卒中相關肺炎指南課件

卒中相關性肺炎專家共識（2010）

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卒中相關性肺炎專家共識（2010）

1概念：卒中相關性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實質（含肺泡壁即廣義上的肺間質）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系。2概念：卒中相關性肺炎（StrokeassociSAP僅指卒中后發(fā)生的肺炎吸入性肺炎占一定的比例診斷、預防和治療上目前與社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、醫(yī)療機構相關性肺炎、呼吸機相關性肺炎和吸入性肺炎沒有本質上的不同33SAP的流行病學超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消化道、鼻竇等部位的感染卒中后呼吸道感染是急性卒中最常見的感染并發(fā)癥，約占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的發(fā)生率為7-22%神經ICU中的統(tǒng)計顯示，SAP的發(fā)病率更是高達21-22%肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以內4SAP的流行病學超過40%的患者卒中后并發(fā)呼吸道、泌尿系、消卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)/進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：1.發(fā)熱≥38℃；2.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；3.肺實變體征，和(或)濕啰音；4.外周血白細胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移。5.同時排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等SAP的臨床診斷5SAP的臨床診斷5SAP的病原學診斷采集下呼吸道標本方法：氣管內吸引、肺泡灌洗、保護性毛刷細菌定量培養(yǎng)：3種標本分別采用106、104、103CFU／ml為閾值。判定結果：超過閾值濃度生長的細菌判斷為病原菌，低于閾值濃度的為定植或污染菌。推薦盡可能積極采用病原學診斷方法，以提高卒中相關性肺炎診斷的準確性。6SAP的病原學診斷采集下呼吸道標本方法：氣管內吸引、肺泡灌洗2016SAP診斷的專家共識

1、建議將行非機械通氣治療的卒中患者在發(fā)病1周內新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SPA。2、住院卒中患者在發(fā)病1周后新出現(xiàn)的肺炎應歸為醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，而針對行機械通氣治療的卒中患者新出現(xiàn)的肺炎則建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標準。3、臨床癥狀(如咳嗽、膿痰)，體征(如發(fā)熱，呼吸急促)或實驗室檢查(如白細胞計數、C反應蛋白)診斷SAP均缺乏特異性，鑒于目前尚無明確的臨床或實驗室檢查診斷標準，故建議采用改良的美國疾病預防控制中心(CDC)肺炎診斷標準(改良CDC肺炎診斷標準)作為ASP的診斷標準。4、根據有無典型的胸部影像學表現(xiàn)可將符合改良CDC肺炎診斷標準的患者分為確診病例和疑診病例，而對于初期缺乏典型胸部影像學表現(xiàn)的疑診病例，需在2天后再次進行胸部影像學檢查。5、用于鑒別診斷ASP確診病例和疑診病例的改良CDC肺炎診斷標準尚需高質量的前瞻性研究進一步驗證;臨床表現(xiàn)、肺部超聲檢查和生物學標志物檢測對ASP的診斷價值及其對抗生素治療時機的判定、預后的預測等也有待于進一步研究驗證72016SAP診斷的專家共識1、建議將行非機械通氣CDC改良SAP診斷標準8CDC改良SAP診斷標準8

SAP的危險因素1.卒中誘導免疫抑制是SAP的重要因素。2.其他危險因素有年齡、性別、卒中的嚴重程度、部位、意識水平、喂養(yǎng)方式、心房顫動、糖尿病、吞咽障礙以及是否機械通氣等。3、目前有人提出應用PPI+腸內營養(yǎng)，COPD也可能為獨立危險因素。

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SAP的危險因素9風險評估2012年Hofmann等設計A2DS2急性腦卒中后肺炎評分量表，本量表總分為10分，將年齡（Age）＞75歲為1分、房顫病史（Atrialfibrillation）為1分，存在吞咽困難（Dysphagia）為2分，卒中嚴重程度（Strokeseverity）：NIHSS評分為（0-4分）定為0分，NIHSS評分為（5-15分）定為3分;NIHSS評分為（＞16分）定為5分;性別男性（malesex）

定為1分。有研究表明，A2DS2評分小于3分SAP發(fā)生率僅為2.2%，大于8分則發(fā)生率大于75%，敏感性及特異性均較好。10風險評估10免疫抑制是卒中后感染的最重要機制新的研究顯示：1、普萘洛爾抑制交感神經興奮，有研究顯示可顯著減少卒中后肺炎2、莫西沙星卒中后12小時內用藥，可顯著減少感染，減低死亡率40%3、米諾環(huán)素2代半合成四環(huán)素類，抗菌以外的藥理作用11免疫抑制是卒中后感染的最重要機制新的研究顯示：11SAP的預防洗手口腔護理體位聲門下引流監(jiān)測胃殘留量縮短插管時間翻身、拍背呼吸機和管道處理吞咽困難的評估12SAP的預防洗手12不推薦預防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預抗生素預防卒中后感染的發(fā)生2007AHA缺血性卒中早期處理指南2008ESO缺血性卒中和TIA指南2010中國急性缺血性腦卒中診治指南

