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文檔簡介
產(chǎn)后出血
產(chǎn)后出血
1產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀
WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在發(fā)達國家產(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失。在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀2“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的,其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”。“絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免3一、定義1、產(chǎn)后出血(PPH):胎兒娩出后24小時內(nèi):陰道分娩出血量≥500ml;剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml。2、嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml;一、定義1、產(chǎn)后出血(PPH):胎兒娩出后24小時內(nèi):4子宮收縮乏力(tone)70%胎盤因素(tissue)10%軟產(chǎn)道裂傷(trauma)20%凝血功能障礙(thrombin)1%產(chǎn)后出血病因子宮收縮乏力(tone)70%胎盤因素(tissue)10%5(一)、子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因,常見因素有:全身因素:產(chǎn)婦精神過度緊張;體質(zhì)弱或合并全身慢性疾??;產(chǎn)科因素:產(chǎn)程延長、體力消耗大;產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血,影響收縮;6(一)、子宮收縮乏力63、子宮因素:子宮肌纖維過分伸展,如:多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等;
子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤、子宮畸形);
子宮肌壁損傷(剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷)
4、藥物因素:臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多;
3、子宮因素:子宮肌纖維過分伸展,如:多胎妊娠、巨大胎兒、羊7(二)、胎盤因素
胎盤因素包括:
胎盤滯留
胎盤粘連植入
胎盤胎膜殘留
(二)、胎盤因素
胎盤因素包括:
胎盤滯留
胎盤粘連植入81、胎盤滯留胎盤多在胎兒娩出后15分內(nèi)娩出,若30分鐘未排出,將導致出血。
胎盤滯留的原因
1.膀胱充盈:已剝離的胎盤滯留宮腔。
2.胎盤嵌頓:宮頸內(nèi)口附近的子宮肌出現(xiàn)環(huán)形收縮。
3.胎盤剝離不全:第三產(chǎn)程過早的牽拉臍帶、按壓子宮,影響胎盤正常剝離,已剝離的胎盤血竇開放而出血。1、胎盤滯留胎盤多在胎兒娩出后15分內(nèi)娩出,若30分92、胎盤植入
指胎盤絨毛與其附著部位和子宮肌層緊密連接。
根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度分為:胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入。
正常情況下胎盤與子宮之間蛻膜海綿層有生理性裂縫線
胎盤絨毛粘附于子宮肌層表面未達肌層—胎盤粘連
胎盤絨毛深入子宮肌壁間—胎盤植入
胎盤絨毛穿過子宮肌層到達或超過子宮漿膜面—胎盤穿透2、胎盤植入
指胎盤絨毛與其附著部位和子宮肌層緊密連接10導致胎盤植入的誘因1.子宮內(nèi)膜損傷如多次人工流產(chǎn)史、宮腔感染史2.胎盤附著部位異常3.子宮手術(shù)史:兇險性前置胎盤導致胎盤植入的誘因1.子宮內(nèi)膜損傷如多次人工流產(chǎn)史、宮腔感染11
Increta:胎盤侵入到肌層NormalImplantation:注意附著面Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜Accreta:胎盤粘連
Increta:12產(chǎn)后出血課件_002133、胎盤胎膜殘留
可影響子宮收縮導致出血
包括:部分胎盤小葉
部分胎膜
副胎盤
胎盤娩出后的檢查至關(guān)重要
3、胎盤胎膜殘留
可影響子宮收縮導致出血
包括:部分胎盤小14(三)、軟產(chǎn)道裂傷
軟產(chǎn)道裂傷病因:陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗、胎吸)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道靜脈曲張、外陰水腫、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強等。
