感染性休克課件

感染性休克護(hù)理查房

感染性休克護(hù)理查房

監(jiān)護(hù)室曹植燕感染性休克護(hù)理查房

1感染性休克的概念亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒性綜合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種系統(tǒng)，器官，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。機(jī)體由SIRS、嚴(yán)重敗血癥發(fā)展為MODS，病死率達(dá)30％－40％。

因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，微生物的毒力數(shù)量以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。感染性休克的概念亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)2感染性休克的相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，且具備以下2項或2項以上體征：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg；外周血白細(xì)胞計數(shù)>12.0×10９/L或<4.0×10９/L，或未成熟粒細(xì)胞>0.10多臟器功能衰竭(MODS)：指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后，同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。感染性休克的相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致3感染性休克的相關(guān)概念急性腎功能衰竭（ARF）是由多種病因引起短時間內(nèi)腎功能急劇下降，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積的一種綜合征。傳統(tǒng)分為腎前性、腎實質(zhì)、腎后性3大類。腎實質(zhì)病變主見于急性腎小管壞死（ATN），狹義急性腎功能衰竭指的就是急性腎小管壞死。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%以上。ARDS曾有許多名稱，如休克肺、彌漫性肺泡損傷、創(chuàng)傷性濕肺、成人呼吸窘迫綜合征。其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。本癥與嬰兒呼吸窘迫綜合征頗為相似，但其病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同，為示區(qū)別。感染性休克的相關(guān)概念急性腎功能衰竭（ARF）是由多種病因引起4感染性休克的相關(guān)概念彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是指在致病因子作用下，機(jī)體凝血機(jī)制被激活，在微循環(huán)中有大量微血栓形成；隨后因凝血因子和血小板的大量消耗，使血液處于低凝狀態(tài)，引起出血；最后由于激活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機(jī)制，導(dǎo)致機(jī)體彌漫性的微小出血。感染性休克的相關(guān)概念彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是指在致病因子5病因(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。病因(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸6病因(二)宿主因素原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生病因(二)宿主因素原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性7病因(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。病因(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxic8病理生理不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個過程中，出現(xiàn)高動力型或低動力型的血流動力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動力型多見。將近50%的患者最終會出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。病理生理不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性9膿毒血癥與膿毒性休克的關(guān)系膿毒癥即是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），膿毒性休克是指在嚴(yán)重膿毒癥基礎(chǔ)上給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓狀態(tài)，即微循環(huán)功能障礙未能糾正，伴或不伴組織灌注不良的表現(xiàn)，如酸中毒，意識障礙等，它是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。膿毒血癥與膿毒性休克的關(guān)系膿毒癥即是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)10臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)：1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)11組織灌注不足的表現(xiàn)：1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱徒M織灌注不足的表現(xiàn)：12血液動力學(xué)分類感染性休克的血流動力學(xué)有高動力型和低動力型兩種。高動力型：外周血管擴(kuò)張、阻力降低，CO正?；蛟龈撸ㄓ址Q高排低阻型）,有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足，又稱暖休克。常由革蘭氏陽性菌引起，如葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等。低動力型（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少，又稱冷休克。常由革蘭氏陰性菌引起，如腸桿菌菌屬，綠膿桿菌，不動桿菌等。血液動力學(xué)分類感染性休克的血流動力學(xué)有高動力型和低動力型兩種13并發(fā)癥

呼吸窘迫綜合征(ARDS)腦水腫

心功能障礙

腎功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)多臟器功能不全（MODS)并發(fā)癥14診斷-----病原學(xué)抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本。至少采集兩處血液標(biāo)本：至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本3.盡可能留取其他可能為感染源的培養(yǎng)標(biāo)本：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液(1C)診斷-----病原學(xué)抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本。15診斷-----影像1.及時快速影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。明確感染病灶后，應(yīng)立即采集標(biāo)本

2.如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無法轉(zhuǎn)運(yùn)，床旁超聲是最有效的方法(1C)診斷-----影像1.及時快速影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染16治療原則

盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)17早期復(fù)蘇目標(biāo)1.膿毒癥導(dǎo)致的休克定義為組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）

