高滲鹽水霧化吸入抽早晨胃液或嘔吐物查菌。培育法如得陽性結(jié)果可做藥敏試驗并作菌型鑒定。但傳統(tǒng)的L-J4-8Bactec5-714C14CCO測達(dá)肯定指數(shù)即證明結(jié)核菌生長。

，經(jīng)檢2PCR的特異性DNA。40方法靈敏，較培育法陽性率高；特異性亦高；檢測快速；需兩天即報已可用PCRPCRDNA作和方法的改進(jìn)可能進(jìn)一步削減或避開之。二、影像學(xué)檢查:胸部X病灶的覺察，部位，范圍，性質(zhì)，進(jìn)展?fàn)顩r和療效觀看，打算治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核X〔或胸透〕表現(xiàn)有：纖維硬結(jié)灶〔纖維化與鈣化的病灶〕：班點、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣清楚，密度較高。浸潤病灶：云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。干酪性病灶：斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或清楚；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。纖維厚壁、蟲蝕狀多種形態(tài)。播散：空洞或溶解的干酪灶可在其同側(cè)或?qū)?cè)下方或斜對上方，見小點片影。球灶：邊緣清楚，球形或橢園形，通常小于3CM，可有中心鈣化或環(huán)形鈣化，一般無毛刺和切跡，但與肺門可有灶門連系?？捎行l(wèi)星灶，單發(fā)或多發(fā)。下葉尖，鎖骨上下，尤以雙側(cè)者；2、有鈣化，尤以中心鈣化，環(huán)形鈣化者；3、有空洞，伴播散者；4、毀損肺，慢纖洞；5、多數(shù)灶，多形灶并存。6、胸膜廣泛增厚并鈣化。胸部X疾病影像相互混淆的影響，其診斷的準(zhǔn)確性僅70%左右，因此確診疾病需結(jié)合臨床與其他檢查綜合分析，不行武斷，否則誤漏診必多。掃描對小病灶、支氣管擴張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能清楚顯示；三是借助ＣＴ值和微小構(gòu)造的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易覺察和定性。因此，能大大增加對胸部疾病清，ＣＴ檢查往往覺察特別并有助于定性鑒別。三、結(jié)核菌素試驗：我國使用的結(jié)素先后有舊結(jié)素〔ＯＴ，OldTuberculin〕與純結(jié)素〔ＰＰＤ，Purifiedproteinderivative〕。ＯＴ為結(jié)核菌液體培育基中提取的含結(jié)核菌體蛋白及代謝產(chǎn)物的物原用丹麥產(chǎn)ＰＰＤ--ＲＴ２３，現(xiàn)用我國自行研制的ＰＰＤ－Ｔ與Ｂ免疫參與反響，但體液免疫也參與，如反響時血清IgE結(jié)素試驗的應(yīng)用指征有以下幾方面：一、結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解結(jié)核感染率和年感染率；二、用于判定ＢＣＧ接種是否成功〔結(jié)素陽轉(zhuǎn)〕；三、化學(xué)預(yù)防對象的篩選，如兒童、青少年中結(jié)素強陽性或近陽轉(zhuǎn)者；四、臨床診斷與鑒別診斷。5ｕ結(jié)素首次皮試如陰性，一周后再次皮試以觀其復(fù)染者可據(jù)條件賜予化學(xué)預(yù)防〔預(yù)防性化療〕。如為鑒別診斷，則復(fù)強某些假陰性的緣由。5ｕ消滅一般陽性反響或強陽性反響表示結(jié)核感染，不能確定１ｕ〔硬結(jié)≥一般都表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶?！硲?yīng)視為近感5ｕ強陽性反響應(yīng)視為有活動性結(jié)核并賜予治療。結(jié)素假陰性的常見緣由有：〔一〕、感染結(jié)核菌后４－８周：變態(tài)反響前期，尚未產(chǎn)生變態(tài)反響與免疫反響?！捕场⒗夏耆耍号c免疫反響減弱有關(guān)。(三)、藥物影響：使用皮質(zhì)激素、抗癌藥等免疫抑制劑。