論心電圖診斷重點(diǎn)課件

心電圖心內(nèi)科診斷要點(diǎn)心電圖診斷要點(diǎn)1空間向量環(huán)在切面投影心電向量圖空間向量環(huán)在切面投影心電向量圖2額面橫面空間向量環(huán)在切面投影心電向量圖右→左上→下后→前額面橫面空間向量環(huán)在切面投影心電向量圖右→左3體表心電圖導(dǎo)聯(lián)++I、+、、體表心電圖導(dǎo)聯(lián)++I、+、、4心電向量圖在體表各點(diǎn)投影心電圖心電向量圖在體表各點(diǎn)投影心電圖5額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影心電圖額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影心電圖6心電圖的波形、波段命名及意義心電圖的波形、波段命名及意義7一、正常心電圖圖形與正常值一、正常心電圖圖形與正常值8正常值：P時(shí)限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20(一)P波代表左右心房除極的電位和時(shí)間(一)P波代表左右心房除極的電位和時(shí)間9正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)I、、、V3－V4均直立、、V1－V2直立、倒置或雙向倒置正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)I、、、V3－V410Ⅱ正常心臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、111V1心房肥大與P波Ⅱ正常心臟P波心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波V1、Ⅱ1左房肥大P11(二)間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：≈0.12－0.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快越短反之越長>0.22s房室傳導(dǎo)阻滯(二)間期代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間12(三)波群左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)命名：波群中第一個(gè)向下的波前向下的波Q波波群中第一個(gè)向上的波R波R波后向下的波S波均向下波S后向上的波’波R’后向下的波’波振幅較大者英文大寫反之用小寫(2)時(shí)間：：0.06－0.10s≤0.10s≥0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯(三)波群左右心室除極時(shí)間和電位變化(1)命名：13左室肥大RV5、V6>2.5RV5+SV1男>4.0女>3.5R>1.5R>2.0RI>1.5RI+S>2.5R為主T低平雙向倒置可壓低0.05以上S為主T直立左室肥大RV5、V6>2.514右室肥大(1)RV1、V3≥1(2)RV1+SV5>1.05重癥>1.2(3)電軸右偏≥＋90o()重癥>＋110o()右室肥大(1)RV1、V3≥115雙側(cè)心室肥大(1)RV5增高RV5+SV1>4.0(男)>3.5(女)(2)同時(shí)有右室肥大圖形V1、V3R/S>1雙側(cè)心室肥大(1)RV5增高16-T改變與心肌缺血移位≥0.05才有診斷意義◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意義更大-T改變與心肌缺血移位≥0.05才有診斷意義17變異性心絞痛透壁性心肌缺血(全層累及)抬高類似的損傷電流除心肌缺血外可引起改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)變異性心絞痛透壁性心肌缺血(全層累及)抬高類似的損傷電流18T波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與方向一致心外膜心肌缺血T波與方向相反T波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與方向一致心外19心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與主波方向相反(2)上升支與下降支對(duì)稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期持續(xù)時(shí)間短：T波高聳、正向心肌梗死(一)缺血型T波改變20(二)損傷型改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差損傷電流—受損心肌不能或不完全除極除極受阻移位心電圖特點(diǎn)：(1)段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型改變細(xì)胞壞死不能產(chǎn)生動(dòng)作電位無電流異常Q波心電圖特點(diǎn)：(1)呈或型(2)Q>0.04s>1/4R(二)損傷型改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差損傷電流—(三)21AMI心電圖演變?cè)缙跀?shù)分鐘～數(shù)小時(shí)◆缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時(shí)～數(shù)天(數(shù)周)◆損傷壞死型圖形呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周～數(shù)月◆降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月～數(shù)年◆無變化永久性Q波存在AMI心電圖演變?cè)缙跀?shù)分鐘～數(shù)小時(shí)◆22心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁V1、V2、V3前壁V3、V4、V5廣泛前壁V1~V6下壁、、高側(cè)壁I后壁V79鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室V3R-V5R心內(nèi)膜下壓低伴倒T(非Q波性)心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：23心律失常正常竇性心律：沖動(dòng)起源竇房結(jié)成人頻率60~100次心電圖特點(diǎn)：竇性P波Ⅰ、Ⅱ、直立倒置間期0.12~0.20s心律失常正常竇性心律：24竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】符合上述竇性心律心電圖特征間期<0.60s，即P波頻率>100次成人多在101~180次，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢查】符合竇性心律心電圖特征間期>1.0s，即P波頻率<60次常伴竇性心律不齊(最長與最短間期相差0.12s以上)

