重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件-參考

外科學(xué)第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述

重癥監(jiān)護(hù)治療病房（intensivecareunit,ICU）亦稱加強(qiáng)治療病房，是將疑難危重病人集中進(jìn)行監(jiān)測和治療的單位，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及各種可能得到的最先進(jìn)的監(jiān)測和治療手段。歷史上第一個(gè)ICU1958年在美國建成，四十多年來ICU得到了迅猛的發(fā)展，其出現(xiàn)和迅速發(fā)展是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果。

外科學(xué)第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇ICU特點(diǎn)：①收治重要臟器功能不全的危重病人；②可對病人進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)、全面的監(jiān)測，以達(dá)到早期診斷并及時(shí)處理；③具有最先進(jìn)的診治手段；④ICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)生協(xié)同診治。其水平和規(guī)模是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的內(nèi)容和標(biāo)志之一。

ICU的發(fā)展已向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。醫(yī)院綜合ICU和普通ICU。外科加強(qiáng)治療病房（surgeryintensiveCareunit,SICU)冠心病加強(qiáng)治療病房（coronaryintensivecareunit,CICU)呼吸加強(qiáng)治療病房（respiratoryintensivecareunit,RICU)新生兒加強(qiáng)治療病房(NICU）神經(jīng)外科加強(qiáng)治療病房（NICU）等。

ICU特點(diǎn)：①收治重要臟器功能不全的危重病人ICU日常工作主要圍繞危重病人的監(jiān)測和治療，其監(jiān)測治療手段多種多樣，監(jiān)測包括循環(huán)、呼吸、肝腎功能、中樞神經(jīng)功能、水電解質(zhì)酸堿平衡等；治療涉及呼吸、循環(huán)支持、體液平衡維護(hù)、營養(yǎng)支持、感染及原發(fā)病的處理以及并發(fā)癥防治等。ICU日常工作主要圍繞危重病人的監(jiān)測和重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件_參考（一）循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)監(jiān)測（1）無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測（noninvasivehemodynamicmonitoring）心率

：最簡單的、基本的監(jiān)測項(xiàng)目。心電圖

：心律失常、心肌缺血、心肌梗死及電解質(zhì)紊亂，觀察起搏器。無創(chuàng)動脈壓：間接測壓法，聽診測壓法和自動無創(chuàng)測壓法。心阻抗血流圖（impedancecardiogram,ICG)：測定左心室收縮時(shí)間間期和計(jì)算CO。

食管超聲心動圖（TEE)：SV，LEF%，EDA，心室壁運(yùn)動異常（RWMA)TEE監(jiān)測心肌缺血較ECG敏感。多普勒心排血量監(jiān)測二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定（一）循環(huán)系統(tǒng)

（2）創(chuàng)傷性監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)。

中心靜脈壓（CVP）是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心房入口處的壓力，主要反映右心室前負(fù)荷。正常值為5~12cmH2O。中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素，并反映右心室對回心血量的排出能力。（2）創(chuàng)傷性監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測CVP與動脈壓不同，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)所謂正常值，更不要強(qiáng)求輸液以維持所謂的正常值而引起輸液過荷。觀察其動態(tài)變化，比單次的絕對值更有指導(dǎo)意義。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染等。禁忌證：①凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者；②局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；③血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈及股靜脈。CVP與動脈壓不同，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)所謂正常值，更有創(chuàng)直接動脈測壓法適應(yīng)證：①心血管手術(shù)；②血流動力學(xué)波動大的手術(shù)如嗜鉻細(xì)胞瘤；③大量出血病人手術(shù)；④休克、嚴(yán)重高血壓、危重病人；⑤控制性降壓；⑥反復(fù)動脈血作血?dú)夥治龅?。禁忌證：①Allen試驗(yàn)陽性者禁同側(cè)撓動脈穿刺；②穿刺部位皮膚感染；③凝血功能障礙者為其相對禁忌證。置管部位：橈動脈、肱動脈、腋動脈、股動脈、足背動脈、頸動脈等。并發(fā)癥：主要由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。其它并發(fā)癥包括出血、感染、動脈瘤和動靜脈瘺等。有創(chuàng)直接動脈測壓法連續(xù)監(jiān)測:心臟各部位SpO2(血氧含量、分流、畸形)

