骨折后康復(fù)概論課件

骨折后的康復(fù)2012-05骨折后的康復(fù)2012-051內(nèi)容提要骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查骨折的并發(fā)癥骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)骨折治療的原則骨折的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容骨折后康復(fù)治療的原則及方法內(nèi)容提要骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查2學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)、骨折的治療原則。掌握骨折的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容。掌握骨折后的康復(fù)治療原則及方法。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。3一、概述骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折后的康復(fù)，是骨折治療過(guò)程中的重要組成部分。正確和及時(shí)的康復(fù)治療可以促進(jìn)骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。為了正確指導(dǎo)或?qū)嵤┕钦酆蟮目祻?fù)治療，必須熟悉并掌握與骨折診斷、治療相關(guān)的一些基本知識(shí)。一、概述骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。41．根據(jù)骨折的原因分類(lèi)2．根據(jù)骨折的程度分類(lèi)3．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類(lèi)4．根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類(lèi)（一）骨折的分類(lèi)1．根據(jù)骨折的原因分類(lèi)（一）骨折的分類(lèi)51．根據(jù)骨折的原因分類(lèi)創(chuàng)傷性骨折疲勞骨折病理骨折

1．根據(jù)骨折的原因分類(lèi)62．根據(jù)骨折的程度分類(lèi)

（1）不完全骨折包括裂縫骨折、青枝骨折（2）完全骨折橫骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折、骨骺分離等2．根據(jù)骨折的程度分類(lèi)

（1）不完全骨折包括裂縫骨折、青枝骨73．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類(lèi)

閉合性骨折開(kāi)放性骨折

3．根據(jù)骨折處是否與外界相通分類(lèi)

閉合性骨折84．根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類(lèi)

（1）穩(wěn)定性骨折：裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮骨折、嵌插骨折（2）不穩(wěn)定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折4．根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類(lèi)（1）穩(wěn)定性骨折：裂縫骨折、青9（二）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查

1．全身表現(xiàn)

休克：主要原因是出血。發(fā)熱：開(kāi)放性骨折出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。2．局部表現(xiàn)骨折的專(zhuān)有體征:畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音或骨擦感。骨折的其它表現(xiàn)：疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙等

3．骨折的X線檢查

X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應(yīng)包括臨近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時(shí)還需要拍攝對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進(jìn)行對(duì)比（二）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1．全身表現(xiàn)10（三）骨折的并發(fā)癥1．早期并發(fā)癥

包括休克、脂肪栓塞綜合征、內(nèi)臟器官損傷、重要血管損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、脊髓損傷及骨筋膜室綜合征等。2．晚期并發(fā)癥

