廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染治療課件

廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的治療重慶市墊江縣中醫(yī)院廖成榮廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的治療重慶市墊江縣中醫(yī)院廖成榮11一、前言2二、XDR革蘭陰性桿菌治療策略3三、常見(jiàn)耐藥菌的治療方案4四、主要抗菌藥物介紹5五、聯(lián)合用藥選擇注意事項(xiàng)6六、小結(jié)目錄CONTENTS1一、前言2二、XDR革蘭陰性桿菌治療策略3三、常見(jiàn)耐藥菌的2一、引言廣泛耐藥（，）是指除對(duì)、類(lèi)抗菌藥物（主要指多黏菌素和替加環(huán)素）敏感外，細(xì)菌對(duì)幾乎所有類(lèi)別抗菌藥物不敏感的現(xiàn)象。常發(fā)生于革蘭陰性桿菌(），常見(jiàn)菌種有：腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌。近年來(lái)，中國(guó)的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，由于缺乏有效的治療藥物，感染成為公共衛(wèi)生安全的一大威脅。一、引言廣泛耐藥（，）是指除對(duì)、類(lèi)抗菌藥物（主要3二、革蘭陰性桿菌治療策略.甄別定植和感染：文獻(xiàn)報(bào)道檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌有屬于定植菌。每一個(gè)報(bào)告結(jié)果要根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)、炎性指標(biāo)、多次培養(yǎng)等動(dòng)態(tài)觀察來(lái)辨別定植還是感染。.聯(lián)合用藥：多為種藥物聯(lián)合，臨床研究顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。.優(yōu)化給藥方案：加大劑量（研究顯示舒巴坦可以用到）、縮短給藥間隔、延長(zhǎng)滴注時(shí)間。二、革蘭陰性桿菌治療策略.甄別定植和感染：文獻(xiàn)報(bào)道檢4

.局部給藥：如呼吸道霧化吸入。.啟用老藥、開(kāi)發(fā)新藥、藥物選擇盡量多樣化：如臨床上普遍認(rèn)為喹諾酮類(lèi)的耐藥性較高，實(shí)際上喹諾酮類(lèi)對(duì)大腸埃希菌耐藥性高，而對(duì)其他細(xì)菌耐藥率實(shí)際上不高，如非的肺炎克雷伯菌耐藥率只有百分之十幾，長(zhǎng)期使用一種治療方案會(huì)出現(xiàn)無(wú)效的現(xiàn)象，這時(shí)候抗菌藥物使用多元化非常重要。.局部給藥：如呼吸道霧化吸入。5三、常見(jiàn)耐藥菌的治療方案、治療感染的聯(lián)合方案（腸桿菌科細(xì)菌）三、常見(jiàn)耐藥菌的治療方案、治療感染的聯(lián)合方案（腸桿菌科細(xì)菌）6

、銅綠假單胞菌（）的治療、銅綠假單胞菌（）的治療7

、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療8四、主要抗菌藥物介紹.多粘菌素：主要有多粘菌素和多粘菌素。它具有天然（沙雷菌屬、變形桿菌屬）和誘導(dǎo)耐藥的特性。對(duì)革蘭陰性菌有良好抗菌活性。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)其敏感率相對(duì)較低。.目前主張聯(lián)合用藥，即使體外敏感也可與碳青霉烯類(lèi)、替加環(huán)素、磷霉素、舒巴坦聯(lián)合用藥；.推薦劑量高于說(shuō)明書(shū)、一定要給予復(fù)合劑量；四、主要抗菌藥物介紹.多粘菌素：9

.多粘菌素：每日～（按基質(zhì)計(jì)），分～次靜脈滴注，負(fù)荷劑量不超過(guò)，維持劑量不超過(guò)每日；.多粘菌素：每日給藥量為～，分次靜脈滴注，腎功能不全不需要調(diào)整劑量，尿液濃度低；.腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較高。.多粘菌素：每日～（按基質(zhì)計(jì)），分～次靜10