最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣時12～15mmHg）②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)早期復(fù)蘇目標(biāo)1.膿毒癥導(dǎo)致的休克定義為組織的低灌注（表現(xiàn)18早期復(fù)蘇目標(biāo)2.如CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)時，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg/min)來達(dá)標(biāo)(2C)早期復(fù)蘇目標(biāo)2.如CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)19液體治療1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療。3.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)液體治療1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒204.推薦對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液，對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療。5.推薦在只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒有血流動力學(xué)改善時，應(yīng)降低補(bǔ)液速度。4.推薦對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時，在開始30分21血管升壓類藥物治療1.推薦將MAP保持在≥65mmHg。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)。3.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為感染性休克的首選血管加壓藥物。

0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相同。4.如果去甲腎上腺素或多巴胺對感染性休克效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物。血管升壓類藥物治療1.推薦將MAP保持在≥65mmHg。225.不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。6.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路。

動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)。5.不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。23病史患者：盧菊萍，女性，年齡：25歲，住院號：1251277。2014年3月4日12:52因發(fā)熱，頭痛3天，嘔吐腹瀉2天入本院急診室，經(jīng)B超，CT，抽血化驗后轉(zhuǎn)入ICU。查體：神志清，精神軟，滿月臉，雙側(cè)瞳孔直徑0.2CM，對光反應(yīng)靈敏，雙眼球結(jié)膜輕度水腫，呼吸急促，口唇微紺，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音低，無啰音HR145次/分，律齊，腹略膨隆，腹肌軟，腸鳴音4-5次/分，全腹壓痛明顯，無反跳痛。有腹瀉，里急后重感，全身皮溫涼，肢端發(fā)紺。腋T35.2,R:30-38次/分，BP:82/62mmHg。病史患者：盧菊萍，女性，年齡：25歲，住院號：1251224病史患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史三年，有激素治療史，否認(rèn)肝炎肺結(jié)核，高血壓病，心臟病等病史。無手術(shù)外傷史，無食物藥物過敏史?；颊呷朐汉笄榫w暫穩(wěn)定，父母對其關(guān)心，家庭支持系統(tǒng)良好。入院診斷：膿毒性休克的肺部感染腸炎？狼瘡性腎炎急性腎功能衰竭病史患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史三年，有激素治療史，否認(rèn)肝炎肺結(jié)25化驗報告血?dú)夥治鋈掌赑HPaO2KPaPaco2KPaSPO2%乳酸鉀mmol/L鈉mmol/L標(biāo)準(zhǔn)剩余堿3.414:297.215.94.7685.003.4131-12.93.420:067.339.93.60941.93.4139-10.53.420:06中心V7.295.34.5682.13.5140-9.43.49：597.246.84.1781.53.8145-12.9化驗報告血?dú)夥治鯬HPaO226化驗報告血?dú)夥治鋈掌赑HPaO2KPa