右心各部位、肺動脈的壓力（PAP）心排出量（CO）右心室射血分?jǐn)?shù)（EF%）右心室舒張末期容積（RVEDV）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）中心靜脈壓（CVP）肺動脈楔壓（PAWP）（計(jì)算心內(nèi)分流量、全身血管/肺血管阻力、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量，評價(jià)心、肺功能）電生理（起搏器）給藥途徑PAC臨床應(yīng)用連續(xù)監(jiān)測:心臟各部位SpO2(血氧含量、分流、畸形)PADouble

LumenCatheterDouble

LumenCatheter血流動力學(xué)監(jiān)測的目的及時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測評估心血管功能，明確診斷，指導(dǎo)治療，對血流動力學(xué)進(jìn)行調(diào)節(jié)與控制。

（一）

前負(fù)荷的調(diào)節(jié)

前負(fù)荷不足不能有效地發(fā)揮心臟的代償功能，前負(fù)荷過大又會損害心肌收縮力，增加心肌耗氧。臨床上前負(fù)荷主要通過CVP、PAWP的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行判斷，前負(fù)荷過低可以通過調(diào)整體位和輸液來糾正。血流動力學(xué)監(jiān)測的目的前負(fù)荷過大處理：1．體位

取半臥位或坐位垂腿可減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷。

2．利尿劑

3．血管擴(kuò)張藥

通過擴(kuò)張容量血管減輕心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心室功能。硝酸甘油最為常用，起始劑量0.5ug/(kg?min)，以后根據(jù)CVP、PAWP

和動脈血壓進(jìn)行調(diào)整，短期內(nèi)最大劑量可達(dá)

10ug/(kg?min）。前負(fù)荷過大處理：后負(fù)荷

后負(fù)荷過高可增加心室射血阻力，心肌作功和氧耗增加，后負(fù)荷過低影響組織灌注和導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器的

缺血。調(diào)節(jié)后負(fù)荷的方法有：1．血管擴(kuò)張藥

硝普鈉心功能衰竭伴血壓高、低心排者，起始劑量為

0.1ug／(kg?min)，最大劑量可達(dá)10ug/(kg?min）。尼卡地平擴(kuò)張小動脈平滑肌，降低后負(fù)荷。起始劑量為

1~2ug/(kg?min）。硝苯毗錠舌下含化，30~60min達(dá)峰值，維持8~12小時(shí)。

后負(fù)荷

酚芐明、酚妥拉明主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤的準(zhǔn)備和術(shù)中高血壓危象

前列腺素EI和前列環(huán)素相對選擇性肺血管擴(kuò)張劑，用于肺動脈高壓。

2．血管收縮藥一般很少應(yīng)用在嚴(yán)重的低血壓而使用一般的正性肌力藥物治療無效時(shí)，可考慮暫時(shí)使用去甲

腎上腺素，或和其它擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用。酚芐明、酚妥拉明主要用于嗜鉻細(xì)胞瘤的準(zhǔn)備和術(shù)中高心肌收縮力的調(diào)節(jié)

1．正性肌力藥

主要有洋地黃類、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑類。

(1）

洋地黃類：目前仍普遍應(yīng)用于慢性心力衰竭的治療。心肌收縮力的調(diào)節(jié)

交感胺類正性肌力藥：①腎上腺素急性左心功能衰竭單次給予2~8ug/min可產(chǎn)生較強(qiáng)的心臟興奮作用，以0.03~0.1ug／(kg?min）速度持續(xù)輸注可用于其它交感胺類正性肌力藥效果不佳時(shí)。不良反應(yīng)：心動過速、心律失常和持續(xù)外周血管收縮所引起的外周組織低灌注，在臨床常與血管擴(kuò)張藥合用以克服外周組織低灌注。②多巴酚丁胺增加心肌收縮力、降低外周阻力和室壁張力的作用比多巴胺要強(qiáng)，增加心率的作用較弱。③多巴胺用于既需要強(qiáng)心又需要收縮血管的急性心功能衰竭。

交感胺類正性肌力藥：磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)和米力農(nóng)、依諾昔酮機(jī)制：cAMP激活心肌鈣通道，促進(jìn)收縮時(shí)鈣內(nèi)流，而

cAMP不激活平滑肌，促使鈣經(jīng)內(nèi)膜外流，導(dǎo)致血管擴(kuò)張。磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)和米力農(nóng)、依諾昔酮負(fù)性肌力藥：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑兩類。

（1）β受體阻滯劑：通過阻斷心臟β受體降低心肌收縮力和心率。美托洛爾（Metoprolol）為中效制劑，一般每次1~2mg，每10分鐘可追加一次。艾司洛爾（Esmolol）。為短效制劑，每次10~20mg，每5