.替加環(huán)素：為首個(gè)甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥物。.對(duì)腸桿菌科、不動(dòng)桿菌具抗菌活性。銅綠假單胞菌無(wú)抗菌活性；.常與頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等聯(lián)合應(yīng)用于鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌所致的呼吸道、皮膚軟組織及腹腔等感染。.替加環(huán)素：11

.碳青霉烯類(lèi)：主要指亞胺培南、美洛培南和多立培南（國(guó)內(nèi)較少），不建議使用比阿培南、帕尼培南，其推薦劑量太小尤其是比阿培南推薦劑量一天才，在藥效學(xué)上抗菌活性無(wú)優(yōu)越性。.碳青霉烯類(lèi)用于治療感染時(shí)：需要≤，且大劑量（如美羅培南小時(shí)）給藥，延長(zhǎng)每劑靜脈滴注時(shí)間至～；.碳青霉烯類(lèi)：12

.美洛培南的抗菌活性略高于亞胺培南，可用于中樞感染；.耐藥機(jī)制的不同美羅培南（泵出機(jī)制）與亞胺培南（蛋白通道）藥敏存在差異，使用時(shí)也要考慮差異的存在；.不包括厄他培南（因?qū)Σ粍?dòng)桿菌屬及銅綠假單胞菌無(wú)抗菌活性，同時(shí)每天的推薦劑量太低）。.美洛培南的抗菌活性略高于亞胺培南，可用于中13

.舒巴坦及復(fù)合制劑：舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有抗菌活性，主要復(fù)合制劑為氨芐西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦。.氨芐西林舒巴坦可治療中樞感染，并對(duì)腸球菌有效；.頭孢哌酮舒巴坦鈉對(duì)不動(dòng)桿菌活性更強(qiáng)；.頭孢哌酮舒巴坦鈉對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌活性優(yōu)于替卡西林克拉維酸；.舒巴坦用于治療耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染時(shí)，使用劑量要高于推薦劑量。.舒巴坦及復(fù)合制劑：14

.氨基糖甙類(lèi)：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌保持良好抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌居前列。.血、尿組織濃度高，用于治療血流感染、尿路感染有優(yōu)勢(shì)；.與β內(nèi)酰胺類(lèi)協(xié)同作用；.阿米卡星、慶大霉素可鞘注。.氨基糖甙類(lèi)：15

.氟喹諾酮類(lèi)：組織濃度高，與其他藥物沒(méi)有交叉耐藥。.環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性；.莫西沙星對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌療效佳；.非腸桿菌科細(xì)菌敏感率較高。.氟喹諾酮類(lèi)：16

.磷霉素、對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性、體外對(duì)磷霉素的敏感率高、國(guó)內(nèi)菌株對(duì)磷霉素的敏感率低于國(guó)外的敏感率、強(qiáng)調(diào)大劑量使用日，分次靜脈給藥治療感染.磷霉素17

.其他藥物（）氨曲南對(duì)金屬酶、類(lèi)酶穩(wěn)定；（）利福平用于聯(lián)合治療（多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）；（）四環(huán)素主要有多西環(huán)素、米諾環(huán)素，可用于不動(dòng)桿菌引起的感染（被稱(chēng)為“窮人的替加環(huán)素”）；（）呋喃妥因僅用于下尿路感染。.其他藥物18五、聯(lián)合用藥選擇注意事項(xiàng).根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)及其藥敏結(jié)果；.根據(jù)感染部位（藥物在該部位濃度）；.考慮患者（生理、病理狀態(tài)）；.考慮藥效學(xué)達(dá)標(biāo)優(yōu)先于臨界濃度；.避免疊加不良反應(yīng)。五、聯(lián)合用藥選擇注意事項(xiàng).根據(jù)細(xì)菌種類(lèi)及其藥敏結(jié)果；19六、小結(jié)臨床醫(yī)生與耐藥菌的戰(zhàn)爭(zhēng)中處于缺少武器（抗菌藥物）的狀態(tài)，在新藥尚不能成為救星之際，只有注意聯(lián)合用藥，有節(jié)制用好當(dāng)下可用抗菌藥物，同時(shí)做好耐藥菌的各項(xiàng)防控措施，以減少耐藥菌的產(chǎn)生