PP竇性心動(dòng)過速【心電圖檢查】PPPPPP竇性心動(dòng)過緩【心電圖檢25竇性停搏()/竇性靜止()竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫停/中斷，房室活動(dòng)相應(yīng)暫?！拘碾妶D檢查】一段比正常間期顯著延長的時(shí)間內(nèi)沒有P波長間期與基本竇性間期無倍數(shù)關(guān)系其后可出現(xiàn)交界性/室性逸搏或逸搏心律

【臨床意義】取決于基本病因：生理性—迷走神經(jīng)張力增高、頸動(dòng)脈竇過敏病理性—病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等藥物性—胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類電解須紊亂—高鉀血癥等治療參見病竇綜合征竇性停搏()/竇性靜止()【臨床意義】取決于基本病因：26病態(tài)竇房結(jié)綜合征(，)竇房結(jié)及其鄰近組織病變致起搏功能/竇房傳導(dǎo)障礙以心動(dòng)過緩為主的多種心律失常和癥狀的綜合病征病程發(fā)展多緩慢，長達(dá)5~10年，多于40歲后出現(xiàn)癥狀少數(shù)呈急性發(fā)作，見于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎癥、纖維化疾?。汗谛牟　⑿募⊙?、心肌病等少數(shù)病因不明，以退行性病變最常見【臨床表現(xiàn)】癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)：心動(dòng)過緩、心排血量過少、心、腎、腦血供不足癥狀：頭暈、乏力、眼花、黑矇、暈厥等“慢-快綜合征”：合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作表現(xiàn)心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速交替嚴(yán)重心動(dòng)過緩或過速，加重心衰/引起心絞痛病態(tài)竇房結(jié)綜合征(，)竇房結(jié)及其鄰近組織病變致起搏功27【輔助檢查】一、心電圖檢查①持續(xù)而顯著心動(dòng)過緩，50次以下②竇性停搏或/和竇房阻滯；③慢-快綜合征嚴(yán)重心動(dòng)過緩與室上速、房顫/房撲交替④交界性逸搏【輔助檢查】28房性心律失常/房早起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位可見于：正常人，約60%以上，隨年齡增長而增加各種器質(zhì)性心臟病【心電圖檢查】1.提前出現(xiàn)的房性異位P'波，其形態(tài)與竇性P波不同2'-R間期≥0.12s3.“不完全性代償間歇”(長于1個(gè)但短于2個(gè)竇性心動(dòng)周期)房性異位沖動(dòng)侵犯竇房結(jié)，使之提前發(fā)出沖動(dòng)所致少數(shù)為“完全性代償間歇”(等于兩個(gè)竇性周期)房早發(fā)生較晚、竇房結(jié)周圍組織不應(yīng)期延長竇房結(jié)節(jié)律未被房早打亂之故RRR’RRP’PP’P房性期前收縮()房性心律失常/房早起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位R29房性期前收縮4.P'波后波群有三種可能：①與竇性心律波群相同②寬闊畸形波群室內(nèi)差異性傳導(dǎo)③P‘波后無波群“未下傳的房早”發(fā)生很早P’波(常重疊于前面T波上)不能下傳心室【治療】1.偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療功能性房早去除誘因后可以消失2.發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質(zhì)性心臟病尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早需選用Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物治療房性期前收縮4.P'波后波群有三種可能：【治療】30房性心動(dòng)過速()/房速，室上性心動(dòng)過速一種,起搏點(diǎn)在心房按其發(fā)生機(jī)制分為三種：自律性房速()紊亂性房速()折返性房速，較為少見【病因】1.器質(zhì)性心臟病心房異常負(fù)荷和(或)病變肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2.功能性大量飲酒、情緒激動(dòng)、喝濃茶、飽餐等有關(guān)3.藥物毒性反應(yīng)伴有房速洋地黃反應(yīng)4.全身性疾病甲狀腺功能亢進(jìn)等。房性心動(dòng)過速()/房速，室上性心動(dòng)過速一種,起搏點(diǎn)在心房【31房速【心電圖檢查】3次或3次以上成串房早心電圖特征：1.房性P'波，160~220次，節(jié)律規(guī)整P'波可重疊于前一T波內(nèi)，不易辨認(rèn)2.波群與竇性激動(dòng)下傳者相似伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)波群寬大畸形3.