甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件

頸部疾病

頸部疾病1一、解剖概要甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺神經(jīng)甲狀腺淋巴回流甲狀旁腺一、解剖概要2甲狀腺的功能合成貯存分泌甲狀腺的功能合成貯存分泌3促進(jìn)蛋白質(zhì)分解促進(jìn)脂肪的分解促進(jìn)碳水化合物的分解加速一切細(xì)胞的氧化率甲狀腺激素的作用促進(jìn)蛋促進(jìn)脂肪的促進(jìn)碳水化加速一切細(xì)胞甲狀腺激素4甲狀腺激素的合成和分泌的調(diào)控甲狀腺激素的合成和分泌的調(diào)控5一、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)

的外科治療一、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)

的外科6

1、分類原發(fā)性甲亢最常見，指甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀

繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢

高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件72、甲亢的臨床表現(xiàn)

高代謝癥候群

心血管系統(tǒng)

神經(jīng)精神系統(tǒng)怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進(jìn)卻清瘦、體重減輕心悸、脈快有力，脈率常在100次/分以上，脈壓增大性情急燥、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)等2、甲亢的臨床表現(xiàn)高代謝癥候群心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)怕8

3、檢查①基礎(chǔ)代謝率(BMR)的測(cè)定：完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行

BMR=脈率+脈壓－

111

正常值±10%,輕度+20%~30%,中度+30%~60%,重度+60%②攝Ⅰ131測(cè)定高峰及吸收值。③T3、T4的測(cè)定：甲亢時(shí)T3的增加程度高于T4。3、檢查9治愈率達(dá)90~95%，而藥物治療65%的患者不能治愈1）手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復(fù)發(fā)者 4、手術(shù)治療治愈率達(dá)90~95%，而藥物治療65%的患者不能治愈4、手術(shù)102）手術(shù)禁忌青少年患者癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者2）手術(shù)禁忌113）術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一一般準(zhǔn)備：氣管M-V試驗(yàn)喉鏡檢查

EKGBMR測(cè)定3）術(shù)前準(zhǔn)備12藥物準(zhǔn)備碘劑復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液

3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h

說明：術(shù)前不用阿托品，用東莨菪堿不手術(shù)者不用碘劑術(shù)后繼續(xù)服碘或加心得安

手術(shù)以及注意事項(xiàng)麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。

藥物準(zhǔn)備13

4）主要并發(fā)癥（一）呼吸困難和窒息

臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救床邊清除血腫，或氣管切開床邊備切開包和手套4）主要并發(fā)癥14（二）喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開暫時(shí)性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性

（三）喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺支喝水嗆咳外支運(yùn)動(dòng)支音調(diào)降低50（二）喉返神經(jīng)損傷5015（四）手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。（四）手足抽搐16手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日甲狀旁腺移植手足抽搐治療17（五）甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說腎上腺皮質(zhì)激素說臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。

（五）甲亢危象18治療10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌肉注射，6～8小時(shí)一次復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。治療19（六）術(shù)后復(fù)發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。（六）術(shù)后復(fù)發(fā)20（七）甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件21二、單純性甲狀腺腫

(goiter)彌漫性甲狀腺腫：diffuse（simple）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：nodular二、單純性甲狀腺腫

(goiter)彌漫性甲狀腺腫：diff22病因①碘缺乏攝碘↓→血中甲狀腺素濃度↓→

促甲狀腺素分泌↑（垂體前葉）→甲狀腺增大。

②發(fā)育、妊娠、絕經(jīng)期的生理性腫大。③分泌合成障礙：a、久食蘿卜、白菜（含巰尿）。

b、先天性缺乏酶類。病因23病理濾泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體濾泡壁細(xì)胞變?yōu)楸馄讲±頌V泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體24臨床表現(xiàn)通常無全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫移位，氣管軟化Muller-Valvas試驗(yàn)陽性食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件25預(yù)防：碘化食鹽碘油治療原則：非手術(shù)治療適應(yīng)證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者

治療措施：含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT450~100ug/日預(yù)防：治療措施：含碘食物26手術(shù)治療手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變手術(shù)方法：甲狀腺次全切除手術(shù)治療27三、甲狀腺腺瘤三、甲狀腺腺瘤28病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)大部分病人無任何癥狀20%致甲亢，10%惡變可能診斷：主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)診斷：29甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。治療手術(shù)切除并快速切片病檢甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件30

四、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述位于惡性腫瘤第14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4：1。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。四、甲狀腺癌(thyroidcancer)31病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬。與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。病理類型32診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細(xì)針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件33甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件34甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件35甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件36預(yù)防早期治療甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer)治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭(zhēng)議同側(cè)腺體切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù)

<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)）

預(yù)防37分化型甲狀腺癌治療同位素治療：131I---包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。分化型甲狀腺癌治療38髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術(shù)切除或同時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃未分化癌治療一般不用手術(shù)治療外照射治療化療可選用阿霉素髓樣癌治療39甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別課件40預(yù)后10年生存率乳頭狀癌93%濾泡狀癌85%未分化癌所有致死性預(yù)后因素：年齡是重要因素，女40歲、男60歲以上預(yù)后差預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)AGES（age,grade，extent,size）AMES(age,metastasis,extent,size)TNM(tumor,node,metastasis)預(yù)后41第二節(jié)頸部腫塊第二節(jié)頸部腫塊42先天畸形炎癥腫瘤先天畸形43“80規(guī)律”所有頸部腫塊中80%是后天性其中的80%為腫瘤性其中的80%為惡性其中的80%為轉(zhuǎn)移性其中的80%原發(fā)灶在頭頸部“80規(guī)律”所有頸部腫塊中80%是后天性44“7字規(guī)律”7天多為炎癥7周多為惡性腫瘤7月多為良性病7年多為先天性病“7字規(guī)律”7天多為炎癥45一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年大多數(shù)