(四)、疾病影響：自身疾病過重，免疫反響差，如急性栗粒結(jié)核、結(jié)腦；其他嚴(yán)峻疾病狀態(tài)免疫反響差，如嚴(yán)峻養(yǎng)分不良、麻疹、百日咳、癌癥；淋巴免疫系統(tǒng)疾病免疫功能遭破壞，如艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、白血病。(五)、技術(shù)因素：放置過久，注射喪失，稀釋度不準(zhǔn)等。四、其他檢查：〔一〕血象與血沉:血象一般正常,進(jìn)展期有時顯示中性白細(xì)胞比活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值?！捕趁庖邔W(xué)血清學(xué)檢查:近年酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)查血清特異性抗體(結(jié)核抗體)特異性可達(dá)>9560%-70%，我國試劑查PPD-IgG，美國試劑查LaM-IgG(>95%30%，但有重要意義?！踩忱w支鏡檢查:對肺結(jié)核的診斷可用于觀看有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管堵塞或狹窄，出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，吸取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查?；顧z與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核確實診率提高約25%。〔四〕病理學(xué)檢查：頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，BCT胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢(透視下)，開胸小切口肺活檢等能提高肺病變確診率，并削減診治延誤，對鑒別診斷有時也格外重要。[并發(fā)癥]氣胸。二、肺心病與心肺功能衰竭：嚴(yán)峻的支氣管肺組織的破壞、肺氣腫進(jìn)展，可導(dǎo)致肺動脈高壓，右室肥大，肺心病以至心肺功能衰竭。是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的重要緣由。而伴有病變部位輕重不等的支氣管擴張，扭曲，狹窄等，可繼發(fā)感染而咯血，或與活動牽拉損傷有關(guān)。結(jié)核本身常無活動性。如為慢纖洞重要的死因之一。四、繼發(fā)肺外結(jié)核：機體抵抗力低時肺病灶中結(jié)核菌可經(jīng)淋巴、血行播散至全身；常并發(fā)的肺外結(jié)核有腦膜、泌尿生殖道、骨關(guān)節(jié)結(jié)核，以及腹盆腔結(jié)核，淋巴結(jié)核。[肺結(jié)核的并存病]類病常伴隨結(jié)核病而存在，稱為并存病。近年來艾滋病、糖尿病、哮防治。１/３，發(fā)病是ＨＩＶ陰性者的３－６倍。菌生長是易感染易發(fā)生結(jié)核病的根底。我國糖尿病并發(fā)結(jié)核病者達(dá)19.3％-24.1％，是一般人群的４－８倍，且有增高趨勢。８０年月一倍以上。哮喘:有人覺察肺結(jié)核者較安康人組并發(fā)哮喘者高５倍。其緣由可能為：〔1〕結(jié)核菌直接損害支氣管，且其代謝產(chǎn)物又可使支氣管1.5%。矽肺：由于矽塵損害吞噬細(xì)胞功能，并影響外周細(xì)胞，干擾淋巴功能降低也易并發(fā)矽肺。二者并發(fā)率頗高。一、二期矽肺并發(fā)結(jié)核者占２０－４０％，三期者可達(dá)７０－９５％。[診斷]X可不同濃度同時)，以及其它特別檢查如免疫血清學(xué)，纖支鏡活檢與其他病理檢查等。痰菌檢查因其特異性高及其在定診，選擇化療、觀看診斷的首要地位，要求樹立肺結(jié)核診斷痰菌檢查第一的觀點。1/2清免疫學(xué)檢測ELISA應(yīng)用有助與菌陰肺結(jié)核的定診。二、診斷分型:1978IIIIV型結(jié)核性胸膜炎上述各型在診斷時除寫出診斷名稱外,還要寫出病變部位與空洞狀況(部位分左.右,左右又分為上中下三區(qū).空洞在相應(yīng)的部位劃0),痰菌狀況(涂片或培育,陽性以+表示.可寫出±.1+,2+,3+.4+以表示菌量多少),終歸狀況(分為好轉(zhuǎn),進(jìn)展,穩(wěn)定).