間期規(guī)則洋地黃中毒房速心房率逐漸加速，間期逐漸延長出現(xiàn)Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型下傳比例不規(guī)則時(shí)間期可不相等4.可能出現(xiàn)繼發(fā)性改變P'P'P'P'P'P'P'P'P'PP房速【心電圖檢查】3次或3次以上成串房早P'P'P'P'32心房顫動(dòng)()/房顫心房發(fā)生350~600次不規(guī)則沖動(dòng)不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機(jī)制和病因上相似，有時(shí)可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫心室率100~160次緩慢房顫心室率<100次【病因】陣發(fā)性房顫正常人，情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后、心臟病持續(xù)性房顫最常見于心血管疾?。猴L(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征心房顫動(dòng)()/房顫心房發(fā)生350~600次不規(guī)則沖33房顫【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者可無明顯癥狀心室率快時(shí)心悸、胸悶與驚慌房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動(dòng)脈栓塞腦栓塞最為常見二、體征①心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等心室率多快速②脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引起撓動(dòng)脈搏動(dòng)心率愈快則脈搏短絀愈明顯房顫【臨床表現(xiàn)】二、體征34房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350~600次大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.間期絕對(duì)不等3.波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)增寬變形ffffffffffffffffffffffffffff房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：fffffffffffff35房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等、脈搏短絀確診：心電圖二、鑒別診斷(一)心房撲動(dòng)/房撲()房撲/房顫：1∶10~20器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性持續(xù)時(shí)間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進(jìn)展為房顫心電圖心房率通常為300次心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)2∶1或4∶1下傳—150次或75次，規(guī)整1∶1下傳—心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰按壓頸動(dòng)脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)體格檢查—快速頸靜脈撲動(dòng)、室率整齊或不齊房顫【診斷和鑒別診斷】二、鑒別診斷36房撲房撲心電圖特征：①P波消失，代之以心房撲動(dòng)波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250~350次撲動(dòng)波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、、V1最明顯②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定③形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)增寬變形FFFFFF房撲房撲心電圖特征：FFFFFF37房室交界區(qū)性心律失常房室交界性期前收縮

()/交界性早搏起源于房室交界區(qū)希斯束(房室結(jié)本身不具有自律性)此種期前收縮較少見：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒

【治療】通常無需治療早搏頻繁、癥狀明顯—酌用抗心律失常藥物治療(參見“房早”)房室交界區(qū)性心律失常房室交界性期前收縮

()【治療】38交界性早搏【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)波群形態(tài)與竇性相同，差異性傳導(dǎo)時(shí)變形2.交界性異位沖動(dòng)前向傳導(dǎo)至心室交界性早搏()逆向傳導(dǎo)至心房“逆行性P'波”：P’Ⅱ、Ⅲ、倒置，P’直立先到心房位于波群之前(P'間期<0.12s)同時(shí)到達(dá)位于~~~~~之中(P'波隱藏不見)后到心房位于~~~~~之后(P'間期<0.20s)3.多為完全性代償間歇交界性早搏【心電圖檢查】特征：39房室交界性逸搏與逸搏心律

