肺血管炎診斷和治療進(jìn)展課件

肺血管炎診斷和治療進(jìn)展

碩士研究生王嵐碩士生導(dǎo)師王雪芬肺血管炎診斷和治療進(jìn)展

碩士研究生王嵐1血管炎性疾病血管壁炎癥和壞死可以累及動脈、靜脈和毛細(xì)血管分類：原發(fā)性血管炎（原因不明的血管炎）繼發(fā)性血管炎肺臟是最常累及的器官之一

血管炎性疾病血管壁炎癥和壞死2肺血管炎病因

———1988年Strauss病因不明具有明顯臨床、形態(tài)學(xué)的綜合征肺部受累Wegener肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(CSS)結(jié)節(jié)病Goodpastures綜合征原發(fā)性肺動脈高壓病因不明具有明顯臨床綜合征和非特異性動脈炎肺部受累類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合征外源性過敏性肺泡炎感染所致血管炎重疊性疾病肺血管炎病因

3特發(fā)性肺小血管炎

——1994年Jennette抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎包括：韋格納肉芽腫（Wegenergranulomatosis）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome）特發(fā)性肺小血管炎

4ANCA相關(guān)性肺小血管炎診斷困難多方面以及易變的臨床主訴和一些常見疾病的癥狀體征的重疊，如感染、腫瘤、肺栓塞以及結(jié)締組織疾病血管炎發(fā)病率低(20～100/1.0×10e6）ANCA相關(guān)性肺小血管炎診斷困難5警惕！彌漫性肺泡出血急性腎小球腎炎肺腎綜合征上呼吸道變形或潰瘍影響學(xué)上的空洞以及結(jié)節(jié)影隆起性紫癜性病灶多發(fā)性單神經(jīng)炎多系統(tǒng)病變———UpdateintheDiagnosisandManagementofPulmonaryVasculitis*Chest2006;129;452-465警惕！彌漫性肺泡出血61.彌漫性肺泡出血咯血缺鐵性貧血影響學(xué)暫時(shí)性彌漫肺泡浸潤C(jī)O彌散增加灌洗液中大量紅細(xì)胞和含鐵血黃素巨嗜細(xì)胞1.彌漫性肺泡出血咯血71.彌漫性肺泡出血（DHA）伴有毛細(xì)血管炎的DHA

ANCA相關(guān)性肺小血管炎不伴有毛細(xì)血管炎的DHA單獨(dú)的肺毛細(xì)血管炎無系統(tǒng)性血管炎孤立性寡免疫肺血管炎ANCA陰性的肺小血管炎

1.彌漫性肺泡出血（DHA）伴有毛細(xì)血82.急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎（占腎功能不全5％）鑒別診斷ANCA相關(guān)性小血管炎孤立性寡免疫肺血管炎SLEGoodpasture綜合征IgA腎病2.急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎（占腎功能不全5％）93.肺腎綜合征伴有毛細(xì)血管炎的DHA

急性腎小球腎炎需鑒別：ANCA相關(guān)性血管炎Goodpasture綜合征SLE3.肺腎綜合征伴有毛細(xì)血管炎的DHA104.上呼吸道變形或潰瘍反復(fù)鼻竇炎排除感染、變態(tài)反應(yīng)以及解剖結(jié)構(gòu)異常合并鼻竇潰瘍、軟組織和骨破壞

需排除ANCA相關(guān)性小血管炎4.上呼吸道變形或潰瘍反復(fù)鼻竇炎115.空洞以及結(jié)節(jié)影大多數(shù)ANCA相關(guān)性血管炎胸部影像學(xué)無特異性結(jié)節(jié)和空洞需引起注意韋格納肉芽腫55～70%結(jié)節(jié)35～50%空洞5.空洞以及結(jié)節(jié)影大多數(shù)ANCA相關(guān)性血管炎胸部影像學(xué)無特異125.空洞以及結(jié)節(jié)影5.空洞以及結(jié)節(jié)影136.隆起性紫癜性通常預(yù)示著小血管性皮膚血管炎常見于：藥疹A(yù)NCA相關(guān)性小血管炎結(jié)締組織性疾病腫瘤感染混合性冷球蛋白血癥

6.隆起性紫癜性通常預(yù)示著小血管性皮膚血管炎146.多發(fā)性單神經(jīng)炎ANCA相關(guān)性血管炎累及中樞神經(jīng)較少見外周神經(jīng)病變最為常見的是多發(fā)性單神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)隨受累神經(jīng)的走行而異突發(fā)的足下垂以及腕下垂引起注意6.多發(fā)性單神經(jīng)炎ANCA相關(guān)性血管炎累及中樞神經(jīng)較少見158.多系統(tǒng)病變眼、耳病變皮疹關(guān)節(jié)炎鼻竇病變急進(jìn)性腎炎肺部病變單神經(jīng)炎8.多系統(tǒng)病變眼、耳病變皮疹關(guān)節(jié)炎鼻竇病變急進(jìn)性腎炎肺部病變16ANCA相關(guān)性肺小血管炎