例如如下:0/近年WHO(1993)性腦膜炎,粟粒性結(jié)核病,結(jié)核性心包炎,腹膜炎,雙側(cè)或廣泛性胸膜炎,有神經(jīng)并發(fā)癥的脊椎結(jié)核,廣泛病變的涂陰肺結(jié)核,腸道或泌尿生殖道結(jié)核病。其次類復(fù)治涂陽肺結(jié)核(復(fù)發(fā)及治療失敗)第三類初治涂陰肺結(jié)核及肺外輕癥結(jié)核病第四類慢性結(jié)核病(復(fù)治又失敗,H+R我國衛(wèi)生部近公布的結(jié)核病防治工作手冊中對肺結(jié)核治療分類與WHO〔一〕初治涂陽肺結(jié)核〔二〕初治涂陰肺結(jié)核〔三〕復(fù)治涂陽肺結(jié)核〔四〕慢性傳染性肺結(jié)核三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔一〕初治的標(biāo)準(zhǔn)是:1,從未治療2,不規(guī)章治療不超一個月3,按標(biāo)準(zhǔn)方案規(guī)章治療中,超過一月也歸入初治?！捕硰?fù)治的標(biāo)準(zhǔn)是:1,不規(guī)章治療超過一個月2,治療失敗3,規(guī)章治療痊愈又復(fù)發(fā)者.4,喪失又復(fù)歸的病例傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)確診：〔1〕2〔＋〕或痰培育分枝桿菌〔＋〕〔2〕胸X菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)2〔－〕胸部X咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸悶、氣短、胸痛、疲乏、低熱、食欲不振、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。5PPD－TOT72h5mm。肺部標(biāo)本〔手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿〕有記錄診斷為結(jié)核。四、可疑肺結(jié)核診斷指征(線索指征)〔一2(3消瘦,乏力,盜汗或者胸痛,氣短?！捕臣韧蟹谓Y(jié)核或胸膜炎史未治療或者未認(rèn)真治療。同班,同組,有肺結(jié)核或類似肺結(jié)核病癥者。結(jié)節(jié)性紅斑,肛瘺,或存在脊椎關(guān)節(jié),腎與附睪,頸腋淋巴結(jié),腦膜.心包膜,腹盆腔任一部位的結(jié)核?！参逵心承┙Y(jié)核病易患因素者:糖尿病,矽肺,肝腎病,胃切除后;產(chǎn)褥期女性,60HIV〔六〕有某些結(jié)核病誘發(fā)因素者,如哮喘,腫瘤,臟器移植,膠元病或變態(tài)反響性疾病有長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者?！财摺辰Y(jié)素近陽轉(zhuǎn)的兒童與醫(yī)院工作的護(hù)士?！舶恕骋泼?入城市的打工者,就業(yè)者,高中,大學(xué)畢業(yè)班學(xué)生。[鑒別診斷]常需認(rèn)真詢問病史，作相應(yīng)檢查，認(rèn)真分析，作好鑒別診斷才能削減誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發(fā)熱性疾病。一、肺癌：中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；四周型在肺四周有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為４０歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛漸漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進(jìn)展性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ結(jié)核常陽性。而血清唾液酸與ＣＥＡ測定〔+〕，常提示癌癥。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ陽性，結(jié)素1u或０.１ugＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ〔+〕可試抗結(jié)核治療觀看以作鑒別。