()/交界性逸搏(心律)房室交界區(qū)產(chǎn)生的被動(dòng)性心搏：竇房結(jié)自律性減低、Ⅱ°以上迷走神經(jīng)張力增高洋地黃、奎尼丁等藥物毒性反應(yīng)【治療】取決于原發(fā)病和基本心律迷走神經(jīng)張力增高性竇緩時(shí)交界性逸搏短暫發(fā)作—屬生理性保護(hù)，無需治療持久發(fā)作提示有器質(zhì)性心臟病—針對(duì)病因，設(shè)法提高竇房結(jié)功能，改善傳導(dǎo)必要時(shí)安裝人工心臟起搏器房室交界性逸搏與逸搏心律

()/交界性逸搏(心律)房40交界性逸搏【心電圖檢查】特征：1.在比正常P間期更長間歇后出現(xiàn)波群其形態(tài)與正常波群相同或稍不同2.波群前或后可有倒置的逆行性P’波

3.連續(xù)3次或以上交界性逸搏為交界性逸搏心律頻率為35~60次4.可見獨(dú)立的心房活動(dòng)：“房室分離”心室率>心房率交界性逸搏【心電圖檢查】特征：41陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(，)/室上速希斯束分叉以上部位、房室折返性心速總稱短暫或持續(xù)發(fā)作快速而基本規(guī)則大部分室上速由折返機(jī)制引起90%以上房室結(jié)折返性心動(dòng)過速()房室折返性心動(dòng)過速()預(yù)激綜合征大折返回路：心房房室旁道心室陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

(，)/室上速希斯束分叉以上部位、42室上速【病因和發(fā)病機(jī)制】多無器質(zhì)性心臟病，不同性別、年齡均可發(fā)生P’基礎(chǔ)：房室結(jié)內(nèi)存在雙徑(/多徑)路折返環(huán)路A慢(α)徑路傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短前向支快(β)徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長逆向支一個(gè)適時(shí)的房早，恰逢快(β)徑路處于不應(yīng)期而受阻沖動(dòng)從處于反應(yīng)期慢(α)徑路前向傳導(dǎo)至心室慢徑路傳導(dǎo)速度慢，快徑路有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性沖動(dòng)遂又經(jīng)快徑路返回心房，循環(huán)反復(fù)成折返方式有二種：“慢-快型折返”(慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?V“快-慢型折返”(快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?510%αβ室上速【病因和發(fā)病機(jī)制】αβ43室上速【臨床表現(xiàn)】與陣發(fā)性房性心動(dòng)過速相同?！咎厥鈾z查】一、心電圖檢查特征：1.波群形態(tài)、時(shí)間與竇性下傳者相同差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)寬大畸形2.心率150~250次，節(jié)律規(guī)整3.逆行性P’波常埋于波群內(nèi)或位于其終末部分并與波群保持恒定關(guān)系4.通常由一個(gè)房早觸發(fā)，下傳的間期顯著延長隨之引起心動(dòng)過速發(fā)作室上速【臨床表現(xiàn)】與陣發(fā)性房性心動(dòng)過速相同?！咎厥鈾z查】44非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速

()交界區(qū)組織自律性增高/觸發(fā)活動(dòng)加速性異位自主心律心率與竇律接近，發(fā)作開始與終止不易察覺“非陣發(fā)性”病因：洋地黃中毒，器質(zhì)性心臟病(急性下壁心梗、心肌炎)心臟手術(shù)或麻醉過程中，偶可見于正常人【治療】病因治療心功能良好、血流動(dòng)力狀態(tài)不受影響—心律失常本身多不需治療發(fā)作時(shí)心率較快、有自覺癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙者—(如奎尼丁)、(如普羅帕酮)或Ⅲ類藥物洋地黃中毒引起者—鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速