分鐘追加一次，最大劑量最好不超過50~80mg。負(fù)性肌力藥：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑兩類。（2）鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑中維拉帕米（Verapamil）的心肌抑制作用最強(qiáng)，靜脈注射劑量（0.075~0.15mg/kg），注射時(shí)間3~5分鐘；維持為3~5ug/（kg/min）。但如劑量過大，可出現(xiàn)心動過緩、竇性停搏、低血壓、心源性休克、心臟傳導(dǎo)阻滯甚至無收縮等。氯化鈣或正性肌力藥可拮抗維拉帕米的負(fù)性肌力作用，而維拉帕米引起的心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯，則需用異丙基腎上腺素或暫時(shí)性起搏處理。

（2）鈣通道阻滯劑呼吸功能的基本監(jiān)測

1.

呼吸頻率

有自主呼吸的病人，呼吸頻率變化是病情變化的一個(gè)敏感指標(biāo)。呼吸頻率異常減慢（＜10次/分）或增快（＞24次/分）均是疾病引起的病理生理改變。2.呼吸運(yùn)動

觀察胸廓或腹部起伏，頻率、節(jié)律、深度、有無矛盾呼吸運(yùn)動及雙側(cè)呼吸運(yùn)動時(shí)否對稱。呼吸功能的基本監(jiān)測

3.呼吸音

肺部聽診了解呼吸音和啰音變化了解肺部病變的嚴(yán)重程度及呼吸治療效果。4.四肢末梢

口唇和甲床發(fā)紺改善情況，代表著缺氧的糾正情況。大部分病人的缺氧可通過氧療和機(jī)械通氣得以改善。應(yīng)用機(jī)械通氣后，病人的缺氧一度得到改善，而后又突然加重時(shí)，應(yīng)首先排除機(jī)械故障所致。

3.呼吸音

肺部聽診了解呼吸音和啰音變化了解肺部肺容量監(jiān)測

主要反映靜態(tài)的通氣功能，常見指標(biāo)有潮氣量（VT）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、殘氣量（RV）、功能余氣量（FRC）、肺活量（VC）、肺總量（TLC）、殘氣量/肺總量之比。由于肺容量的大小受年齡、身高、性別、體重、肌力和體位等因素的影響，因此，多用實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)來衡量，正常情況下一般應(yīng)＞80％。不能反映通氣的動態(tài)改變，故有一定的局限性。肺容量監(jiān)測

肺通氣功能監(jiān)測

1．肺通氣量測定

反映肺通氣的動態(tài)變化，比肺容量的測定意義大。分鐘通氣量（VE）、分鐘肺泡通氣量（VA）、最大通氣量（MVV）、時(shí)間肺活量（TVC）、用力肺活量（FVC）、最大呼氣中期流量（MMEF或FEF25％~75％）、最大呼氣中期流量時(shí)間（MMEFT。以上通氣功能監(jiān)測項(xiàng)目以VE、MVV、第一秒最大呼出率（FEV1.0％）等指標(biāo)較常用。正常情況下MVV、FVC實(shí)測值/預(yù)計(jì)值均＞80％。肺通氣功能代表動態(tài)肺容量，可反映氣道阻塞或狹窄所引起的通氣功能障礙。肺通氣功能監(jiān)測

換氣功能監(jiān)測

指肺泡氣與血液之間的氣體交換過程。

1．通氣／血流（V/Q）比例

正常V/Q比為0.8。如果通氣大于血流（比值增高），則反映死腔量增加；若血流超過通氣（比值降低），則產(chǎn)生靜脈血摻雜。

2．肺泡-動脈氧分壓差（A-a)DO2

（A-a)DO2是判斷肺部攝氧能力的指標(biāo)，任何原因?qū)е耉/Q失調(diào)、彌散功能障礙和分流增加，均可使（A-a)D02增大。3.氧合指數(shù)（Pa02/FiO2）正常值為430~560mmHg。是目前國內(nèi)外診斷急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）最常用的指標(biāo)，結(jié)合病史和其它指標(biāo)，當(dāng)PaO2/FiO2<300mmHg為ALI,Pa02/FiO2<2OOmmHg為

