維生素D檢測的臨床應用和指南解讀課件

維生素D檢測的臨床應用和指南解讀1維生素D檢測的臨床應用和指南解讀1內(nèi)容

維生素D檢測在骨質(zhì)疏松的應用

維生素D檢測在婦幼的應用

維生素D最新指南解讀2內(nèi)容

2內(nèi)容

維生素D檢測在骨質(zhì)疏松的應用

維生素D檢測在婦幼的應用

維生素D最新指南解讀3內(nèi)容

3維生素D

生物骨骼功能已眾所周知...

維持正常血液鈣與磷的濃度增加小腸鈣吸收支持類骨質(zhì)與其他維生素、激素與礦物質(zhì)的礦化維生素D的濃度受PTH密切調(diào)節(jié)，PTH可刺激腎小管對鈣離子重吸收，并促進腎臟生成維生素D1,25-(OH)2對于強壯骨骼的形成與維持非常重要4維生素D

生物骨骼功能已眾所周知...

維持正常血液鈣與維生素D缺乏

作用與后果

骨骼佝僂病、軟骨病骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡

跌倒風險糖尿病胰島素抵抗、胰島素分泌減少免疫系統(tǒng)肺結核、I型糖尿病、多發(fā)性硬化、Sj?gren-綜合癥、RA、甲狀腺炎、Crohn氏病癌癥濃度低于20ng/ml與結腸、前列腺、卵巢與乳腺癌以及非何杰金氏淋巴瘤的發(fā)病風險30至50%的增加具有相關性心臟心肌梗死、充血性心衰、動脈粥樣硬化、高血壓神經(jīng)系統(tǒng)抑郁、精神分裂癥、孤獨癥、帕金森病、Alzheimer氏病腎臟腎病綜合癥、蛋白尿、H?modialysis妊娠子代出現(xiàn)胰島自身抗體，增加先兆子癇風險5維生素D缺乏

作用與后果

骨骼佝僂病、軟骨病肌肉功能衰弱由于存在較大的個體差異，補充治療期間及補充治療前，必須進行25（OH）維生素D測定，確保獲得最佳濃度。

缺乏25（OH）維生素D測定的標準補充治療可導致部分老年患者治療過度，部分嚴重缺乏患者治療不足。維生素D補充治療（1000IU/天）Giustietal.JAmGeriatrSoc2010IOF推薦:1治療前檢測VD水平2補充VD 應確?；颊哌_到患者達到目標濃度30ng/ml(75nmol/L)

（補充VD劑量換算100IU升高1ng/mL）33個月后需重復檢測VD濃度，確保VD濃度達標

臨床應用——骨質(zhì)疏松

IOF建議骨松患者治療前和治療后三個月需監(jiān)測維生素D水平

6由于存在較大的個體差異，補充治療期間及補充治療前，必須進行2充足維生素D能有效預防骨折Meta分析防骨折12RCTs患者42,279例；

防髖部骨折8RCTs患者40,886例有效降低骨折風險需達到的維生素D濃度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髖部骨折風險需達到的維生素D濃度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561臨床應用——骨質(zhì)疏松

7充足維生素D能有效預防骨折Meta分析Bischoff-FMeta分析8RCTs患者2，426名；

年齡65歲以上維生素D濃度>24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒風險23%PR=0.77（95%CI0.65-0.90）維生素D濃度<24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒風險Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561臨床應用——骨質(zhì)疏松充足維生素D能預防跌倒

8Meta分析Bischoff-FerrariHAetA.S.Carmel(2012)The25(OH)Dlevelneededtomaintainafavorablebisphosphonateresponseis≥33ng/mOsteoporosInt23:2479–2487l）美國一項調(diào)查：2家醫(yī)院共210名患者結果：維生素D>33ng/ml能夠使得雙磷酸鹽治療效果最大化。（治療無效人數(shù)最少）治療無應答標準經(jīng)過2年雙磷酸鹽治療后，腰椎,股骨頸,

髖關節(jié),大轉(zhuǎn)子T值仍<?3.0相比基線值，第二次BMD下降大于>3.0%（超過18個月，腰椎,股骨頸,髖關節(jié),大轉(zhuǎn)子DEXA）

超過12個月雙磷酸鹽治療后仍發(fā)生骨折比值比置信區(qū)間P值臨床應用——骨質(zhì)疏松充足維生素D能使抗骨松藥發(fā)揮最佳療效

9A.S.Carmel(2012)The25(OH)D日本一項調(diào)查：45名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者阿倫磷酸鈉5mg/d治療六個月結果：選取了30ng/ml和25ng/ml兩個切點值把患者分組。25ng/ml為切點值的兩組BMD變化有統(tǒng)計學差異。據(jù)此:使用阿倫磷酸鈉

治療的VitD至少>25ng/mlMinimumRequiredVitaminDLevelforOptimalIncreaseinBoneMineralDensitywithAlendronateTreatmentinOsteoporoticWomen。CalcifTissueInt(2009)85:398–404臨床應用——骨質(zhì)疏松充足維生素D能幫助提高骨密度

10日本一項調(diào)查：MinimumRequiredVitami內(nèi)容

維生素D檢測在骨質(zhì)疏松的應用

維生素D檢測在婦幼的應用

維生素D最新指南解讀11內(nèi)容

11孕婦應經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當補充VitD400～1000U/d。如有條件，孕婦在妊娠后3個月應監(jiān)測血25(OH)D濃度存在明顯VitD缺乏，應補充VitD，維持25(0H)D水平達正常范圍。中華兒科雜志2008；46(3):190-191臨床應用——佝僂病

