壓瘡預(yù)防及護(hù)理課件

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)陳金環(huán)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)陳金環(huán)這是怎么了？

王老太，76歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個(gè)大小不等的水皰這是怎么了？王老太，76歲，因腦中風(fēng)長(zhǎng)期臥床，骶尾部一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發(fā)生的原因10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動(dòng)脈端平均壓局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良?jí)毫Γ╧Pa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化

壓力＋持續(xù)時(shí)間－－－－壓瘡壓力（kPa/mmHg）持續(xù)時(shí)間組織損傷二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙二、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素三

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力1、力學(xué)因素（續(xù)）三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力原因1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因3、全身營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的三、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)三、壓瘡好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評(píng)估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人易患人群的評(píng)估Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡，危險(xiǎn)因素的評(píng)估項(xiàng)目4321一般健康狀況好一般差極差意識(shí)狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動(dòng)可走動(dòng)需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動(dòng)移動(dòng)自如輕度受限重度受限移動(dòng)障礙排泄失禁無(wú)偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用Norton量表：評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)分小于壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤壓瘡的預(yù)防措施要求做到六勤六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤勤觀察1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定

2-3h翻身一次.最長(zhǎng)不超4h,建床頭翻身卡四壓瘡的預(yù)防——（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓1.定期變換體位－－解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空四壓瘡的預(yù)防——

（二）避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無(wú)碎屑；皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑

便盆無(wú)破損不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉四壓瘡的預(yù)防——

四壓瘡的預(yù)防——

（三）促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩四壓瘡的預(yù)防——

（三）四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素四壓瘡的預(yù)防——

（四）改善機(jī)體四壓瘡的預(yù)防——

（五）健康教育四壓瘡的預(yù)防——

五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞一期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮一期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓二期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌包扎2.紅、紫外線照射皮下二期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。