常見(jiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、感染、損傷性骨化（骨化性肌炎）、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮（Sudeckatrophy）、缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（三）骨折的并發(fā)癥1．早期并發(fā)癥11（四）骨折的愈合過(guò)程1.肉芽修復(fù)期：骨折局部出現(xiàn)的創(chuàng)傷性反應(yīng)，形成血腫，來(lái)自骨外膜、髓腔和周?chē)浗M織的新生血管伸入血腫，大量間質(zhì)細(xì)胞增生分化，血腫被吸收、機(jī)化而演變?yōu)槿庋拷M織。這一過(guò)程大約在2～3周內(nèi)完成。2.原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管長(zhǎng)入其深層，開(kāi)始膜內(nèi)骨化，髓腔內(nèi)的內(nèi)骨膜也同時(shí)產(chǎn)生新骨，但較慢，而填充于骨折斷端間和剝離的骨膜下，由血腫機(jī)化而形成的纖維組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌?，脛增生變性成骨，即軟骨?nèi)骨化。這一過(guò)程約在傷后6～10周內(nèi)完成。3.成熟骨板期：新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸趨向規(guī)則。經(jīng)死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁改造為成熟的板狀骨。這一過(guò)程約在傷后8～12周內(nèi)完成。此時(shí)習(xí)慣稱(chēng)為臨床愈合期。4.塑形期：骨結(jié)構(gòu)根據(jù)人體運(yùn)動(dòng)面按照力學(xué)原則重新改造，最終達(dá)到正常骨骼的結(jié)構(gòu)。這一過(guò)程月在2～4年才能完成。（四）骨折的愈合過(guò)程1.肉芽修復(fù)期：骨折局部出現(xiàn)的創(chuàng)傷性反12（五）影響骨折愈合的因素（1）全身因素：年齡、健康狀況、運(yùn)動(dòng)與局部應(yīng)力、激素。（2）局部因素：骨折損傷程度、斷端接觸面積大小、斷面接觸緊密程度、骨折的類(lèi)型、過(guò)早活動(dòng)與負(fù)荷、軟組織夾入、感染、斷端血供、病理骨折（3）治療方法的影響：反復(fù)多次手法復(fù)位、手術(shù)剝離過(guò)多、清創(chuàng)去除骨片、術(shù)后感染、牽引力量過(guò)大、固定不牢固、不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼龋ㄎ澹┯绊懝钦塾系囊蛩兀?）全身因素：年齡、健康狀況、運(yùn)動(dòng)13（六）骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，可以拆除外固定，進(jìn)行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。判斷骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：局部無(wú)壓痛及縱向扣擊痛；局部無(wú)異常活動(dòng)；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。（六）骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合時(shí)，可以拆除外142.臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時(shí)間。檢查肢體異?；顒?dòng)和肢體負(fù)重情況時(shí)應(yīng)該慎重，不宜在解除固定后立即進(jìn)行。2.臨床愈合時(shí)間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需15常見(jiàn)成人骨折臨床愈合時(shí)間上肢（月）下肢（月）鎖骨骨折1-1.5肱骨外科頸骨折1-1.5肱骨干骨折1-2肱骨髁上骨折1-1.5尺橈骨骨折1.5-2橈骨下端骨折1-1.5掌、指骨骨折0.5-1股骨頸骨折3-6粗隆間骨折2-2.5股骨干骨折2-3脛腓骨干骨折2-2.5踝部骨折1-1.5跖骨骨折1-1.5常見(jiàn)成人骨折臨床愈合時(shí)間上肢（月）下肢（月）鎖骨骨折16（七）骨折治療的原則

復(fù)位、固定和功能鍛煉1.復(fù)位解剖復(fù)位和功能復(fù)位旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須矯正短縮移位：成人下肢＜1cm，兒童＜2cm。側(cè)方成角移位必須完全復(fù)位長(zhǎng)骨干橫行骨折，骨折段對(duì)位至少1／3，干骺端至少3／4。方法：手法復(fù)位（閉合復(fù)位）和切開(kāi)復(fù)位（七）骨折治療的原則復(fù)位、固定和功能鍛煉17固定外固定：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等內(nèi)固定：接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定固定18功能鍛煉1.早期康復(fù)訓(xùn)練，防止制動(dòng)綜合征的發(fā)生，肢體的固定和訓(xùn)練要同步進(jìn)行2.確保固定堅(jiān)實(shí)可靠，保證訓(xùn)練的正常進(jìn)行根據(jù)骨折愈合的不同階段，在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，對(duì)應(yīng)不同的訓(xùn)練重點(diǎn)。功能鍛煉19二、骨折的康復(fù)評(píng)定二、骨折的康復(fù)評(píng)定20骨折后引起的主要功能障礙有:1．患肢功能喪失。2．肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷，導(dǎo)致瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮。3．廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松。4．臥床引起的心肺功能水平下降。5．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6.畸形。骨折斷端未能保持良好復(fù)位，骨折畸形愈合。此外周?chē)窠?jīng)損傷可導(dǎo)致的垂腕，足下垂等

骨折后引起的主要功能障礙有:1．患肢功能喪失。21

骨折康復(fù)常用評(píng)定

骨科評(píng)定：骨折對(duì)位對(duì)線、骨痂形成情況、骨折愈合情況、有無(wú)并發(fā)癥康復(fù)評(píng)定：ROM、肌力、肢體長(zhǎng)度及周徑、疼痛、感覺(jué)功能、平衡、步態(tài)分析、ADL、長(zhǎng)期臥床者，特別是老年患者，應(yīng)注意對(duì)心、肺等功能的檢查。其它：肌電圖、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查特殊檢查：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)骨折康復(fù)常用評(píng)定骨科評(píng)定：骨折對(duì)位對(duì)線、骨痂形成情況、22三、骨折后的康復(fù)治療三、骨折后的康復(fù)治療23康復(fù)治療的作用