二、肺炎：肺部非細(xì)菌性〔支原體、病毒、過敏〕常顯示斑片影與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常病癥輕而Ｘ線重，２－３周自行消逝；過敏性者血中嗜酸細(xì)胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，有口唇皰疹而痰ＴＢ〔-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復(fù)快，〈１個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避開抗癆藥不規(guī)章使用造成耐藥。三、肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結(jié)核者痰ＴＢ〔+〕，而肺膿腫〔－〕，肺膿腫起病較急，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多，抗生素效果明顯，但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染，此時痰中ＴＢ不易檢出。四、慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者病癥相像，但Ｘ線與痰菌檢者有明確嚴(yán)峻病變，且ＴＢ〔+〕。五、支氣管擴張：病癥為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但Ｘ線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。六、其他伴有發(fā)熱的疾?。杭毙运诹＝Y(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞削減或類白血病樣反響而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗、血清ＰＰＤ－ＩgＧ檢查、ＡＣＥ測定、Ｋveim在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。_肺結(jié)核分型鑒別診斷綱要一,原發(fā)性肺結(jié)核(二)肺門,縱隔結(jié)節(jié)的鑒別診斷1,氣管,支氣管淋巴結(jié)核.2,中心性肺癌3,癌轉(zhuǎn)移性肺門淋巴結(jié)腫大4,惡性淋巴瘤5,胸內(nèi)結(jié)節(jié)病6,畸胎樣瘤7,胸腺腫大或胸腺瘤8,胸內(nèi)甲狀腺9,胸內(nèi)神經(jīng)原性腫瘤10,肺門旁血管特別二,血源性肺結(jié)核(一)粟粒病變1,急性粟粒性肺結(jié)核2,肺粟粒性轉(zhuǎn)移癌3,布滿性細(xì)支氣管肺泡癌4,粟粒型金葡菌肺炎5,含鐵血黃素冷靜癥6,肺泡微石癥7,肺血吸蟲病8,矽肺I,II9,肺內(nèi)結(jié)節(jié)病II10,布滿性肺間質(zhì)纖維化1,肺腎綜合癥2,肺霉菌病,肺隱球菌,念珠菌病3,肺血吸蟲病4,矽肺I,II5,細(xì)支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型6,肺泡蛋白沉積癥7,類風(fēng)濕肺8,布滿性肺間質(zhì)纖維化三,浸潤型肺結(jié)核孤立浸潤病變:(云絮,斑片)1,肺結(jié)核:鎖骨下浸潤,原發(fā)灶2,肺癌:局限浸潤3,細(xì)菌性肺炎4,支擴感染5,霉菌性肺炎:隱球菌,曲菌,放線菌,努卡氏菌6,支原體肺炎7,過敏性,放射性,油脂吸入性肺炎8,葉間包裹性積液9,肺內(nèi)包裹10,非結(jié)核分支桿菌病11,結(jié)締組織病:SLE,韋氏肉芽腫結(jié)節(jié)性多動脈炎多片浸潤:1,浸潤型肺結(jié)核2,支氣管肺炎3,支原體肺炎4,病毒性肺炎5,霉菌性肺炎:白色念珠菌,曲菌,放線菌6,寄生蟲肺炎:肺吸蟲,阿米巴,包蟲7,過敏肺炎8,III大片浸潤:1,干酪性肺炎2,大葉性肺炎 3,桿菌性肺炎肺炎桿菌性肺炎結(jié)核空洞:1,肺結(jié)核空洞2,肺膿腫3,肺囊腫與囊狀支擴4,肺癌空洞5,克雷白桿菌肺炎6,金葡菌肺炎7阿米巴肺膿腫8,包蟲囊裂開9,肺大泡感染10多房性液氣胸11肺曲菌球空洞12化結(jié)核球:1,結(jié)核球2.四周性肺癌3.孤立轉(zhuǎn)移癌4,曲菌球5,包裹性積液或胸膜纖維球6,球形肺炎7.