13不推薦預防性使用抗生素各國指南都不推薦使用預抗生素預防卒中后

SAP的預防洗手切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應洗手口腔護理牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時后口腔內的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植機械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是SAP的主要原因之一14

SAP的預防14SAP的預防體位體位放置在30-45度（是危重癥患者死亡的獨立危險因素）顯著降低誤吸的發(fā)生率。至少在喂養(yǎng)時床頭抬高30度定時翻身，促進排痰，減少肺不張，使肺內壓和潮氣量更為均勻縮短插管時間每日評估是否可以撤除機械輔助呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機械呼吸的有效措施，同時也是減少SAP的有效措施有條件的應行聲門上吸引15SAP的預防體位15SAP的預防機械通氣的管道維護經口插管優(yōu)于經鼻插管，減少鼻竇炎氣囊壓力維持在25-30cmH2O僅在污染和損害時更換通氣管道封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開放式吸痰通氣管道及時清除冷凝水檢測胃內潴留當GRV>200mL，誤吸率提高至25％-40％每4-6小時測胃殘留量必要時給胃腸動力藥物注意喂養(yǎng)管是否異位，X線檢查為金標準16SAP的預防機械通氣的管道維護16吞咽功能的評估17吞咽功能的評估17SSA是由Ellul等于1996年首先報道,經科學設計專門用于評定患者的吞咽功能,分為三個部分：(1)臨床檢查,包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8-23分：(2)讓患者吞咽5ml水3次,觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分5-11分；(3)如上述無異常,讓患者吞咽60ml水,觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等,總分5-12分；該量表的最低分為18分,最高分為46分,分數越高,說明吞咽功能越差。18SSA是由Ellul等于1996年首先報道,經科學設計

SAP的綜合治療1.積極治療原發(fā)病2.化痰及痰液引流①藥物稀釋痰液②定時翻身、拍背、變換體位和吸痰③痰液淤積或者有明確吸入者：支氣管鏡吸引3.營養(yǎng)支持①易消化、營養(yǎng)豐富的食物/營養(yǎng)液②維持水電解質平衡，③腸外營養(yǎng)（不能腸內營養(yǎng)者）19

SAP的綜合治療1.積極治療原發(fā)病194.低氧血癥①對此應給予持續(xù)低流量吸氧②必要時給予機械通氣③動態(tài)監(jiān)測血氣分析（使氧分壓保持＞60mmHg）5.對癥治療①藥物或物理方法退熱（體溫>38度）②補充液體③止咳、平喘204.低氧血癥20SAP的抗生素治療不推薦預防性使用抗生素經驗性治療：依據當地細菌學實際情況降階梯梯治療：藥敏情況，結合臨床治療效果判斷和調整：3-5天評估21SAP的抗生素治療不推薦預防性使用抗生素21經驗性治療一旦懷疑本病，經驗性選擇抗生素治療初始經驗性選擇抗生素依據：①藥物的抗菌譜②抗菌活性③藥物動力學④當地流行病學特點初始經驗性選擇抗生素前，應及時留標本送病原學+藥敏，為調整抗生素提供可靠依據22經驗性治療一旦懷疑本病，經驗性選擇抗生素治療22給藥方式及療程給藥方式推薦①靜脈制劑：初始治療②口服：臨床癥狀改善且胃腸道功能正常療程①最短5d，平均7—10d②金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：10一21d23給藥方式及療程給藥方式推薦23療效的判定和抗生素治療方案的調整療效判定①白細胞計數、體溫等指標判斷肺炎臨床緩解，綜合分析②重癥肺炎：胸部x線改善常滯后臨床指標，判斷臨床改善價值有限方案調整①通常在48—72h內臨床改善，此時不調整②已經行病原學檢查，72h后據病原學降階梯選用窄譜抗生素24療效的判定和抗生素治療方案的調整療效判定242525《SAP診治中國專家共識》推薦1.SAP是卒中后嚴重并發(fā)癥，臨床醫(yī)師應高度重視2.盡可能采用病原學診斷，提高SAP診斷準確性3.急性卒中患者應該進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復；X線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標準，對于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯位；存在誤吸風險的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進行喂養(yǎng)；如果沒有禁忌證，卒中患者進行腸內營養(yǎng)時床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測胃內