1．促進(jìn)腫脹消退2．預(yù)防肌肉萎縮3．防止關(guān)節(jié)攣縮4．促進(jìn)骨折愈合5.提高功能障礙后期手術(shù)效果康復(fù)治療的作用

1．促進(jìn)腫脹消退24

骨折康復(fù)治療原則

1.早期康復(fù):不影響骨折固定的前提下，在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開(kāi)始。未經(jīng)固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)，以維持其正常功能。注意局部腫脹和疼痛的處理2.整體恢復(fù)制定康復(fù)治療方案，必須考慮到局部和整體兼顧。3.循序漸進(jìn)

4.醫(yī)患密切合作骨折康復(fù)治療原則1.早期康復(fù):不影響骨折固定的前25

適應(yīng)癥和禁忌癥各類(lèi)骨折經(jīng)妥善復(fù)位、固定處理后均應(yīng)及時(shí)開(kāi)始康復(fù)治療；骨折延遲愈合在進(jìn)行必要的骨科處理同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)治療；局部炎癥、病理性骨折時(shí)禁忌功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物，或骨折與脫位尚未妥善處理時(shí)應(yīng)暫緩功能鍛煉。適應(yīng)癥和禁忌癥各類(lèi)骨折經(jīng)妥善復(fù)位、固定處理后均應(yīng)及時(shí)開(kāi)始26病人骨折類(lèi)型內(nèi)固定種類(lèi)及手術(shù)經(jīng)過(guò)有無(wú)外固定及引流管軟組織損傷情況傷口情況