炎性假瘤8,包蟲囊腫9,肺囊腫10,良性瘤:腺瘤，錯構(gòu)瘤,其他11,先天畸形A_V四,結(jié)核性胸膜炎滲出性胸液滲出性胸液漏出性胸液一側(cè)胸大量積液1,結(jié)核性滲出性胸膜1,心力衰竭(左心衰)1,一側(cè)全肺不張炎2,肝硬化 2,一側(cè)全肺肺炎2,化膿性胸膜炎(膿胸)3,癌性胸膜炎:肺癌,胸膜間皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤4,肺炎伴發(fā)胸膜炎5,肺吸蟲腸膜炎6,膽固醇性胸膜炎:結(jié)核，糖尿病,梅毒,癌瘤7,乳糜性胸膜炎:結(jié)核，絲蟲,外傷,縱隔瘤,淋巴瘤

3,腎功能衰竭4,養(yǎng)分不良低蛋白血癥

3,廣泛胸膜增厚與肺硬變4,布滿性間皮瘤5,巨大良性瘤：畸胎瘤6,損毀肺并胸膜增厚2,矽肺肺門淋巴3,結(jié)核球2,矽肺肺門淋巴3,結(jié)核球結(jié)壁層鈣化:動脈鈣化4,淋巴瘤放療后3,結(jié)節(jié)病石棉肺3,氣管,支氣管環(huán)軟廣泛性兩肺野4,淋巴瘤放療后滑石粉肺骨鈣化1,肺結(jié)核:雙側(cè)可見弦月狀鈣化4,肺尖胸8,結(jié)締組織病胸膜炎,風(fēng)濕,類風(fēng)濕,SLE五,胸部鈣化灶肺實質(zhì)內(nèi)鈣化縱隔肺門鈣化胸膜鈣化其他部位鈣化局限性可見蛋殼樣鈣臟層鈣化1,肋軟骨1,結(jié)核病灶:化:結(jié)核性胸膜炎鈣化硬結(jié),干酪1,結(jié)核肺門淋巴血胸2,大血管結(jié)鈣化:主2,錯構(gòu)瘤膿胸A,鎖骨下2/31,肺動脈高壓擴膜鈣化張2,肺泡微石癥5,心包膜的肺動脈鈣化3,組織胞漿菌病無病癥4,肺吸蟲,血吸常鈣化蟲病肺動脈血栓鈣化5,造影劑殘留組織胞漿菌病鈣化6,支氣管結(jié)石核[治療]:一,化療:是目前治療與掌握結(jié)核病最有效的手段,目前推行的化療是全程督導(dǎo)下的短程化療(DOTS,Directlyobservedtreatmentshortcourse),WHO根本原則是早期,聯(lián)合,適量,規(guī)章,全程.(一)早期:含義一是于病變早期階段開頭治療,二是已確診的涂陽病人盡早開頭治療.早期處于炎癥浸潤階段,局部循環(huán)好,吞噬細(xì)胞活潑,空洞細(xì)菌生殖旺盛,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用,效果較好.盡早開頭治療,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn),縮短傳染期.病人類型強化期連續(xù)期1,初涂(+)(含菌(-)粟粒2HRZE(S)4HR2HRZE(S)4H病人類型強化期連續(xù)期1,初涂(+)(含菌(-)粟粒2HRZE(S)4HR2HRZE(S)4HR33引起的毒副反響，應(yīng)按病人年齡,體重參照劑量表選取適當(dāng)劑量.(四)規(guī)律:即嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù),間隔和用藥時間,避開漏服,中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度,防止過高過低,過低時降低殺滅菌效用.且可誘導(dǎo)耐藥.因此,必需教育病人規(guī)律用藥,并樂觀實行DOTS,至少在強化期實行.682.,90%痰菌可陰轉(zhuǎn),病癥亦可消逝.但病灶中非敏感菌與細(xì)胞內(nèi)菌(頑固菌)可照舊存活.故必需堅持用藥經(jīng)受一較長的連續(xù)期或穩(wěn)固期才能將其殺滅,以防止以后的惡化或復(fù)發(fā).因此教育病人,實施DOTS化療方案:詳列于下表:1結(jié)核2H結(jié)核2HRZES4HR3333〔3 33及空洞)發(fā)肺外結(jié)核〔2,初涂(-)2HRZ4HR2HRZ4HR333332HRZES6HRE33333 3334,慢性傳染性肺結(jié)核依據(jù)藥敏結(jié)果訂個體方案(復(fù)治經(jīng)DOTS2HRZ4HR333333,復(fù)治涂(+)(失敗+復(fù)2HRZES6HRE發(fā))2HRZES6HRE2主要抗結(jié)核藥劑量與副每日用藥間歇用藥主要副反響<50KG>50KG<50KG>50K(mg/kg)GH0.3 0.3 