ARDS。換氣功能監(jiān)測

指肺泡氣與血液之間的氣體交換過程。

4．肺內(nèi)分流率（Qs/QT）正常值為3％~5％。對ARDS診斷和治療有重要的臨床價(jià)值，因?yàn)锳RDS與其它類型呼吸衰竭最根本的區(qū)別，就在于肺內(nèi)分流增加是其產(chǎn)生低氧血癥的主要病理生理改變。臨床上肺不張、肺水腫、肺實(shí)變是引起肺內(nèi)分流的三大原因。因此，凡是能引起肺不張、肺水腫、肺實(shí)變的炎癥、感染、創(chuàng)傷、腫瘤及臟器功能衰竭均可使肺內(nèi)分流增加。重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件_參考動脈血氧分壓（PaO2)

動脈血中物理溶解的02所產(chǎn)生的壓力，80~100mmHg脈搏血氧飽和度（SpO2）目前臨床上常規(guī)監(jiān)測血氧合功能的重要方法。經(jīng)皮氧分壓（PTCO2)

經(jīng)皮測定皮膚表面的氧分壓，不僅反映動脈血氧分壓的高低，也可反映組織血流灌注的好壞。PTCO2一般比PaO2低(10mmHg)。動脈血氧分壓（PaO2)

動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)PaCO2不僅是反映肺通氣功能的重要指標(biāo)，而且也是判斷酸堿平衡失調(diào)的重要依據(jù)，正常值為35~45mmHg。

呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓（PaCO2

）；臨床上常用測定PETCO2來間接反映PaCO2、肺的通氣功能和CO2的交換情況。動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)呼吸治療：氧療、胸部物理治療、機(jī)械通氣等。

（一）氧療

目的：緩解或糾正低氧血癥；降低低氧所致的過度呼吸作功；降低低氧對心臟的刺激，減少心臟作功和心肌氧耗量。

(1）高流量系統(tǒng)：所謂高流量系統(tǒng)是指該裝置供給的氣體，其流率超過病人吸氣的峰流率。常用的有文圖里（Venturi）面罩、機(jī)械氣霧系統(tǒng)等呼吸治療：氧療、胸部物理治療、機(jī)械通氣等。

低流量系統(tǒng)：所謂低流量系統(tǒng)是指總的流量并非完全由供氧的裝置供給，因而吸入一定氧的同時(shí)還吸入一定量的空氣。適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用的方法有：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊的面罩吸氧。低流量系統(tǒng)：所謂低流量系統(tǒng)是指總的流量并

胸部物理療法

以物理的手段促使積存在肺或呼吸道中的分泌物移動以利用重力引流排出，或經(jīng)咳嗽排出，或經(jīng)吸引器吸出，以減輕和治療肺部的感染和肺不張。胸部物理療法常與吸入氣體的霧化和濕化配合使用，以增加療效。常用的方法有：體位引流、胸部叩擊方法、吸引等。胸部物理療法

以物理的手段促使積存在肺或呼1.機(jī)械通氣的適應(yīng)證

：①無呼吸；②PaO2＜50mmHg；③PaCO2＞55mmHg；④pH＜7.3和（或）呼吸頻率＞35次/分；⑤肺活量（VC）＜15ml/kg；⑥最大吸氣壓＜2.45kPa（25cmH2O）；⑦（A-a）DO2＞350mmHg（100％FiO2時(shí)）；⑧VD/VT＞0.60；⑨Qs/Qt＞20％。2.機(jī)械通氣的禁忌證

機(jī)械通氣沒有絕對的禁忌證，相對禁忌證：嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸、大咯血、支氣管胸膜漏。1.機(jī)械通氣的適應(yīng)證

：常用通氣模式：

（1）

控制通氣（controlmodeventilation，CMV）

（2）

輔助/控制通氣（assist/controlmodeventilation，A/CMV）：病人的吸氣力量可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生同步正壓通氣。當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)置頻率時(shí)，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，自主呼吸頻率低于預(yù)置值時(shí)，沒有觸發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)為控制通氣。

（3）

間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）：機(jī)械通氣和自主呼吸相結(jié)合，在兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸。常用通氣模式：（4）同步間歇指令通氣：（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）基本通氣方式與IMV相同，只是部分或全部的正壓通氣由病人自主吸氣所觸發(fā)，從而避免了IMV時(shí)機(jī)械通氣與病人自主呼吸“對抗”。IMV和SIMV適用于有一定程度自主呼吸，但仍不能維持正常血?dú)庵档牟∪恕?/p>

（5）

壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）：主要特點(diǎn)是由病人觸發(fā)，通氣機(jī)在病人吸氣期間施加一恒定的壓力，病人能自己決定流速方式、呼吸深度、吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間。其最重要生理學(xué)特點(diǎn)是能較好地與病人的吸氣流速需要相配合，從而減少呼吸肌的用力。（4）同步間歇指令通氣：（synchronizedinte呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