——定義韋格納肉芽腫（WG）病因不明的中、小血管壞死性肉芽性炎性疾病。具有三聯(lián)征：上和（或）呼吸道壞死性肉芽腫血管炎、腎小球局灶或彌漫性腎炎和廣泛性壞死性血管炎顯微鏡下多血管炎（MPA）系統(tǒng)性壞死性血管炎，臨床和組織學(xué)上影響小血管，而與肉芽腫無關(guān)，多累及腎臟、肺臟。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）重度哮喘、肺與肺外臟器中、小動靜脈炎以及壞死性肉芽腫和外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增高三聯(lián)征，多見中年男性。ANCA相關(guān)性肺小血管炎

17A.低倍鏡表現(xiàn)壞死性血管炎以及肉芽腫性炎B.高倍鏡表現(xiàn)肉芽腫性炎WG的病理表現(xiàn)A.低倍鏡表現(xiàn)B.高倍鏡表現(xiàn)WG的病理表現(xiàn)18壞死性動脈炎累及中小動脈，嗜酸浸潤C(jī)SS的病理表現(xiàn)壞死性動脈炎累及中小動脈，嗜酸浸潤C(jī)SS的病理表現(xiàn)19WGMPACSS肺常見，70～95％咳嗽、胸痛、咯血、氣急支氣管、氣管內(nèi)膜病變多見，10～50％相對常見，50％肺泡出血為主哮喘為主要表現(xiàn)肺部浸潤影或嗜酸粒細(xì)胞性肺炎腎急進(jìn)性腎炎，50～90％累及腎臟，100％急進(jìn)性腎炎為主急進(jìn)性腎炎，10～50％上呼吸道常見，70～95％潰瘍或變形多變鼻竇炎，20～70％一般無破壞性全身癥狀乏力發(fā)熱體重減輕多見多在急進(jìn)性腎炎之前多見ANCA相關(guān)性肺小血管炎臨床特征（1）WGMPACSS肺常見，70～95％相對常見，50％哮喘為主20WGMPACSS肌肉骨骼大約50％關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛至少50％關(guān)節(jié)痛、肌痛將近50％關(guān)節(jié)痛、肌痛眼睛常見，25～50％葡萄膜炎、眼潰瘍相對少見，10～30％少見心臟5～15％10～20％常見，30～50％主要死因之一傳導(dǎo)阻滯常見消化道罕見常見，35～45％出血常見，30～60％主要死因之一出血、梗死、穿孔等ANCA相關(guān)性肺小血管炎臨床特征（2）WGMPACSS肌肉骨骼大約50％至少50％將近50％眼睛常21WGMPACSS皮膚常見隆起性紫癜結(jié)節(jié)、潰瘍、囊泡常見常見神經(jīng)中樞以及外周病變多發(fā)性單神經(jīng)炎10～50％多發(fā)性單神經(jīng)炎>50％胸部影像異常多見，>80％肺泡或/和間質(zhì)滲出、結(jié)節(jié)、空洞肺部浸潤病變，10～30％病變多見，40～75％非固定性浸潤影，變化和哮喘病程相關(guān)ANCAANCA(+)>90%活動性病變時(shí)，C-ANCA/PR3(+)>85%ANCA(+)50~70%P-ANCA/MPO(+)ANCA(+)45~70%P-ANCA/MPO(+)ANCA相關(guān)性肺小血管炎臨床特征（3）WGMPACSS皮膚常見常見常見神經(jīng)中樞以及外周病變多發(fā)性單22診斷臨床表現(xiàn)ANCAs影像學(xué)支氣管鏡皮膚、鼻竇、呼吸道活檢腎臟活檢手術(shù)肺活檢診斷臨床表現(xiàn)231.臨床表現(xiàn)肺臟受累的癥狀和系統(tǒng)性癥狀免疫治療前，感染需排除（其可引起ANCA陽性和白細(xì)胞分裂性血管炎）完整的藥物病史（如丙硫氧嘧啶）系統(tǒng)的體格檢查輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、類風(fēng)濕全套、ANA全套、抗基底膜抗體等1.臨床表現(xiàn)肺臟受累的癥狀和系統(tǒng)性癥狀242.ANCAsANCAs靶抗原疾病c-ANCA胞漿型PR3蛋白水解酶3WG全身型：敏感性90％，特異性95％局限型：敏感性60％，特異性95％緩解期：敏感性40％，特異性95％p-ANCA外周型MPO髓過氧化物酶