5-100.5肝毒性,末梢神經(jīng)炎0.6S0.750.75 20-300.75聽力下降,眩暈,腎功能障1-2同RZ1.51.530-402.02.0關(guān)節(jié)炎E0.751.01.0視力下降,視野縮小1.0-1.2P8.08毒性,胃腸反響,過敏1321TH0.751.0胃腸反響,口感金屬味0.75礙,過敏0.75礙,過敏R0.450.610-200.60.6L0.60.6H:異菸肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:鏈霉素P:對氨柳酸1321TH:L:利福噴丁化療方案有關(guān)問題的說明:243,4,5H,R,Z.目的是防止耐藥,提高療效.快速殺滅細(xì)菌,削減傳染,防止復(fù)22-3物.主要用對BCH,R效果,防止復(fù)發(fā)。由于Z連續(xù)期的時間一般定為46堅持規(guī)律治療到底的病人這一療程已足夠,失敗與復(fù)發(fā)都很少.(二),服藥次數(shù):一般為每天一次,為削減督導(dǎo)工作量和降低費用(但不能降低療效),可以全程間日或每周三次,或僅連續(xù)期間歇用藥.與既往一日三次服藥比,一日一次已屬便利易于堅持的方法,且效果較一日三次的更好,爭論證明一日一次服藥日間頂峰血藥濃度較一日三次分服時更高.故殺菌效果更好.進(jìn)一步爭論已明確間日或一周三次用藥療效較每日用藥不差,但費用與督導(dǎo)工作量更少。其緣由722〔即晨－午或午－晚的兩餐間〕也頗值得探討?！踩?、不住院化療為主：1956年WHO受感染率上無差異，還證明不住院組除化療外，休息，養(yǎng)分對治療結(jié)果無重要影響，因此肺結(jié)核除嚴(yán)峻并發(fā)癥如咯血，氣胸，呼衰，繼發(fā)肺感染，肺心心衰或合并糖尿病，以及少數(shù)難治性肺結(jié)核，需要住院手術(shù)治療者外，均推行不住院化療。有人爭論影響化療的因素，認(rèn)為最重要的是規(guī)律用藥，徹底化氣候均無關(guān)緊要。因此在實施現(xiàn)代短程化療中，患者休息，工作或?qū)W習(xí)，只要能夠規(guī)律用藥，有督導(dǎo)治理條件，可以放寬尺度，盡早復(fù)工復(fù)學(xué)，痰菌陰轉(zhuǎn)即可，對四周一般不致傳染。作用?！菜摹?、使用短程化療中藥物副反響：據(jù)我們調(diào)查，上表所列化稍微，經(jīng)過對癥處理或解釋都能堅持治療，停藥者僅１.４％。大多在強化期發(fā)生，連續(xù)期明顯削減。表現(xiàn)病癥與表所列全都?？菇Y(jié)核藥所致肝臟副反響處理問題：抗結(jié)核藥中Ｒ、Ｈ、Ｚ、ＴＢ１、ＴＨ、ＰＡＳ等易有肝功損傷，Ｒ與Ｈ同用肝功能損傷增加。停藥，樂觀保肝；肝功正常后調(diào)換藥物，或從小劑量漸增量試用?；熤卫磉@里是指執(zhí)行已定化療方案過程中的技術(shù)與組織治理〔督導(dǎo)〕。爭論證明，影響化療效果的最重要因素是規(guī)章治療，徹底化療；京和兩大結(jié)控工程以及國內(nèi)外一些國家和地區(qū)認(rèn)真實行ＤＯＴＳ模式的化療治理保證了病人規(guī)章用藥并堅持滿療程都取得了大于９僅５２％，相比幾乎高出一倍?？梢?，在不住院條件下實施ＤＯＴＳ模式的化療治理對治愈病人，掌握傳染源都是格外重要的。直接觀看下短程化療〕，即病人每次服藥都在衛(wèi)生人員觀看下服下，全程９０－１２０次服藥，每次如此。如有漏服準(zhǔn)時追服補上。具體做法有如下各點：藥物反響，堅持用藥重要性，結(jié)核病治療期間的各項要求，取得病人主動協(xié)作。２、病人定期到縣結(jié)防所〔科〕取藥，并復(fù)查；藥品取回后交負(fù)責(zé)觀看服藥的衛(wèi)生員保存。３、商定病人用藥地點、時間，盡量便利病人；并預(yù)備便利的服藥工具。均看服到口。覺察漏服要準(zhǔn)時追服〔當(dāng)日或２４小時內(nèi)〕。５、服藥后準(zhǔn)時由衛(wèi)生人員記錄服藥狀況，填入服藥記錄卡。此卡鄉(xiāng)、縣督導(dǎo)醫(yī)生也分別保存一份，以便督導(dǎo)。６、按復(fù)查打算表催促患者定期留痰、復(fù)查、取藥；詢問記錄副反響，報告或處理。為保證ＤＯＴＳ實施以下措施也格外重要。導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)督導(dǎo)醫(yī)應(yīng)每半月一