()交界區(qū)組織自律性增高/45非陣發(fā)性交界性心速【心電圖檢查】特征：心率較快(多為70~130次、快達(dá)150次)其余與交界性逸搏心律的心電圖相同洋地黃過量者常合并交界區(qū)起搏點(diǎn)文氏傳出阻滯，心律不規(guī)則非陣發(fā)性交界性心速【心電圖檢查】特征：46預(yù)激綜合征()

“預(yù)激”是房室傳導(dǎo)的一種異常現(xiàn)象：心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳預(yù)先提前激動(dòng)局部或全部心室肌或心室沖動(dòng)經(jīng)附加通道上傳提前激動(dòng)局部或全部心房心電圖有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上速發(fā)作綜合征(–-)【病因與發(fā)病機(jī)制】一、病因先天性附加傳導(dǎo)通道(旁道)大多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于任何年齡，以男性居多亦可見于先天性或后天性心臟?。喝獍晗乱苹?、二尖瓣脫垂及心肌病等預(yù)激綜合征()

“預(yù)激”是房室傳導(dǎo)的一種異?，F(xiàn)象：【病因與47預(yù)激綜合征二、發(fā)病機(jī)制預(yù)激的旁道有3種(同一病人可有多條旁道)：①房室旁道(束)房—房室溝/間隔旁-室間，最常見②房結(jié)旁道(通路)心房—房室結(jié)下部/房室束③結(jié)室、束室連接(纖維)房室結(jié)遠(yuǎn)端、房室束、束支近端—室間隔預(yù)激綜合征二、發(fā)病機(jī)制48預(yù)激綜合征房室旁道(束)心電圖發(fā)生機(jī)制：旁道傳導(dǎo)快，沖動(dòng)經(jīng)旁道下傳，預(yù)先激動(dòng)部分心室肌預(yù)激δ波(波)起始部間期縮短波寬大畸形心室融合波預(yù)激綜合征房室旁道(束)心電圖發(fā)生機(jī)制：49預(yù)激綜合征【心電圖檢查】典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)：1.(δ)間期縮短<0.12s2.波群起始部粗鈍，預(yù)激波-δ波3.波群時(shí)限≥0.12s4.繼發(fā)性改變，T波與波群主波方向相反根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)波群主波的方向，分：A型V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，預(yù)激左室/右室后底部B型V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，預(yù)激右室前側(cè)壁δ波預(yù)激綜合征【心電圖檢查】典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)：δ波50心室性心律失常室性期前收縮()/室性早搏/室早起源于心室，最常見心律失常，分：單源性/多源性單發(fā)/成對(duì)(連發(fā))聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律…)【病因】正常人隨年齡增長而增多各種心臟病冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病…藥物毒性反應(yīng)奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素…電解質(zhì)紊亂低鉀血癥、低鈣血癥…誘發(fā)因素激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡…心室性心律失常室性期前收縮()/室性早搏/室早起源于心51室性期前收縮【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)寬大畸形波群，時(shí)限≥0.12s2.波群前無相關(guān)的P波3.T波繼發(fā)性改變方向與波群主波方向相反4.多為“完全性代償間歇”：室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性間期之和室早很少能逆?zhèn)餍姆?，竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致5.“室性并行心律”室早與前波群配對(duì)時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù)常有室性融合波RRR’PPPRRR’室性期前收縮【心電圖檢查】特征：RRR’PPPRRR’52室性期前收縮【治療】決定治療方針前，應(yīng)首先明確：1)原因功能性或器質(zhì)性2)影響血流動(dòng)力學(xué)3)預(yù)后能否發(fā)展為嚴(yán)重室性心律失常一、功能性室早無器質(zhì)性心臟病，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響不會(huì)增加發(fā)生心臟性死亡的危險(xiǎn)性1)癥狀不明顯者，不必使用藥物治療2)心悸等癥狀明顯，給予精神安慰鎮(zhèn)靜劑(地西泮)3)去除誘發(fā)因素4)必要時(shí)給予抗心律失常藥物：首選β受體阻滯劑/美西律5)盡量避免使用不良反應(yīng)較大的胺碘酮等藥物室性期前收縮【治療】決定治療方針前，應(yīng)首先明確：一、功能性室53室性期前收縮二、器質(zhì)性室早(一)急性心肌缺血之室早急性心梗早期室早往往是室速或室顫先兆，尤其是：頻發(fā)室早(>5次)多源性或多形性室早成對(duì)室早室早落在前一個(gè)心搏T波上(RT)必須迅速給予抗心律失常藥物：利多卡因首選，50~100(1)靜注，1~2注完無效時(shí)5~10靜注50，至室早消失或總量達(dá)300為止。有效后以2~4靜脈持續(xù)滴注普魯卡因胺100稀釋后靜注，5分鐘1次總量500~750，有效后2~6靜脈持續(xù)滴注心絞痛等引起的室早，參照上述治療室性期前收縮二、器質(zhì)性室早必須迅速給予抗心律失常藥物：54室性心動(dòng)過速()/室速