(三)、軟產(chǎn)道裂傷
軟產(chǎn)道裂傷病因:陰道助產(chǎn)(產(chǎn)鉗、胎15(四)、凝血功能障礙1.先天性:孕前合并血液系統(tǒng)疾病,如原發(fā)性血小板減少、
再生障礙性貧血以及肝臟疾病等引起的凝血功能障礙的疾病.2.后天性:產(chǎn)科并發(fā)癥所致:胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、子癇前期重度等,引起DIC。(四)、凝血功能障礙16產(chǎn)后出血原因總結(jié)
子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大原因可以合并存在,可以互相影響,也可以互為因果。
產(chǎn)后出血原因總結(jié)
子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功17三、臨床表現(xiàn)
(一)、陰道流血
(二)、低血容量表現(xiàn)
三、臨床表現(xiàn)
(一)、陰道流血
(二)、低血容量表現(xiàn)
18
胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血,色鮮紅-軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道出血,色暗紅-胎盤因素胎盤娩出后陰道出血較多,大量,或陣發(fā)性-子宮收縮乏力、胎膜殘留。胎兒娩出后陰道持續(xù)流血,且血液不凝-凝血功能障礙失血表現(xiàn)明顯,伴陰道疼痛,但是外出血不多,考慮隱匿性產(chǎn)道損傷,如陰道血腫。陰道出血胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血,色鮮紅-軟產(chǎn)道裂傷陰道出19
(二)、低血容量表現(xiàn)
產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏細速、血壓下降、脈壓縮小等休克表現(xiàn)
(二)、低血容量表現(xiàn)
產(chǎn)婦出現(xiàn)頭昏、面色蒼白、煩躁不安、20
四、診斷
主要根據(jù)臨床表現(xiàn),估計出血量,明確病因,及時處理。
四、診斷
主要根據(jù)臨床表現(xiàn),估計出血量,明確病因,及21
(二)、失血量的估測
1、稱重法:失血量(ml)=[分娩后敷料(g)-分娩前敷料(g)]/1.05
(二)、失血量的估測
1、稱重法:失血量(ml)22產(chǎn)后出血課件_002232、面積法:
血濕面積按10cm×10cm=10ml
簡單易行,但主觀性較強,計量欠準確。
2、面積法:
血濕面積按10cm×10cm=10ml
243、容積法接血,實量用醫(yī)用聚血器緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量,再用量杯測量其總出血量。該法簡單,與稱重法相配合可得出比較準確的失血量。產(chǎn)后出血課件_00225聚血器容積法容積法聚血器容積法容積法26
4、、休克指數(shù):脈搏/收縮壓(mmHg)
SI=0、5正常
SI=0、5-1.0<20%(500-750ml)輕
SI=1.0-1.520-30%(1000-1500ml)中
SI=1.5-2.030-50%(1500-2500ml)重
SI=2.050-70%(2500ml-3500ml)
4、、休克指數(shù):脈搏/收縮壓(mmHg27
5、血紅蛋白、紅細胞壓積測定
Hb:下降1g約失血400ml-500ml
產(chǎn)后出血早期,由于血液濃縮,血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。
5、血紅蛋白、紅細胞壓積測定
Hb:28失血量的絕對值會對不同體重者意義不同,因此,最好能計算失血量占總血容量的百分數(shù)。妊娠末期總血容量(L)的簡易計算方法:(2014產(chǎn)后出血預防與處理指南)非孕期體重(Kg)×7%×(1+40%)Or非孕體重(Kg)×10%失血量的絕對值會對不同體重者意義不同,因此,最好能計算失血量291、子宮收縮乏力
發(fā)生時間
胎盤娩出后
腹部體征宮底升高,軟,
輪廓不清
出血性質(zhì)急性大量或
陣發(fā)性時多時少
血塊性質(zhì)血色暗紅、有凝
血塊
1、子宮收縮乏力
發(fā)生時間胎盤娩出后
腹部302、胎盤因素
胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤未娩出,陰道流血多、色暗紅—考慮胎盤因素
胎盤娩出后仔細檢查胎盤:
胎盤或胎膜不全—胎盤胎膜殘留
胎膜胎兒面有斷裂的血管—副葉胎盤殘留
徒手剝離胎盤時,發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮粘連緊,但可以順利剝離,考慮胎盤粘連。若粘連致密,難以剝離,牽拉臍帶時子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷,考慮胎盤植入。
2、胎盤因素
胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤未娩出,陰道流血多、色313、軟產(chǎn)道裂傷
胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出血、鮮紅色
懷疑產(chǎn)道裂傷,應仔細檢查宮頸、子宮下段、陰道、會陰是否裂傷。
3、軟產(chǎn)道裂傷
胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出血、鮮紅32
4、凝血功能障礙
胎兒娩出后陰道出血呈持續(xù)性,無凝血塊,除陰道出血外,還伴有皮膚黏膜等多發(fā)性出血,切口滲血。
凝血功能、血小板異常。
4、凝血功能障礙
胎兒娩出后陰道出血呈持續(xù)性,無凝血塊33五、處理
原則:
針對出血原因,迅速止血;補充血容量,糾正失血性休克;預防感染;糾正貧血五、處理
原則:
34一)、常規(guī)處理
生命體征、氧飽和度監(jiān)測
吸氧
開放靜脈通路
保暖
尿量監(jiān)測(尿量/h)
出血量監(jiān)測
實驗室檢查:血常規(guī)及凝血功能等
合理補液,及時輸血一)、常規(guī)處理
生命體征、氧飽和度監(jiān)測
吸氧
開放靜脈通路
35二、病因治療
1、子宮收縮乏力
(1)、子宮按摩(排空膀胱)
方法——①腹壁按摩宮底
②腹部—陰道雙手
按摩到有效宮縮.二、病因治療
1、子宮收縮乏力
(1)、子宮按摩(排空膀胱)36產(chǎn)后出血課件_00237注意:
評價子宮按摩有效的標準是:子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、陰道或子宮切口出血減少。
注意:
評價子宮按摩有效的標準是:子宮輪廓清楚、收縮有皺褶、38(2)、應用宮縮劑
①縮宮素:一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為:縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射,以后10-20U加入500ml晶體液中靜脈滴注,給藥速度根據(jù)患者的反應調(diào)整,常規(guī)速度250ml/h。靜脈滴注能立即起效,但半衰期短(1~6min),故需持續(xù)靜脈滴注。
(2)、應用宮縮劑
①縮宮素:一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為39縮宮素的使用相對安全,但快速靜脈輸入未稀釋的縮宮素可引起全身血管平滑肌松弛而發(fā)生低血壓。10UNS稀釋到10mliv24小時總量應控制在60U??s宮素的使用相對安全,但快速靜脈輸入未稀釋的縮宮素可引起全身40二線
前列腺素制劑:包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等
應用方法:米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應較大,惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見;青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。
二線
前列腺素制劑:包括米索、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯等41卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛):
為前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α),能引起全子宮協(xié)調(diào)強有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射,3min起作用,30min達作用高峰,可維持2h;必要時重復使用,總量不超過2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用,高血壓患者慎用;副反應常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等??ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟海ㄐ滥概妫?/p>
為前列腺素F2α衍42卡前列甲酯
1mg貼附于陰道前壁下1/3處或直腸內(nèi)約2分鐘,必要時酌情再次給藥。不良反應,腹瀉、惡心或嘔吐等。卡前列甲酯1mg貼附于陰道前壁下1/3處或直腸內(nèi)約2分鐘,43(3)、止血藥物:
一般用于頑固性宮縮乏力,或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān),可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸,其具有抗纖維蛋白溶解的作用,1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射,ld用量為0.75~2.00g。
(3)、止血藥物:
一般用于頑固性宮縮乏力,或者出血可能44
(4)宮腔填塞術(shù):有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法,陰道分娩后宜選用水囊壓迫,剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應密切觀察病情變化等,動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況,以避免宮腔積血,水囊或紗條放置24~48h后取出,注意預防感染