①維持有效的肺泡通氣②改善V/Q比例及氧合③盡量減少副作用呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

腎功能監(jiān)測

（1）腎小球?yàn)V過率（GFR）：單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量為GFR。正常值為80~120ml/min。（2）血尿素氮（BUN）：血中BUN的測定可反映腎小球的濾過功能BUN的正常值為2.9~7.5mmol/l。（3）血肌酐（Cr）：血肌酐的測定是臨床監(jiān)測腎功能的有效方法。正常值小于133umol/l(1.5mg/dl）。

腎功能監(jiān)測第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇一、概述

（一）心搏驟停（cardiacarrest）指心臟因急性一過性的原因突然終止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)。凡原有嚴(yán)重心臟病或其它治療無效的慢性病晚期發(fā)生的心搏停止不屬于此范疇。

1．類型

根據(jù)心電圖（ECG）可將心搏驟停分為三種類型：①心室停頓（ventricularstand-still)：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG呈一直線。②心室纖顫（ventricularfibrillation,VF)：心室呈不規(guī)則蠕動而無排血功能。凡張力弱、蠕動幅度小者為“細(xì)纖顫”，張力強(qiáng)、幅度大者為“粗纖顫”。前者ECG呈不規(guī)則的鋸齒狀小波，后者波幅高大。③電機(jī)械分離（elec-tro-mechanicaldissociation)：心電圖仍有低幅的心室復(fù)合波，而心臟并無有效的搏血功能。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形。心室纖顫心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR心跳、自主呼吸恢復(fù)復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止

心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而且只有使腦功能恢復(fù)正常方能稱為完全復(fù)蘇，故把逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程統(tǒng)稱為心肺腦復(fù)蘇（cardiopulrnonarycerebralresus-citation,CPCR）。

復(fù)蘇是一項(xiàng)社會力量和醫(yī)學(xué)專業(yè)相互配合共同為搶救病人的生命而必須緊張進(jìn)行的工作。國際上通行將CPCR分為三個(gè)階段：初期復(fù)蘇（basiclifesupport,BLS）、后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS）和復(fù)蘇后治療（postresuscitationtreatment,PRT）。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，

診斷

對心搏驟停的診斷特別強(qiáng)調(diào)快和準(zhǔn)。在10秒內(nèi)確定診斷：①原來清醒的病人神志突然喪失，呼之不應(yīng)；②觸不到大動脈搏動，測不到血壓，心音消失；③自主呼吸在掙扎性嘆息樣呼吸1~2次后隨即停止；④瞳孔散大，對光反射消失。一旦發(fā)生，應(yīng)沉著處理，切忌反復(fù)測血壓或聽心音、等待心電圖結(jié)果或臨時(shí)請示上級醫(yī)師和請會診等，這樣勢必浪費(fèi)寶貴的時(shí)間，可能因此而喪失復(fù)蘇的良好時(shí)機(jī)。診斷

對心搏驟停的診斷特別強(qiáng)調(diào)快和準(zhǔn)。在1成人BLS順序成人BLS順序CPCR的階段劃分及主要步驟初期復(fù)蘇(BasicLifeSupport，BLS)后期復(fù)蘇(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救CPCR的階段劃分及主要步驟初期復(fù)蘇(BasicLife盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后4min

內(nèi)開始BLS，8min

內(nèi)開始ALS，復(fù)蘇成功率最高。心跳停止的時(shí)間，指循環(huán)絕對停止的時(shí)間，即心跳停止到開始心臟按壓的時(shí)間。盡早開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后4min內(nèi)開一、初期復(fù)蘇

初期復(fù)蘇是呼吸循環(huán)驟停的現(xiàn)場緊急措施，通常缺少復(fù)蘇設(shè)備和技術(shù)條件。主要任務(wù)是迅速有效地恢復(fù)生命器官的血液灌注和氧供。初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟可歸納為ABC:A(airway）指保持呼吸道通暢；

B(breathing）指進(jìn)行有效的人工呼吸；

C(circulation）指建立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復(fù)蘇時(shí)的主要措施。