，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴(yán)重者：冠心病急性心肌梗死心肌病、嚴(yán)重心肌炎瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒間期延長綜合征低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”：發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見室性心動(dòng)過速()/室速

，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)55室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重取決于二方面：①發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間.是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變②有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(<30s)、頻率略快無器質(zhì)性心臟病者—僅有心悸持續(xù)性(>30s)、頻率過快嚴(yán)重心臟病，明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙—心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克或急性肺水腫。嚴(yán)重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死二、體征頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，可見較強(qiáng)的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊，S1強(qiáng)度經(jīng)常變化室性心動(dòng)過速【臨床表現(xiàn)】二、體征56【心電圖檢查】特征：1.3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s，T波與主波方向相反3.類型不同速率不一：100~250次，心律齊或輕度不齊4.干擾性房室分離當(dāng)室率>房率，P波與波群無關(guān)心房奪獲個(gè)別/所有心室激動(dòng)逆?zhèn)鳎霈F(xiàn)逆行性P波5.心室奪獲少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室：P波之后提前發(fā)生一次正常波群6.室性融合波室上性沖動(dòng)一部分奪獲心室與室性異位搏動(dòng)共同形成的波群室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過速【心電圖檢查】特征：室性心動(dòng)過速57室速按發(fā)作時(shí)波群形態(tài)分為：單形性室速形態(tài)恒定不變雙向性室速波群方向呈交替變換多形性室速波群形態(tài)多變尖端扭轉(zhuǎn)型室速波群振幅和波峰圍繞等電位線周期性“扭轉(zhuǎn)”，易進(jìn)展為室顫，最嚴(yán)重室速室性加速性自主心律()/非陣發(fā)性室速與自律性增加有關(guān)，頻率60~110次心動(dòng)過速速開始與終止呈漸進(jìn)性多發(fā)生于心臟病者，尤其是急性心梗再灌注期發(fā)作短暫，預(yù)后多良好

室性心動(dòng)過速室速按發(fā)作時(shí)波群形態(tài)分為：室性心動(dòng)過速58心室撲動(dòng)()

心室顫動(dòng)()最嚴(yán)重的、致命性室性心律失常室撲心室快而微弱的無效收縮多為室顫前奏室顫各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫二者血流動(dòng)力學(xué)影響心室停搏心臟病或其他疾病臨終前表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”：意識(shí)喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡體檢無脈搏，也無心音【治療】見冠心病“心臟猝死”一節(jié)心室撲動(dòng)()