Paco2KPa

SPO2%乳酸

鉀mmol/L鈉mmol/L

標(biāo)準(zhǔn)剩余堿3.59：59中心V7.195.14.7571.53.6143-13.83.516：027.3711.52.7961.43.6144-12.3化驗報告血?dú)夥治鯬HPaO227化驗報告血常規(guī)日期WBC10*9/LRBC10*12/LHGBg/LHCT%PLT10*9/LN%L%CRPmmol/L3.414:5033.13.491013111993.33.2164.73.511:1135.293.3210230.112696.71.9110化驗報告血常規(guī)日期WBCRBCHGBHCTPLTNLCRP28化驗報告凝血全套日期PT秒APTT秒D-聚體mg/L血漿纖維蛋白原g/LTT秒3.415:3918.646.35.465.3716.6化驗報告凝血全套日期PTAPTTD-聚體血漿纖維蛋白原g/L29化驗報告血生化：3.415:13BNP：4449pg/ml，總蛋白：47.8g/L，白蛋白：25.6g/L，球蛋白：22.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：48u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：116u/L，尿素氮：14.2mmol/L，肌酐：575umol/L，尿酸：687umol/L，甘油三酯：4.05mmol/L，CK：2690u/L，B2微球蛋白：15.07mg/L，鈉：134mmol/L，氯93mmol/L,PCT:>200ng/mg3.415：24CTNI:2.49ng/ml化驗報告血生化：303.511:14谷草轉(zhuǎn)氨酶：128U/L,尿素氮：12.25mmol/L,肌酐：182umol/L,尿酸：552umol/L，CK:1229u/L,CK-MB:94u/L，PCT:112.7ng/mg3.511:16CTNI:2.49ng/ml咽拭子：甲型流感病毒抗原：陰性3.511:14谷草轉(zhuǎn)氨酶：128U/L,尿素氮：31化驗報告尿常規(guī)：隱血：2+,尿蛋白（定性）：2+，白細(xì)胞：137.70/UL,白細(xì)胞（高倍鏡視野）：24.8/HP,紅細(xì)胞：100.09/UL，紅細(xì)胞（高倍鏡視野）：18.2 /HP管型：3.08/UL特殊檢查：暫缺。化驗報告尿常規(guī)：32治療經(jīng)過3.4：林格氏液，5%GNS,0.9%NS,補(bǔ)液，泰能抗炎，奧美拉唑護(hù)胃，烏司他丁，甲強(qiáng)龍對癥支持治療.右頸內(nèi)深靜脈置管。去甲腎上腺素8-9ml/hivvp,HR:117-151次/分，R：26-39次/分，BP：80-108/37-80mmHg，腋T:35.2-37.6，CVP:10-13cmH2o,開水鼻飼，惡心嘔吐兩次，共200ml黃綠色胃液。解3次黃色稀便，共560ml.24小時進(jìn)量7060ml,出量：4260ml，尿量：3500ml。3.5:11：55患者SP2:80-87%，呼吸急促費(fèi)力，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，咪唑安定，丙泊酚鎮(zhèn)靜，多巴酚丁胺強(qiáng)心，繼續(xù)去甲腎上腺素升壓9ml/h，繼續(xù)抗炎補(bǔ)液護(hù)胃擴(kuò)張支氣管對癥支持治療。HR:120-140次/分，BP：86-120/50-80mmHg，腋T:36.5-36.8，CVP18cmH2o目前患者繼續(xù)在監(jiān)護(hù)室治療。治療經(jīng)過3.4：林格氏液，5%GNS,0.9%NS,補(bǔ)液，泰33護(hù)理診斷組織灌注不足：與感染引起微循環(huán)障礙，循環(huán)血量減少有關(guān)。水電解質(zhì)紊亂：與感染，休克，腹瀉，胃納差，惡心嘔吐，有關(guān)。清理呼吸道無效：與肺部感染，機(jī)械通氣，痰液粘稠，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)。氣體交換受損：與肺部感染，呼吸衰竭有關(guān)。知識缺乏：缺乏感染性休克的相關(guān)知識。護(hù)理診斷組織灌注不足：與感染引起微循環(huán)障礙，循環(huán)血量減少有關(guān)34護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐，胃納差，疾病消耗，低蛋白血癥有關(guān)。語言溝通障礙：與氣管插管不能語言交流有關(guān)。活動無耐力：與胸悶氣閉有關(guān)。有皮膚受損的危險：與低蛋白血癥，長期使用激素有關(guān)。有感染的危險：長期留置尿管，不經(jīng)口進(jìn)食，長期臥床有關(guān)。護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐，胃納差，疾病消耗，35護(hù)理診斷有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床，全身血循差有關(guān)。有意外拔管的危險：與不能耐受氣管插管有關(guān)。有潛在焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理診斷有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床，全身血循差有36組織灌注不足和水電解質(zhì)紊亂的護(hù)理密切監(jiān)測神志，面色，生命體征，心電監(jiān)護(hù)。正確記錄24出入量。動態(tài)檢測尿量。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，保持輸液通暢。根據(jù)病人心肺功能及血壓，CVP監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度。遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。遵醫(yī)囑正確使用去甲腎上腺素，根據(jù)血壓調(diào)整甲腎上腺素的劑量。觀察療效以及副作用。觀察肢端皮膚溫度，色澤，周圍血管等組織灌注情況。監(jiān)測血?dú)夥治?，電解質(zhì)，血常規(guī)，腎功能等。組織灌注不足和水電解質(zhì)紊亂的護(hù)理密切監(jiān)測神志，面色，生命體征37營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，規(guī)范操作，評估喂養(yǎng)情況。遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)治療，嚴(yán)格遵循腸外營養(yǎng)操作規(guī)程。定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)的變化。營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，規(guī)范操作，評估喂養(yǎng)情況。38清理呼吸道無效和氣體交換受損的護(hù)理