一、初期復(fù)蘇

呼吸道的管理

呼吸道的通暢是一切人工呼吸能夠生效的先決條件，也是復(fù)蘇工作的首要任務(wù)。

呼吸道梗阻仰頭舉頦托下頜呼吸道的管理

呼吸道梗阻仰頭舉頦托下頜

1．口對口（鼻）人工呼吸

應(yīng)先以頭后仰（或其它）法使呼吸道保持通暢。術(shù)者一手壓迫于病人前額保持病人頭部后仰，同時(shí)以拇指和示指將病人的鼻孔捏閉，術(shù)者的另一手置于病人頸部后方并向上抬起，然后術(shù)者深吸氣一口，吸畢對準(zhǔn)病人口部用力吹入。123徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3.開口

1．口對口（鼻）人工呼吸

應(yīng)先以頭后仰（或低于正常潮氣量及呼吸頻率（6-7ml/Kg8~10次/分）每次呼吸時(shí)間超過1秒潮氣量足夠觀察到胸廓起伏避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸人工呼吸時(shí)胸外按壓不應(yīng)停止救助者如果不會進(jìn)行人工呼吸，那么開始胸外按壓低于正常潮氣量及呼吸頻率（6-7ml/Kg8~10次/分）2.心臟按壓（人工循環(huán)）

初期復(fù)蘇的關(guān)鍵在于建立有效的人工循環(huán)。有效的心臟按壓能維持心臟的充盈和搏出，誘發(fā)心臟的自律性搏動，并可能預(yù)防生命重要器官因長時(shí)間的缺血缺氧而導(dǎo)致的不可逆性改變。

在胸壁外（胸骨下部）施壓的心臟（間接）按壓，稱胸外心臟按壓；切開胸壁直接按壓心臟者，稱開胸心臟按壓。2.心臟按壓（人工循環(huán)）

初期復(fù)蘇的關(guān)鍵在胸外心臟按壓

（externalchestcompression）原理：胸泵機(jī)制，心泵機(jī)制。心泵機(jī)制:心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血。胸泵機(jī)制:胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓。心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機(jī)制為主。隨缺血時(shí)間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機(jī)制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血?dú)庑?。胸外心臟按壓

（externalchestcompres開胸心臟按壓

（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟按壓方法對心腦灌注的影響開胸心臟按壓

（openchestcompression開胸心臟按壓的指征對于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時(shí)，積極作開胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時(shí)，應(yīng)立即開胸行直接心臟按壓。開胸心臟按壓的指征對于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率60~80次/分胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2~2.5cm，止于腋中線。開胸心臟擠壓方法開胸切口以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率

施行胸外心臟按壓時(shí)，病人必須平臥，病人背部必須有堅(jiān)實(shí)的地面或其它物體支撐。施行按壓之前，術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)，沿季肋摸到劍突，選擇劍突以上4~5cm處的部位，即胸骨下半部為按壓點(diǎn)。確定按壓部位后，術(shù)者將一手掌的跟部置于此部位之上，將另一手掌的跟部再置于前者之上，手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身前傾重力通過雙臂和雙手掌向胸骨下半部加壓，使胸骨下陷4~5cm，然后突然放松，但減壓時(shí)與胸骨接觸的手掌不要離開胸骨，亦不應(yīng)阻礙胸骨的升起。如此反復(fù)進(jìn)行，按壓時(shí)心臟排血，減壓時(shí)心臟再充盈，形成人工循環(huán)，按壓頻率為100次／分。施行胸外心臟按壓時(shí)，病人必須平臥，病人背部AB胸外心臟按壓：病人仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于病人一側(cè)，兩臂伸直，雙手交叉，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓胸骨下１/２處。按壓與松開時(shí)間之比1:1，下壓4~5cm，頻率100次/分。單人/雙人復(fù)蘇，心臟按壓30次行口對口人工呼吸2次（30:2）

AB胸外心臟按壓：病人仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平

兒童胸壁富于彈性，施行心臟按壓時(shí)只需單手操作即可。嬰兒、新生兒只需用示指和中指進(jìn)行按壓；兒童則用雙手握著胸部，拇指在胸骨下段按壓，其它手指作為背板。兒童和嬰兒的心臟位置均較成人稍高，因此應(yīng)以胸骨中部作為按壓部位。兒童可使胸骨下陷2.5~4.0cm，嬰兒則1~2cm即達(dá)到要求。頻率以100~120次/分為宜。

有效的心臟按壓能使動脈收縮壓達(dá)60~80mmHg，心排血量達(dá)正常心排血量的1/4~1/3。監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）用于判斷CPR效果較為可靠，PETCO2升高表明