(4)宮腔填塞術(shù):有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法,45宮腔填紗
紗布:寬6厘米,四層,長1.5-2米
√用碘伏或滅滴靈浸透并擠干
√有序填塞,壓緊不留空隙
宮腔填紗
紗布:寬6厘米,四層,長1.5-2米
√用46宮腔填紗宮腔填紗47宮腔水囊填塞
方法:
◆
注入250-500ml的生理鹽水(37℃)膨脹宮腔,必要時也可注入500-1000ml,24-48小時后移去
◆
為防止球囊脫出,陰道內(nèi)填塞無菌紗布
48宮腔水囊填塞
方法:
◆注入250-500ml產(chǎn)后出血課件_00249產(chǎn)后出血課件_00250子宮壓迫縫合術(shù):最常用的是B-Lynch縫合術(shù),通過垂直壓迫橫行進入子宮的血管而達到機械性止血的目的。適用于子宮按摩和宮縮劑無效子宮收縮乏力、凝血功能異常性產(chǎn)后出血。
子宮壓迫縫合術(shù):最常用的是B-Lynch縫合術(shù),通過垂直壓迫51B-Lynch縫合
◆2號腸線、可吸收線,70mm大圓針,在子宮切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm進針
◆
穿過宮腔至切口上緣3cm,距側(cè)方4cm處出針
◆
縫線拉至宮底,在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方,與前壁相對部位進針至宮腔
B-Lynch縫合
◆2號腸線、可吸收線,70mm大圓針52
53
54(5)盆腔血流阻斷:
子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),適用于難治性產(chǎn)后出血,尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中,經(jīng)上述處理無效,可行動脈結(jié)扎。
①(5)盆腔血流阻斷:
子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),適用于難治55子宮動脈結(jié)扎術(shù)
◆子宮動脈上行支結(jié)扎:用可吸收縫線,于剖宮產(chǎn)切口稍下方將針從前向后穿過肌層(直接從前壁縫到后壁),然后自子宮側(cè)動靜脈叢的最外側(cè)的闊韌帶無血區(qū)向前穿過打結(jié)(將2-3cm子宮肌結(jié)扎在內(nèi)非常重要);
◆子宮動脈下行支結(jié)扎應下推膀胱,在切口下2-3cm進行結(jié)扎
子宮動脈結(jié)扎術(shù)
◆子宮動脈上行支結(jié)扎:用可吸收縫線,于剖宮產(chǎn)56
57
(6)經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)
行股動脈穿刺插入導管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈,注入栓塞劑。栓塞劑2-3周后吸收,血管復通。
(6)經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)
行股動脈穿刺插入導管至髂內(nèi)動脈58
(7)子宮切除術(shù)
經(jīng)過積極搶救,危及產(chǎn)婦生命時,行子宮切除。
(7)子宮切除術(shù)經(jīng)過積極搶救,危及產(chǎn)婦生命時,行子宮59
宮縮乏力的治療——總結(jié)
◆治療方法選擇原則:先簡單、后復雜;先無創(chuàng),后有創(chuàng);盡量保留生育能力
宮縮劑+按摩子宮→宮腔填塞或B-Lynch縫合→子宮動脈結(jié)扎→子宮動脈栓塞→子宮切除
◆一旦保守治療方法失敗,果斷手術(shù),及時切除子宮
宮縮乏力的治療——總結(jié)
◆治療方法選擇原則:先簡60
3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理
原則:找到出血部位,縫合止血,恢復解剖位置,預防感染。
3、軟產(chǎn)道裂傷出血的處理
原則:找到出血部位,縫合止血61
注意:軟產(chǎn)道裂傷縫合
◆
第一針要超過裂傷頂端0.5cm,防止血管回縮造成止血失敗
◆
宮頸裂傷大于1cm且有活動性出血或出血活躍者應予縫合
◆
會陰陰道裂傷縫合時避免遺留死腔,避免縫合線穿透直腸粘膜
軟產(chǎn)道大血腫:切開血腫,清除積血,徹底止血,縫合,必要時放置橡皮引流。
注意:軟產(chǎn)道裂傷縫合
◆第一針要超過裂傷頂端062軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血
宮頸裂傷縫合軟產(chǎn)道裂傷出血的處理及時準確地修補、縫合裂傷可有效地止血63
2、胎盤因素的處理
◆胎盤滯留:排空膀胱,臍靜脈注射縮宮素10-20U,宮頸內(nèi)口較緊,肌肉注射阿托品0.5mg和哌替啶100mg。
◆對胎盤胎膜殘留者,應行鉗刮或刮宮術(shù)
◆確認胎盤剝離不全、粘連,可一手按壓宮底一手進入宮腔行徒手剝離胎盤,產(chǎn)后常規(guī)刮宮.