MPA敏感性：35～75%CSS敏感性：35～50%2.ANCAsANCAs靶抗原疾病c-ANCAPR3WGp-252.ANCAs假陽性：系統(tǒng)性自身免疫性疾病炎癥性腸病亞急性心內(nèi)膜炎其他炎癥性疾病ANCAs不能最終診斷，只能提供線索ANCAs聯(lián)合MPO、PR3能夠提高診斷率ANCAs不能夠判斷預(yù)后2.ANCAs假陽性：263.影像學(xué)肺部CT鼻竇CT心電圖腹部CT血管造影頭顱MRI3.影像學(xué)肺部CT274.支氣管鏡

僅適用于：

肺泡出血、感染氣管內(nèi)膜病變（WG）

TBLB陽性率低4.支氣管鏡僅適用于：285.活檢皮膚、鼻竇、呼吸道活檢安全腎臟活檢典型表現(xiàn)少見：肉芽腫性炎、血管壞死無免疫沉著的節(jié)段性腎小球腎炎手術(shù)肺活檢VATS5.活檢皮膚、鼻竇、呼吸道活檢29ANCA相關(guān)性肺小血管炎

——治療篇誘導(dǎo)階段使用足夠的免疫抑制劑以盡快達(dá)到病情緩解鞏固階段目的是防止病情復(fù)發(fā)，同時(shí)盡可能減少細(xì)胞毒藥物的使用

ANCA相關(guān)性肺小血管炎

30疾病分型全身癥狀腎功能臟器功能受損局限型無血肌酐<120mol/L(1.4mg/dL)無早期，全身型有血肌酐<120mol/L(1.4mg/dL)無活動，全身型有血肌酐<500mol/L(5.7mg/dL)有重型有血肌酐<500mol/L(5.7mg/dL)有難治型有任意有歐洲血管炎研究組關(guān)于ANCA相關(guān)性肺小血管炎分型

疾病分型全身癥狀腎功能臟器功能受損局限型無血肌酐<12031疾病分型誘導(dǎo)期治療方案局限型糖皮質(zhì)激素或者甲氨蝶呤或者硫唑嘌呤早期，全身型環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素或者甲氨蝶呤＋糖皮質(zhì)激素活動，全身型環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素重型環(huán)磷酰胺＋糖皮質(zhì)激素+血漿置換難治型試驗(yàn)性治療歐洲血管炎研究組關(guān)于ANCA相關(guān)性肺小血管炎誘導(dǎo)期一線治療方案

疾病分型誘導(dǎo)期治療方案局限型糖皮質(zhì)激素或者甲氨蝶呤或者32鞏固階段小劑量免疫抑制方案緩解期以硫唑嘌呤、甲氨蝶呤替代環(huán)磷酰胺治療霉酚酸酯(MMF)及/或抗腫瘤壞死因子(TNF)治療等二線治療鞏固階段小劑量免疫抑制方案33鞏固階段治療爭議誘導(dǎo)階段轉(zhuǎn)換到鞏固階段的時(shí)間前12月為誘導(dǎo)階段臨床指標(biāo)作為依據(jù)劃分磺胺類藥物的使用鼻腔內(nèi)降低金黃色葡萄球菌攜帶率的治療

鞏固階段治療爭議誘導(dǎo)階段轉(zhuǎn)換到鞏固階段的時(shí)間34正在發(fā)展中的療法抗腫瘤壞死因子(TNF)治療依那西普——人重組蛋白

Wegener肉芽腫的多中心前瞻性隨機(jī)分組試驗(yàn)對鞏固期無效嚴(yán)重的副作用，包括實(shí)性腫瘤、深靜脈血栓等

英利昔單抗

——特殊的TNF-α單克隆抗體Booth等人在32名患者的試驗(yàn)88％的緩解率嚴(yán)重的感染（21％）；復(fù)發(fā)（20％）正在發(fā)展中的療法抗腫瘤壞死因子(TNF)治療35正在發(fā)展中的療法抗B細(xì)胞治療美羅華——CD20分子的特異性單克隆抗體小型公開試驗(yàn)B細(xì)胞清除隨后發(fā)生的ANCA消失臨床癥狀緩解正在發(fā)展中的療法抗B細(xì)胞治療36正在發(fā)展中的療法霉酚酸酯（MMF）——高選擇性T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴細(xì)胞阻滯藥物1999年小型公開試驗(yàn)：11例病人中1例復(fù)發(fā)（9％）2004年小型公開試驗(yàn)：1