心排血量增加，肺和組織的灌注改善。兒童胸壁富于彈性，施行心臟按壓時(shí)只需單手操作即

肋骨骨折是胸外心臟按壓較常見的并發(fā)癥。因折斷的肋骨而損傷內(nèi)臟以致穿孔、破裂、出血等，也都是可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤以肺、肝和脾較易遭受損傷，應(yīng)盡量避免。

1976年Ohomoto提出腹部間歇加壓法CPR（interposedabdominalcompressionCPR，IAC-CPR)，它能明顯提高復(fù)蘇效果。IAC-CPR的操作需兩人完成，在常規(guī)胸外心臟按壓時(shí)，于兩次胸部按壓間隙，另一搶救者按壓一次腹部，以增加舒張期血壓，產(chǎn)生主動脈返流。其作用相當(dāng)于主動脈內(nèi)氣囊反搏提高冠脈血流。

開胸心臟按壓

開胸直接按壓心臟更容易激發(fā)心臟自主節(jié)律。肋骨骨折是胸外心臟按壓較常見的并發(fā)癥。因折斷重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件_參考80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時(shí)除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時(shí)心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會。除顫時(shí)間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。Defibrillation：電除顫80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時(shí)效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)發(fā)生早期及時(shí)進(jìn)行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~80%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過培訓(xùn)的急救人員。早期及時(shí)進(jìn)行電除顫對于提高患者室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件_參考BLS有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個(gè)征象，可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功。瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。BLS有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。二、后期復(fù)蘇

后期復(fù)蘇又稱為進(jìn)一步生命支持，是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段。目的是使病人能夠維持足夠的心排血量，但前提是有相對正常的心率、節(jié)律、收縮力，以及相對正常的血容量和血管張力。

二、后期復(fù)蘇

簡易人工呼吸器

以口罩一呼吸囊人工呼吸器使用最為廣泛。用時(shí)只需將口罩緊扣于病人口鼻部，然后按壓呼吸囊即可將氣體吹入病人肺內(nèi)。病人被動呼出的氣體受到呼吸活瓣的限制而不會進(jìn)入呼吸囊內(nèi)，可經(jīng)活瓣通向大氣。呼吸囊內(nèi)有彈性材料，于未加壓時(shí)能使呼吸囊自動膨起，并吸入新的空氣以備下次擠壓之用。呼吸囊上還裝有一側(cè)管，可供接氧氣源之用，以提高呼吸器的供氧能力。（一）呼吸道的管理及呼吸器的應(yīng)用簡易人工呼吸器

以口罩一呼吸囊人工呼吸器為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢?？谘释獾啦骞芎礴R簡易呼吸器氣管內(nèi)插管為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣

機(jī)械通氣

利用機(jī)械裝置輔助或取代病人的自主呼吸，稱機(jī)械通氣。機(jī)械通氣時(shí)所使用的機(jī)械裝置亦稱為呼吸器。機(jī)械通氣多是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管切開進(jìn)行。如此則呼吸道的解剖無效腔雖被除外，但進(jìn)入肺內(nèi)的氣體亦即失去濕化和溫暖的機(jī)會，再加進(jìn)入肺的氣體的流速較快、流量較大，更促進(jìn)了氣道內(nèi)的蒸發(fā)。長時(shí)期進(jìn)行機(jī)械通氣宜給以霧化吸入。機(jī)械通氣

利用機(jī)械裝置輔助或取代病人的自Breathing

以人工呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣Breathing（二）監(jiān)測心電圖心臟停搏可能是心室停頓，也可能是心室纖顫，其臨床表現(xiàn)雖相同，但治療卻各異。只有通過心電圖檢查才能對二者進(jìn)行鑒別。在復(fù)蘇過程中還可能出現(xiàn)其它心律失常，心電圖可明確其性質(zhì)，為治療提供重要的依據(jù)。（二）監(jiān)測

血?dú)獗O(jiān)測可提供呼吸和循環(huán)的重要指標(biāo)，應(yīng)維持PaO2至少不低于skPa(60mmHg）和PaCO24.8~5.3kPa(36~40mmHg)之間。監(jiān)測血壓并維持其穩(wěn)定，在條件允許時(shí)應(yīng)作直接動脈內(nèi)壓監(jiān)測。監(jiān)測尿量、尿比重，有助于判斷腎的灌注，也為輸液提供參考。監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP)，也便于給藥和輸液。血?dú)獗O(jiān)測可提供呼吸和循環(huán)的重要指標(biāo)，應(yīng)維持Pa（三）電除顫