心室顫動(dòng)()最嚴(yán)重的、致命性室性心律失常59室撲、室顫【心電圖檢查】室顫心電圖特征：波群消失，代之以室顫波—波形、振幅、頻率均極不規(guī)則頻率150~500次分為：粗顫顫動(dòng)波大細(xì)顫顫動(dòng)波纖細(xì)室撲心電圖特征：波群消失，代之以室撲波—波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形頻率150~300次粗顫細(xì)顫室撲室撲、室顫【心電圖檢查】室撲心電圖特征：粗顫細(xì)顫室撲60心臟傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯()竇房結(jié)沖動(dòng)，部分或全部不能到達(dá)心房引起心房和心室1次或接連2次以上停搏【病因】竇房結(jié)/周圍組織缺血、炎癥或退行性病變急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等藥物毒性作用如洋地黃、奎尼丁電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥迷走神經(jīng)張力增高心臟傳導(dǎo)阻滯

竇房阻滯()竇房結(jié)沖動(dòng)，部分或全部不能到達(dá)心61竇房阻滯【心電圖檢查】Ⅰ°僅為竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長，心電圖無法診斷Ⅲ°P波消失，出現(xiàn)逸搏心律，與竇性停搏無法區(qū)別Ⅱ°心電圖診斷：一、Ⅱ°Ⅰ型1.竇性間距漸縮短，直至出現(xiàn)一個(gè)長間歇(長間距)2.長間歇前的間距最短3.最長的間距小于最短間距的2倍竇房阻滯【心電圖檢查】62竇房阻滯二、Ⅱ°Ⅱ型1.竇性心律中突然出現(xiàn)長的間距2.長間距恰是原來竇性心律間期的整倍數(shù)PPPP【治療】主要針對(duì)病因治療竇房阻滯偶爾發(fā)作、心室率正常者無需治療心動(dòng)過緩伴明顯癥狀者阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素反復(fù)發(fā)生心源性暈厥且藥物治療無效者—永久性按需型人工心臟起搏器竇房阻滯PPPP【治療】主要針對(duì)病因治療63房室傳導(dǎo)阻滯(，)沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或中斷按病因阻滯部位(房室結(jié)、房室束、束支系統(tǒng)內(nèi))分：房室束分叉以上阻滯、房室束分叉以下阻滯按阻滯程度分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°-【病因】1.心臟器質(zhì)性病變：心肌炎癥病毒性心肌炎缺血或壞死如急性下壁或前壁心肌梗死退行性變?cè)虿幻餍呐K纖維支架、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變損傷性改變手術(shù)、先天性心臟病(如室缺)等2.功能性改變：迷走神經(jīng)張力增高3.電解質(zhì)紊亂：高血鉀藥物毒性作用：洋地黃等房室傳導(dǎo)阻滯(，)沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲64房室傳導(dǎo)阻滯【心電圖檢查】一、Ⅰ°每個(gè)P波后均有波群間期成人>0.20s，老年人>0.21s房室傳導(dǎo)阻滯【心電圖檢查】65二、Ⅱ°莫氏Ⅰ型(文氏型)、莫氏Ⅱ型(一)Ⅱ°Ⅰ型(文氏型)阻滯部位在房室結(jié)。常見于：急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黃中毒典型文氏型心電圖特征：①間斯逐漸延長，直至心室脫漏脫漏后第一個(gè)間期縮短，周而復(fù)始②間期凈增量以第一個(gè)為最大，以后逐漸減少③間期逐漸縮短④長間距<兩個(gè)間距之和(小于部分恰等于間期增量之和)PPPPRRRR房室傳導(dǎo)阻滯PPPPRRRR房室傳導(dǎo)阻滯66房室傳導(dǎo)阻滯(二)Ⅱ°Ⅱ型心電圖特征：①間期固定不變(可正?；蜓娱L)；②數(shù)個(gè)P波之后有一個(gè)波群脫