住院病歷書寫規(guī)范及范例

住院病歷書寫規(guī)范及范例一、病歷的組成（一、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。（二、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。（三、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習醫(yī)師寫的大病歷3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄（入記錄術(shù)前討淪術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。7、醫(yī)囑單。8、護理記錄。輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標示。（二病歷書寫文字要求通順簡練字跡清晰無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標志，不能再加其他內(nèi)容。（三病歷書寫內(nèi)容要求真實完整條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。（四院后24小時內(nèi)完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。（五院記錄首次病接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師不具備書寫資格；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負責。由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三（七、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補全。（八對所有傳染病不能漏診漏報（九、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存。科內(nèi)要有存底備查。（十、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自（十一、進入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。第三章住院病歷一、住院病歷首頁填寫說明（轉(zhuǎn)載部衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001」286（一、凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫---”。如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，一。（二醫(yī)療付款方式分為1社會基本醫(yī)療保險2公費醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費醫(yī)療6其他。應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。記者不能籠統(tǒng)填干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入其他”。（四、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實（五工作單位及地址若無工作單位，填寫“---”。（七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。（八實際住院天數(shù)只計算一天例如：2001612入，2001615日出院，計住院天數(shù)為3（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（十、入院時情況1、危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。2、急；指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。（十一、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。（十二、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。（十三、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診，如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為心肌梗塞，次耍診斷為冠心病及其它系統(tǒng)病等內(nèi)容。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。（十四醫(yī)院感染名稱指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時已存在的感染。當醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的標準按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號）執(zhí)行。（十五、病理診斷：指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。（十六、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。（十七、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（十八、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（十九化。（二十、死亡；指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實際上己收容入院的死亡者。（二十一其他包括入院后未進行治療的轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。（二十二、ICD－10：指國際疾病分類第十版。（二十三、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不得空項或填錯。（二十四、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。（二十五、HCV－A；丙型肝炎病毒抗體。（二十六、HIV－Ab：獲得性人類兔疫缺陷病毒抗體。（二十七、輸血反應(yīng)；指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。（二十八、診斷符合情況；1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。2不符合指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。4與病理視為符合。異性感染，均視為符合。（3項診斷相關(guān)為不肯定。（二十九、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過，無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（三十、醫(yī)師簽名1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)頁中“科主任”欄簽名可由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。2、進修醫(yī)師：對于沒有進修醫(yī)師的醫(yī)院病歷首頁可以不印刷或不填寫。3、編碼員：指負責病歷編目的分類人員。（三十一術(shù)、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。（三十二手術(shù)操作名稱（包括：診斷及治療性操作）名稱。（三十三、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四、切口愈合等級：如下：切口等級切口等級/愈合類別解釋Ⅰ級切口Ⅰ/無菌切切口愈合良好Ⅰ乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ丙無菌切口/切口化膿Ⅱ級切口Ⅱ/沾染切口/切口愈合良好Ⅱ乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ丙沾染切口/切口化膿Ⅲ級切口Ⅲ/感染切口/切口愈合良好Ⅲ乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ丙感染切口/切口化膿（三十五、隨診：指需要隨診的病歷，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。（三十六、示教病例：指有教學(xué)意義的病歷，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。（三十七病歷質(zhì)量；按醫(yī)院評審標準填寫。（三十八首頁上的簽名制度病人出院后24小時（最作病入出院后一個月內(nèi)專業(yè)組主任要在檢查病歷內(nèi)（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標示病歷已完成并歸檔，主治醫(yī)師簽首頁后，對病歷內(nèi)容任何人不得隨意更改。