康復(fù)治療前必須了解康復(fù)治療前必須了解27上肢功能康復(fù)目標(biāo)一般原則:手的功能性運(yùn)用1.肩關(guān)節(jié)功能位：外展45°～50°、前屈20°～30°及內(nèi)旋25°。2.肘關(guān)節(jié)功能位：屈曲90°位，最有用的活動(dòng)范圍是在60°～120°之間。3.前臂功能位：旋前、旋后中立位，最有用的活動(dòng)范圍是是旋前、旋后各45°。4腕關(guān)節(jié)功能位：背伸20°，但有時(shí)需要根據(jù)生活及工作的特殊情況而定。尺偏重點(diǎn)性大于橈偏?？紤]年齡、性別、職業(yè)性質(zhì)及個(gè)別要求上肢功能康復(fù)目標(biāo)一般原則:手的功能性運(yùn)用28下肢功能康復(fù)目標(biāo)一般原則：負(fù)重和行走。行走時(shí)不僅要求下肢主要關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還必須具備髖、膝、踝關(guān)節(jié)一定的活動(dòng)范圍和強(qiáng)有力的肌肉（主要是臀大肌、股四頭肌和小腿三頭?。拍鼙ＷC正常的行走。1.髖關(guān)節(jié)：屈曲30°，伸展10°。此外還有強(qiáng)度的旋轉(zhuǎn)。2.膝關(guān)節(jié)：活動(dòng)范圍在5°~60°之間3.踝關(guān)節(jié)：背屈20°，跖屈20°。4.下肢長(zhǎng)度:下肢骨干骨折縮短2cm以?xún)?nèi),矯形鞋墊可以很好適應(yīng),對(duì)步態(tài)及脊柱影響較小.若縮短超過(guò)2.5cm可致跛行.下肢功能康復(fù)目標(biāo)一般原則：負(fù)重和行走。行走時(shí)不僅要求下肢主要29骨折后康復(fù)程序1、早期，炎癥期（術(shù)后3周內(nèi)）（1）止痛：止痛藥（口服、止痛泵）（2）減輕患肢腫脹：加壓包扎被動(dòng)：抬高患肢、理療、CPM、下肢靜脈泵主動(dòng)：等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練（3）減緩肌肉萎縮：等長(zhǎng)收縮骨折后康復(fù)程序1、早期，炎癥期（術(shù)后3周內(nèi)）302、中期-軟骨痂期（術(shù)后3～6周）（1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)主-輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)（2）肌力訓(xùn)練靜態(tài)肌力訓(xùn)練上肢免負(fù)荷日常生活訓(xùn)練下肢閉鏈肌力訓(xùn)練2、中期-軟骨痂期（術(shù)后3～6周）313、后期-硬骨痂期（術(shù)后6～12周）（1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度蠟療、熱敷袋關(guān)節(jié)牽伸（手法、支具）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（2）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練（視骨折愈合而定）徒手操（免負(fù)荷）日常生活訓(xùn)練抗阻肌力訓(xùn)練3、后期-硬骨痂期（術(shù)后6～12周）324、后期-塑形期（術(shù)后12周后）（1）增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度至正常范圍主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)重力牽引支具（2）增強(qiáng)肌力訓(xùn)練等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練等張肌力訓(xùn)練-漸進(jìn)抗阻等速肌力訓(xùn)練4、后期-塑形期（術(shù)后12周后）335、后期（術(shù)后12周后）加強(qiáng)肢體綜合能力訓(xùn)練（1）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練手部靈巧性訓(xùn)練（2）下肢本體感覺(jué)功能訓(xùn)練、肌肉協(xié)調(diào)功能、平衡訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練5、后期（術(shù)后12周后）加強(qiáng)肢體綜合能力訓(xùn)練34康復(fù)治療臨床分期第一期（愈合期）：骨折愈合的前三個(gè)階段，斷端尚未達(dá)到堅(jiān)固穩(wěn)定，局部肢體尚需固定制動(dòng).該階段康復(fù)治療的主要任務(wù)是預(yù)防廢用性綜合征、促進(jìn)骨折愈合。第二期（恢復(fù)期）：骨折愈合的第四階段起，斷端已達(dá)穩(wěn)固，外固定已去除康復(fù)治療臨床分期第一期（愈合期）：骨折愈合的前三個(gè)階段，斷端351．第一階段（愈合期）（1）體位：抬高患肢（2）未制動(dòng)關(guān)節(jié)的訓(xùn)練做各方向、全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，必要時(shí)可給予輔助。上肢應(yīng)特別注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋，掌指關(guān)節(jié)屈曲和拇指外展的訓(xùn)練；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，防止跟腱攣縮；（3）肌肉訓(xùn)練固定區(qū)域的肌肉在復(fù)位基本穩(wěn)定，無(wú)明顯疼痛時(shí)可進(jìn)行有節(jié)奏的等長(zhǎng)收縮（4）骨折累及關(guān)節(jié)面的處理為減輕關(guān)節(jié)功能受損，傷后2~3周，謹(jǐn)慎保護(hù)下每天短時(shí)間取下外固定，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，漸增活動(dòng)范圍。有堅(jiān)固內(nèi)固定者，可早期應(yīng)用CMP裝置，進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。1．第一階段（愈合期）（1）體位：抬高患肢361．第一階段（愈合期）（5）對(duì)臥床病人的處理做維持健側(cè)肢體和軀干正?；顒?dòng)的練習(xí)。盡早使病人離床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。（6）理療光療、冷療、蠟療、超短波療法、磁療、超聲波療法等。（7）按摩有利于消腫、預(yù)防或減輕粘連，從遠(yuǎn)端向近端逐漸進(jìn)行1．第一階段（愈合期）（5）對(duì)臥床病人的處理做維持健側(cè)肢372．第二階段（恢復(fù)期） 當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合，去除外固定物之后，骨折的康復(fù)治療進(jìn)入第二階段。這時(shí)，康復(fù)治療的主要任務(wù)是應(yīng)用各種手段，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌力充分恢復(fù)。注意進(jìn)行相應(yīng)的日常生活活動(dòng)能力和工作能力方面的訓(xùn)練2．第二階段（恢復(fù)期） 當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合，去除外固定38（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)支具（抗痙攣、攣縮）理療：超聲波、音頻電、直流電等（2）

恢復(fù)肌力（3）恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力及工作能力：作業(yè)療法2．第二階段（恢復(fù)期）（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：2．第二階段（恢復(fù)期）39四、延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理

四、延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理

40延遲愈合（delayedunion）定義：骨折經(jīng)治療，超過(guò)一般愈合所需時(shí)間，骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。一定部位和類(lèi)型的骨折未能在其平均時(shí)間（通常3～6個(gè)月）內(nèi)愈合稱(chēng)為延遲愈合。X線：骨折端骨痂少，輕