提倡早期除顫，因?yàn)樾牟E停的原因中以心室纖顫最為多見，而除顫是治療室顫最有效的手段。每延遲電除顫一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7％。心搏驟停一分鐘內(nèi)施行電除顫者復(fù)蘇生存率為90%,5分鐘內(nèi)施行電除顫者生存率為50%,7分鐘為30%,9~11分鐘為10%，大于12分鐘僅為2％~5％。兒童心室纖顫也不少見，電除顫同樣應(yīng)當(dāng)引起重視。

胸外直流電除顫

一般首次除顫電能為200J，第二次可加至200~300J，第三次可加至360J。如除顫仍未成功，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。小兒胸外除顫電能為2J/kg。

（三）電除顫

胸內(nèi)直流電除顫

將電極板分別放置在心臟的前、后壁將心臟夾緊，電極板用生理鹽水濕透的棉巾包裹以免灼傷心肌。盡可能用小電能除顫，成人為20~80J開始，小兒為5~50J）。若電除顫無效，不宜無限制增加電能，而需給藥物如腎上腺素、利多卡因以及用碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正嚴(yán)重酸血癥后，再行電除顫。

胸內(nèi)直流電除顫

藥物治療復(fù)蘇時(shí)用藥的目的是為了激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整體液、水、電解質(zhì)和酸堿失衡。（四）藥物治療靜脈給藥：首選，迅速可靠。首選上腔靜脈系統(tǒng)和中心靜脈。氣管內(nèi)給藥：適用于未開放靜脈而氣管內(nèi)插管者。將藥物稀釋成10ml注入氣管內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等。藥物治療復(fù)蘇時(shí)用藥的目的是為了激發(fā)心臟（四）藥腎上腺素

首選藥?；謴?fù)已停跳心臟的心電活動，輔助電除顫，增加心肌收縮力，提高組織灌流壓力。按壓的同時(shí)，靜脈注成人（lmg）腎上腺素以促使心搏恢復(fù)，必要時(shí)每間隔5分鐘可重復(fù)注射一次。

腎上腺素

首選藥?；謴?fù)已停跳心臟的心電活動，輔助電除2.血管加壓素在心跳驟停中的應(yīng)用每兩次腎上腺素之間用加壓素可以改善腦氧供維持冠脈和腎臟的灌注壓終末器官灌注更佳減少乳酸的生成預(yù)后？2.血管加壓素在心跳驟停中的應(yīng)用每兩次腎上腺素之間用加壓素3．阿托品和異丙腎上腺素

阿托品促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對竇性心動過緩較好療效，適應(yīng)心肌梗死而致的嚴(yán)重竇性心動過緩合并低血壓。竇性心動顯著過緩，異位心電活動亢進(jìn)，可以誘發(fā)室顫。用阿托品使心率增速達(dá)60~80次／分，可以防止室顫的發(fā)生，心排血量也可獲得改善。首次劑量0.5mg，每隔5分鐘還可重復(fù)注射，直到心率恢復(fù)達(dá)60次／分以上。如果阿托品治療心動過緩效果不佳，可靜滴異丙腎上腺素2~16ug/min。重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件_參考4.利多卡因和溴芐胺

利多卡因可使心肌的纖顫閡值提高，并于心室舒張期時(shí)，使心肌對異位起搏點(diǎn)刺激的應(yīng)激閡提高，故有抗心律失常作用，尤其適用于抗室性期前收縮和陣發(fā)性室性心動過速。使用時(shí)劑量可按lmg/kg計(jì)算，注射必須緩慢，必要時(shí)可重復(fù)（多次）注射，亦可按1~3mg/min的劑量作連續(xù)滴注。溴芐胺的作用類似于利多卡因，如果利多卡因復(fù)蘇效果不好，可選用溴芐胺，開始劑量以5mg/kg為宜，若無效，5分鐘后可重復(fù)注射，但要注意溴芐胺有引起反跳性低血壓的作用。

4.利多卡因和溴芐胺

5.碳酸氫鈉

糾正急性代謝性酸中毒的首選藥，對抗代謝性酸中毒對心肌的不利影響。應(yīng)繼腎上腺素之后使用，劑量按lmmol/kg計(jì)算。10分鐘后心搏仍未恢復(fù)者，可重復(fù)注射。但當(dāng)有效循環(huán)已經(jīng)恢復(fù)，即應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)使用及用量，公式如下：

BE×體重（kg）

碳酸氫鈉（mmol）=_________________