二、住院病歷書寫內(nèi)容及格式（一由住院醫(yī)師書寫，要求于病人住院后24小時內(nèi)完成。格式：入院記錄入院日期：記錄日期；姓名：性別：年齡：職業(yè)：病歷陳述者：民族：出生地：單位或住址：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查體溫（T）脈搏（p）呼吸（R）血壓（P）根據(jù)?？菩枰们橐笥猩砀呒绑w重等的記錄。一般情況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部：肺臟：心臟：血管：腹部：生殖器：直腸肛門：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng):?？茩z查輔助檢查入院（初步）診斷住院醫(yī)師簽名（二的書寫內(nèi)容及格式由實習醫(yī)（新住院醫(yī)師迸修醫(yī)師書寫，要求于病人住院后24小時內(nèi)完成。住院病歷名： 貫：別： 族：齡： 入院日期：姻： 記錄日期：業(yè)： 病史陳述者：單位或住址：主訴：現(xiàn)病史：1、既往健康狀況；2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史、預(yù)防接種史；3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；4、過敏史；5、系統(tǒng)回顧（1悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等。（2環(huán)系統(tǒng)有無心悸氣短紺下肢水腫、高血壓史及心臟病史。（3化系統(tǒng)有無食欲不振反酸噯氣嘔吐嘔血、吞咽困難腹痛腹脹及黑便有無黃疽皮膚搔癢史。（4生殖系統(tǒng)尿膿尿、尿路不暢、乳糜尿等，有無夜尿增多以及顏面浮腫史。及出血點，有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。（7運動骨骼系統(tǒng)紅腫熱有無關(guān)節(jié)畸形、有無脊柱畸形，運動障礙等。（8經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛頭暈暈有無肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。（9疫系統(tǒng)有無皮疹發(fā)熱節(jié)痛肌無力怕光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。個人史：出生地工作性質(zhì)及有無毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應(yīng)記錄其具體情況?；橐黾彝リP(guān)系是否和睦。月經(jīng)及婚育史；行經(jīng)（天數(shù)）初潮年齡－－－－－絕經(jīng)期年齡結(jié)婚年齡配偶健康狀況，有無子女，現(xiàn)婚姻狀況等產(chǎn)科病間隔（天數(shù)）人，應(yīng)按其?？埔笥浭鲋?。家族史：家族中有無同類病人；直系親屬健康狀況；已故直系親屬的死亡原因無遺傳傾向的疾患冠心病肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運動障礙及精神病等。體格檢查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）身高及體重（根據(jù)?？菩枰们橐螅┮话闱闆r發(fā)（正常異常營（良好中等良，體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重，體位和姿勢（自動、被動、強迫，表情（焦慮、欣快、痛苦面色（紅潤、晦暗等，神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷況（潔晰、流利否或吟詩樣、失語，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染，是否有脫水、多等，數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無粘連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛，瘺管或疤痕。頭部及其器官有無畸形腫物壓痛頭分布，有無癤、癬、疤痕。眼球（活動情況，震顫、斜視、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡、鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射光反應(yīng)如何及視野有無缺損。鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。鼻：有無畸形、中膈偏曲或穿孔、有無鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通氣不順暢、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等?？谇唬汉魵鈿馕叮诖剑伾?、皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒（齲齒缺齒義齒殘根并注明其位置齦（色澤、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮或震顫、伸舌居中或偏斜口腔粘膜；有無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管位置是否居中甲狀（大小如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音。胸部：是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸（深度及是否受限。乳房（大小、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。肺臟：望診胸式或胸腹式活動（兩側(cè)對比是否對稱呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷觸診：語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診（肺泡音支氣管肺泡音管性呼吸音強度（減低、增強、消失、有無干濕性羅音，語音傳導(dǎo)異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。（范圍、強度觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置（最強點，有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離。如圖示：肋間左鎖骨中線距正中線厘米。聽診：心率、心律、心音（增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律。雜音的部位、性質(zhì)、心動期間的傳導(dǎo)方向何處最響、強度。心包摩擦音、心律不齊時應(yīng)比較心率和脈率。血管：撓動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙奇脈、左右，撓動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。搏動，Durozez氏征（杜、羅氏征。是高血壓患者有的要測下肢血壓與之對比腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與其血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時。度，拒按或喜按，有無移動性濁音，包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度。離（以厘米cm表示之、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅硬、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)，如有腹水捫診不滿意時，可用浮沉法探知其大小。膽囊：可否觸及大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：可否觸及其大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二線AC線，是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠的邊緣）之距離；第三線是E，是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離，脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負數(shù)，尚需注意其硬度、表面光滑度及觸痛等。如圖示：距離測量一律用厘米（cm）計，誤差不得大于0.5cm。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。膀胱：膨脹者記其上界，輸尿管有無壓痛點。叩診鼓音計，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。生殖器男性陰毛分布陰莖發(fā)育有無畸形睪丸有無紅、腫熱痛變硬包皮附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況。旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)癥時由婦產(chǎn)科醫(yī)師進行，未婚女子有適應(yīng)癥時作直腸檢查直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛肛門鏡檢查。脊柱有無畸形如側(cè)突后突痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指或趾畸形，四肢肌力、肌張力如何？有無壓痛、有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫熱痛壓痛積液脫臼直，下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等?；卮鹑说难a充2009-09-1320:42神經(jīng)系統(tǒng)：1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺；音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。2、運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度、系弛緩性或痙攣性的動作，共濟運動及步態(tài)如何。3、反射：試驗種類很多，常規(guī)檢查如下：（1、淺反射；腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。跟踺反射。4（Hoffmonn征（Gordon氏征氏征腦膜刺激（Kemig氏征，坐骨神經(jīng)痛時的直腿抬高試驗（Lasaque氏征?？茩z組織討論擬訂后報經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)批準備案的內(nèi)容要求書寫輔助檢查1、血、尿、糞三大常規(guī)及其他實驗室檢查結(jié)果。2、各專科專病及各種術(shù)前常規(guī)檢查項目等住院醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名擬診討論1、病歷特點；2、診斷根據(jù)：3、鑒別診斷：4、診療計劃：住院醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名（三、住院病歷書寫的重點要求1、主訴的書寫序列出，如：反復(fù)上腹痛10年，間斷便血1年，嘔血4小時2、現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：1)起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。2)主要癥狀和特點及演變情況；要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間等特點，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。3)伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。4)發(fā)病以來診治情況及結(jié)果無論在本院或外院所作的檢查，面資料或患者口述提供的材料均需加弘“”資料加以區(qū)別。5)發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習慣、姿態(tài)、唾眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。6)如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。7)與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。8)與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細記述。9)與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地敘述。3、既往史的書寫要求及藥物、重要藥物應(yīng)用史、系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、或疾病診治情況等。按要求的固定順序書寫。4、體格檢查所要求的基本內(nèi)容要全面系統(tǒng)從上到下循序迸行，以免遺漏（詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內(nèi)容）5、病歷摘要的書寫要求是住院病歷（大病歷）的一部分，主要是對實習醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求將主訴、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查及實驗室或特殊檢查結(jié)果，入院診斷或出院診斷及診療經(jīng)過等，摘主要內(nèi)容進行簡短的概括描述。6、擬診討論的書寫要求是并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一例舉后再根據(jù)可能性大小迸行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時，需提出所應(yīng)作的關(guān)自己的具體的診治計劃（是科班訓(xùn)練的需要（四1、“第X次入院病歷”（以住入本院總次數(shù)計算，第一次住院病歷前有各次住院的一覽表目錄；2、主訴：應(yīng)為本次入院的主訴；3、現(xiàn)病史：有兩種描述方法：藥及效果，以及新出現(xiàn)的情況（包括并發(fā)癥等，住院期間未解決的問題，有陽性意義的過去史，藥物過敏史，出院時最后診斷（包括病理診斷，出院時病情及出院醫(yī)囑。院的問題；本次住院仍需繼續(xù)診治的，可在現(xiàn)病史內(nèi)另起一行記述。4、再次和多次入院時的入院記錄及首次病程，均應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，“X次入院記錄”及首次病程記錄，不得由實習醫(yī)師代寫。5、不管是第幾次入院，在教學(xué)醫(yī)院如果在內(nèi)科是第一次入院，則仍應(yīng)由實習醫(yī)師（或相當于實習醫(yī)師的人員）寫該科的住院病歷（俗稱大病歷）并由住院醫(yī)師寫該次的入院記錄。現(xiàn)病史第二種描述方法的格式：次入院記錄姓名性年齡（其他普通項目同前）主訴（寫本次住院的主訴）（X日－XXX第二次住院（XX日XXX日）情況次注院（XXXX日XXX日）情如幾次住院情況大致相同，可以綜合起來記述。本次住院（XXXX日－）既往史：以下同入院記錄內(nèi)容。入院診斷住院醫(yī)師簽名（五住院時間不超過24小時的寫“入出院記錄”書寫內(nèi)容要求如下（出院時間等同出院記錄。（二、具體內(nèi)容：1、主訴。2、入院葉睛況：重點寫為何入院。3、入院診斷：4、診治經(jīng)過：入院后做了那些檢查和治療，如人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、化療、腹腔鏡檢查或系某種治療等。5、出院時隋況：如非預(yù)料中事由而出院的，如發(fā)熱感冒、院記錄后記述當天的病程及出院原因后接簡單的出院記錄。6、出院時診斷：7、出院醫(yī)囑，含帶藥內(nèi)容及注意事項。住院醫(yī)師簽名三、病程記錄的書寫要求（一成（8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：1、病歷特點；2、診斷依據(jù)；3、鑒別診斷及診療計劃。療計劃中寫出“完成病歷書寫””請示上級醫(yī)師......”等字樣。（二晰簡練，重點突出，討論分析深入。病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：1、應(yīng)及時記錄病情變化：記錄病人的癥狀、休征、尤其記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及病人的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生的病情變化以及并發(fā)癥等及可能發(fā)生的原因療措施的理由，內(nèi)容要具體。2、重要的實驗室化驗及特殊檢查對其結(jié)果需加以判斷，分析其在診斷及治療上的意義，并進行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體。3、須記錄診治過程中施行的各種診斷和治療項目。有創(chuàng)傷的操（診斷及治療果均需詳細記錄。必須記錄操作者的姓名。（三病程記錄需及時準確的反映“三級查房”的情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見，重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等，要記錄發(fā)言人的姓名、職稱及具體發(fā)言內(nèi)容，不能寫成多個發(fā)言人的綜合意見。1、對住院醫(yī)師查房記錄的要求：可每周記錄25可延長到一周記一次。2、對主治醫(yī)師查房記錄的要求的具體要求如下：（1、首次查房2、病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄。3主治醫(yī)師首次查房不得超過48小時，入院后主治醫(yī)師的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過三天?；蚨€值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。5要求核實下級醫(yī)師書寫之病史有無補充