藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更示范

..PAGE2.v. 變更申請(qǐng)材料平陰縣ｘｘ藥店2008年月序號(hào)材料名稱頁(yè)碼1授權(quán)委托書2授權(quán)委托人XX復(fù)印件3?藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)變更許可登記事項(xiàng)審批表?〔包含申請(qǐng)表、根本情況表、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定表、審批意見(jiàn)〕4變更書面申請(qǐng)5?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?正副本及變更歷史記錄復(fù)印件6?營(yíng)業(yè)執(zhí)照?副本復(fù)印件77-1變更企業(yè)名稱:1.工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件2.加盟連鎖公司的加盟協(xié)議、質(zhì)量保證協(xié)議7-2變更經(jīng)營(yíng)地址：1.擬變更營(yíng)業(yè)場(chǎng)所的地理位置圖、此地址無(wú)任何藥店及周邊有無(wú)污染源情況說(shuō)明。2.房屋產(chǎn)權(quán)證明3.驗(yàn)收后提交租賃合同7-3人員變更：1變更人員的XX、學(xué)歷或XX書、無(wú)業(yè)證明2.變更人員?藥品零售企業(yè)相關(guān)人員情況表?3.勞動(dòng)合同或聘書4.公司董事會(huì)決議5.企業(yè)人員花名冊(cè)7-4變更經(jīng)營(yíng)范圍：1.與增加經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)的質(zhì)量管理制度目錄2.增加經(jīng)營(yíng)范圍所要求的設(shè)施設(shè)備情況3.與增加經(jīng)營(yíng)范圍相適應(yīng)的人員XX、學(xué)歷或XX書、無(wú)業(yè)證明4.?藥品零售企業(yè)相關(guān)人員情況表?5.勞動(dòng)合同或聘書8申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明變更申報(bào)材料目錄授權(quán)委托書委托人： 工作單位：職務(wù)：聯(lián)系： 被委托人： 工作單位：職務(wù)：聯(lián)系：手機(jī)：茲委托到平陰縣食品藥品監(jiān)視管理局辦理事宜。授權(quán)范圍：□1、承受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利?！?、代為提交申請(qǐng)材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利?！?、代理申請(qǐng)人行政許可審查中的陳述和申辯的權(quán)利?！?、簽收批件的權(quán)利?！?、其他權(quán)利。委托期限自年月日至年月日。(委托人單位公章) 被委托人：年月日 年月日注：已授權(quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊台?，未授?quán)的請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊哩?。平陰縣ｘｘ藥店變更申請(qǐng)XX市食品藥品監(jiān)視管理局：平陰縣ｘｘ藥店藥品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)為：魯。因～～～～原因，現(xiàn)提出變更以下變更事項(xiàng)，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)于批準(zhǔn)。xx事項(xiàng)：由xx變更為xx;說(shuō)明：藥店至今沒(méi)有被食品藥品監(jiān)視管理部門立案調(diào)查，尚未結(jié)案的；或已經(jīng)作出行政處分決定，尚未履行處分的情況。申請(qǐng)人：**〔或印章〕**年**月**日XX市藥品零售企業(yè)變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱〔蓋章〕平陰縣ｘｘ藥店許可證號(hào)魯DB010****提交人李四聯(lián)系提交日期2008年月日材料承受日期2008年月日接收單位平陰縣食品藥品監(jiān)視管理局XX市食品藥品監(jiān)視管理局制XX市藥品零售企業(yè)?藥品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)表企業(yè)類別單體藥店零售連鎖企業(yè)□零售連鎖直營(yíng)店□零售連鎖加盟店□開(kāi)辦日期年、月、日企業(yè)名稱平陰縣ｘｘ藥店許可證號(hào)魯DB010****法人或負(fù)責(zé)人X三申辦人簽字X三企業(yè)級(jí)別、類型一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□；縣以上縣以下□擬變更事項(xiàng)原核定內(nèi)容擬變更為企業(yè)名稱注冊(cè)地址XX市平陰縣×路×號(hào)XX市平陰縣×路×號(hào)倉(cāng)庫(kù)地址XX市平陰縣×路×號(hào)XX市平陰縣×路×號(hào)企業(yè)代表人質(zhì)量負(fù)責(zé)人王甲王乙增加經(jīng)營(yíng)范圍原范圍新范圍轉(zhuǎn)報(bào)局意見(jiàn)經(jīng)審查，材料根本齊全，內(nèi)容根本真實(shí)，符合有關(guān)規(guī)定，同意轉(zhuǎn)報(bào)市局。經(jīng)辦人：局領(lǐng)導(dǎo)年月日藥品零售企業(yè)相關(guān)人員情況表擬任職務(wù)法定代表人□企業(yè)負(fù)責(zé)人□質(zhì)量負(fù)責(zé)人□審方藥師□姓名性別出生年月XX聯(lián)系學(xué)歷執(zhí)業(yè)資格職稱有無(wú)?藥品管理法?第76條、第83條規(guī)定情形有□無(wú)□主要工作簡(jiǎn)歷起止日期工作單位及具體崗位年月～年月年月～年月年月～年月從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限的證明XX市食品藥品監(jiān)視管理局：在我單位從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作年，特此證明。如有不實(shí)，愿承當(dāng)法律責(zé)任?！矄挝簧w章〕法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：上崗承諾證明本人X重承諾：每周星期至星期上午時(shí)至下午時(shí)保證在崗，不在其他單位兼職。謹(jǐn)此確認(rèn)，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有不實(shí)，愿承當(dāng)法律責(zé)任。本人簽名：年月日注：1、擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人填從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限的證明；2、擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、藥學(xué)技術(shù)人員填上崗承諾證明；3、從工作之日起的連續(xù)工作經(jīng)歷。...v.現(xiàn)有藥學(xué)技術(shù)人員情況名冊(cè)表企業(yè)名稱〔蓋章〕：開(kāi)辦時(shí)間：負(fù)責(zé)人：：姓名職務(wù)〔崗位〕年齡任現(xiàn)職時(shí)間藥學(xué)職稱執(zhí)業(yè)資格專業(yè)學(xué)歷是否在市局備案藥品零售企業(yè)從業(yè)人員花名冊(cè)企業(yè)名稱：姓名擬任職務(wù)姓別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱執(zhí)業(yè)資格戶口所在地XX...v.申請(qǐng)事項(xiàng)藥品經(jīng)營(yíng)許可證開(kāi)辦□、變更、換證□、補(bǔ)證□、注銷□申請(qǐng)人〔簽字、蓋章〕法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字：XX：聯(lián)系：年月日承諾事項(xiàng)我〔們〕X重承諾：1、對(duì)申報(bào)資料的實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。2、積極配合藥監(jiān)部門核實(shí)有關(guān)情況。對(duì)申報(bào)材料真實(shí)性的法律規(guī)定1、行政許可法規(guī)定〔第三十一條〕：申請(qǐng)人申請(qǐng)行政許可，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2、如違反上述規(guī)定提供虛假材料，將