12孕婦應經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。中華兒科雜志20孕婦維生素D缺乏增加新生兒先天性佝僂病的發(fā)病率相關因素發(fā)病率X2P出生季節(jié)9.25＜0.01冬春季36．11%夏秋季7.28%產(chǎn)婦孕期是否服用鈣、維生素D8.55＜0.01服用10.67%未服用32.82%郭靖,新生兒先天性佝僂病相關因素的研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生.2008;46(5):75.我國一項臨床試驗對488例住院出生的新生兒臨床應用——婦幼應用

13孕婦維生素D缺乏增加新生兒先天性佝僂病的發(fā)病率相關因素發(fā)病孕婦維生素D缺乏可導致新生兒延遲性低血鈣NassrinKhalesi,etal.PrevalenceofMaternalVitaminDDeficiencyinNeonateswithDelayedHypocalcaemia.ActaMedicaIranica,Vol.50,No.11(2012):740-745.伊朗一項納入100名新生兒的臨床研究顯示：74%的母親存在血清維生素D不足，新生兒維生素D缺乏發(fā)生率為85%母親維生素D缺乏者，新生兒低血鈣發(fā)生率高達100%.伊朗兒童醫(yī)學雜志臨床應用——佝僂病

14孕婦維生素D缺乏可導致新生兒延遲性低血鈣NassrinK母親孕期補充維生素D降低低出生體重兒的發(fā)生率比較母親孕期維生素D治療/安慰劑或未治療（沒有維生素或礦物質(zhì)），低出生體重（＜2500克）的發(fā)生率母親孕期補充維生素D降低低出生體重兒的發(fā)生率De-RegilLM,etal.VitaminDsupplementationforwomenduringpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.2012Feb15..柯奇拉循證醫(yī)學資料庫SCI4.8

臨床應用——佝僂病

15母親孕期補充維生素D降低低出生體重兒的發(fā)生率比較母親孕期維母親孕期補充維生素D可提高新生兒腰椎骨密度nL1～4BMD實驗組790.412±0.157對照組770.396±0.170兩組新生兒LI～4BMD(x±s)(g／cm2)P＜0.05160例孕婦隨機分為2組，實驗組與孕20周開始補充維生素D和鈣，直至分娩。隨訪新生兒與出生1周內(nèi)檢查L1～4BMD屈舒君,等.孕期補充鈣及維生素D對產(chǎn)婦及其新生兒腰椎骨密度的影響.中華臨床醫(yī)學研究雜志.2006;12(6):736-7.臨床應用——婦幼應用

16母親孕期補充維生素D可提高新生兒腰椎骨密度nL1～4B內(nèi)容

維生素D概述

維生素D檢測在骨質(zhì)疏松的應用

維生素D檢測在婦幼的應用

維生素D最新指南解讀17內(nèi)容

維生素D概述17美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀維生素D缺乏的定義

維生素D缺乏被定義為25(OH)D濃度低于20ng/mL

－美國內(nèi)分泌學會也推薦健康人群均值20ng/mLReference:1朱漢民等：中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志2010，3：157－1632章振林等：InternationalJournalofEndocrinology.20133夏維波等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(2):144-1464PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443－越來越多的調(diào)查研究顯示，中國健康人VD的平均值在20ng/mL左右18美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀維生素D缺乏被定義美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀維生素D濃度高于30ng/mL臨床獲益更大

19美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀19美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀建議檢測25(OH)D濃度來評價人體內(nèi)維生素D水平

建議檢測25(OH)D的濃度來評價人體內(nèi)維生素D水平

－25(OH)D在肝酶、腎酶的作用下，轉(zhuǎn)化成活性維生素D[1,25(OH)2D]。但1,25(OH)2D在人體內(nèi)含量極少，變化快，不能穩(wěn)定反應人體維生素D儲備狀態(tài)。

－維生素D缺乏時，產(chǎn)生繼發(fā)性甲狀旁腺亢進（SHPT），由于身體代償機制，1,25(OH)2D往往正常或偏高－1,25(OH)2D檢測使用于特殊疾病——獲得性以及遺傳性維生素D代謝異常疾病及磷代謝異常疾病。

－因此，建議檢測25(OH)D的濃度來評價人體內(nèi)維生素D水平Reference:1Dawson-HughesBetal.OsteoporosisInt,2010:21:1151-420美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀建議檢測25(OH美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀需要檢測維生素D的適應人群和適應癥

適應癥：佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、慢性腎功能不全、肝衰竭、甲狀旁腺功能亢進癥等；適應人群：有跌倒史或低創(chuàng)骨折的老年人、妊娠期和哺乳期婦女、兒童等。21美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀21美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀

營養(yǎng)攝入維生素D的建議維生素D缺乏的風險人群生理需要量（U/d）

維持最佳骨骼和肌肉功能維生素D補充

上限（U/d）維持25(OH)D>30ng/mL

的補充量糾正維生素D缺乏

補充上限（U/d）0～1歲0～6個月4001,0001,0002,000

6～12個月4001,5001,0002,0001～18歲1～3歲6002,5001,0004,000

4～6歲6003,0001,0004,000

9～18歲6004,0001,0004,00019～50歲6004,000

1,500～2,00010,00051～70歲6004,000

1,500～2,00010,000

>70歲8004,000

1,500～2,00010,000妊娠哺乳婦女6004,000

1,500～2,00010,00022美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀

營養(yǎng)攝入維生素D的美國內(nèi)分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀

維生素D缺乏的治療劑量對象治療階段

使25(OH)D>30ng/mL維持階段0～1歲2,000U