2、胎盤因素的處理
◆胎盤滯留:排空膀胱,64產(chǎn)后出血課件_002651.保守治療:一般情況良好,無活動性出血,胎盤植入面積小,子宮壁厚,子宮收縮好,出血量少。如氨甲喋呤、米非司酮等。注意感染和晚期產(chǎn)后出血。2.手術(shù)治療:活動性出血,病情加重,穿透性胎盤植入。
◆
胎盤植入的處理:1.保守治療:一般情況良好,無活動性出血,胎盤植入面積小,子664、凝血功能障礙一旦確診為凝血功能障礙,尤其是DIC,應迅速補充相應的凝血因子。
(1)、血小板減少最常見:血小板計數(shù)低于(20~50)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時,則需考慮輸注血小板,治療目標是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。濃縮血小板,每單位的血小板可以提升5000u/l。
4、凝血功能障礙一旦確診為凝血功能障礙,尤其是DIC67(2)、新鮮冰凍血漿:是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍,幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10~15ml/kg。每單位大約200ml,含0.4g纖維蛋白原及所有的凝血因子。
輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L
(2)、新鮮冰凍血漿:是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快68(3)、冷沉淀:提高纖維蛋白原的濃度,如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.1-0.15U/kg。
(4)、纖維蛋白原:輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原25g/L,1次可輸入纖維蛋白原4~6g(也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量)。
(3)、冷沉淀:提高纖維蛋白原的濃度,如纖維蛋白原水平高于169
(四)、抗休克治療
關(guān)鍵在于盡快補充循環(huán)血容量維持組織灌注和氧供,從而避免重要臟器的損傷。
團隊協(xié)作是搶救成功的關(guān)鍵。
1.快速建立靜脈路
2.監(jiān)測生命征、指脈氧
3.動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、生化全套
4.呼吸道管理,保持呼吸道通暢和氧供
5.保暖,合理補液
6.及時輸血
7.預防感染
(四)、抗休克治療
關(guān)鍵在于盡快補充循環(huán)血容量維70產(chǎn)后出血課件_00271補充血容量
◆補液種類:晶體和膠體
◆補液量:晶體液量應是估計失血量的三倍。總量控制在3500ml以內(nèi)(快速輸入晶體不超過2000ml,膠體不超過1000ml)。
◆補液速度:急性失血時建議20min輸液500ml,已危及生命的失血性休克,快速于2000-3000ml液體。維持正常血壓和尿量(30ml/h)保證循環(huán)灌注。
◆
輸液過程予保暖。
補充血容量
◆補液種類:晶體和膠體
◆補液量:晶體液量應72◆輸血
指標:出血量超過1000ml,出血無法控制
Hb<70g/L;
輸血的目標:維持HB70g/l,有活動性出血的維持在10g/L。血小板不低于50×l09/L,凝血酶原時間和活化部分凝血酶時間不超過正常的1.5倍,纖維蛋白原不低于1g/l。
◆輸血
指標:出血量超過1000ml,出血無法控制
73休克糾正的指標:
1、收縮壓>100mmHg
2、脈搏<100bpm
3、脈壓差>30mmHg
4、尿量>30ml/h
74休克糾正的指標:
1、收縮壓>100mmHg
2、脈搏<1六、預防
1.加強產(chǎn)前保健
(1)認識到產(chǎn)后出血的高危因素,針對性加強產(chǎn)前檢查。(舉例:糖尿病合并巨大兒、羊水過多;兇險型前置胎盤)孕前合并凝血功能疾病,積極治療糾正后懷孕。(2)宣傳計劃
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