外科抗生素的合理應(yīng)用課件

外科抗菌素的合理應(yīng)用

同德縣人民醫(yī)院馬金文1外科抗菌素的合理應(yīng)用同德縣人民醫(yī)院1外科抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用外科抗菌素的治療性應(yīng)用22外科抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用感染是常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染。但在臨床工作中，不合理或不規(guī)范預(yù)防用藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。3外科抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用感染是常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確的預(yù)防性存在的問題①不少醫(yī)師缺乏應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的理論知識，不熟悉手術(shù)部位感染病原菌的特點和耐藥情況，以及抗菌藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點；選擇藥物、制定方案缺乏理論指導(dǎo)，盲目性很大；②對新知識、新觀念接受緩慢，對發(fā)達(dá)國家常規(guī)做法知之甚少；③濫用情況嚴(yán)重，手術(shù)后持續(xù)使用抗菌3-5日甚至更長時間仍是最突出的問題。4存在的問題①不少醫(yī)師缺乏應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的理論知識，外科醫(yī)師應(yīng)對下述問題有一個清晰的認(rèn)識：①圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素預(yù)防的感染種類？②何時預(yù)防應(yīng)用抗生素？③如何選擇抗生素？④何時開始應(yīng)用？⑤應(yīng)用時間？5外科醫(yī)師應(yīng)對下述問題有一個清晰的認(rèn)識：5一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素目的是預(yù)防手術(shù)部位感染。手術(shù)部位感染是（surgicalsiteinfection，SSI）指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官膿腫、腹膜炎等。手術(shù)部位感染的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及的器官和腔隙感染；又比“手術(shù)后感染”概念要窄而且具體，不包括在手術(shù)后不同時期但與手術(shù)操作無直接關(guān)系感染，如手術(shù)后臥床期間發(fā)生的肺炎、長時間留置導(dǎo)尿引起的尿路感染等。6一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素目的是預(yù)防手術(shù)部位感染。6手術(shù)部位感染約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的35%-40%。7手術(shù)部位感染約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的3二、手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)生感染的解剖層次，手術(shù)部位感染分為三類：（一）切口淺部感染（二）切口深部感染（三）器官/腔隙感染8二、手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)發(fā)生感染的解剖層次，手術(shù)部位感三、手術(shù)切口的分類手術(shù)部位感染的發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：Ⅰ類清潔切口Ⅱ類可能污染的切口Ⅲ類污染切口。在實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類（其中Ⅱ+Ⅲ類相當(dāng)于原來的Ⅱ類）9三、手術(shù)切口的分類手術(shù)部位感染的發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度有關(guān)類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道及泌尿道等有菌空腔臟器，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)進入呼吸道、消化道或泌尿生殖道等有菌空腔臟器，但無明顯污染，例如無感染且順利完成的口咽部、膽道、胃腸道、陰道手術(shù)Ⅲ類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)10類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染

的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥11容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染

的危險因素（1）病人因素11容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染

的危險因素（2）術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預(yù)防12容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染

的危險因素（2）術(shù)前處理12容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染

的危險因素（3）手術(shù)情況手術(shù)時間長（>3h）、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底13容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染

的危險因素（3）手術(shù)情況13四、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次腸桿菌屬科（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌等）。SSI的病原菌分為內(nèi)源性和外源性，大多為內(nèi)源性，即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。14四、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄皮膚：革蘭陽性球菌，但會陰、腹股溝區(qū)為革蘭陰性桿菌、厭氧菌（糞便污染所致）。手術(shù)切開胃腸、膽道、泌尿、女性生殖道：革蘭陰性腸道桿菌多見，結(jié)直腸、陰道常合并厭氧菌（脆弱擬桿菌）。在任何部位，手術(shù)切口感染：大多為葡萄球菌。新入院病人攜帶單一，逗留后常有耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。15皮膚：革蘭陽性球菌，但會陰、腹股溝區(qū)為革蘭陰性桿菌、厭氧菌（五、什么情況下需要預(yù)防使用抗菌素？

抗菌藥物對SSI的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般I類不需要（如頭頸軀干、體表手術(shù)、乳腺纖維瘤切除術(shù)等）。主要為Ⅱ-Ⅳ類。16五、什么情況下需要預(yù)防使用抗菌素？

抗菌藥物對SSI的預(yù)防作預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥①Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是胃腸道（從口咽）、呼吸、女性生殖道手術(shù);②使用人工材料或裝置的手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝大塊人工材料）；③ 清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官，一旦感染后果嚴(yán)重者（開顱、心臟、大血管、門體分流、脾切除等）；④病人有明顯感染高危因素如高齡（>70歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。17預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥①Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類（污染此外，如病區(qū)監(jiān)測某種致病菌（如MRSA）發(fā)病率異常增高，應(yīng)針對預(yù)防用藥。18此外，如病區(qū)監(jiān)測某種致病菌（如MRSA）發(fā)病率異常增高，應(yīng)針六、怎樣選擇預(yù)防用抗菌素？在選擇使用抗菌藥物應(yīng)考慮的因素：①該手術(shù)常見感染病原菌；②抗菌藥物抗菌譜；③抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點；④抗菌藥物的不良反應(yīng)。19六、怎樣選擇預(yù)防用抗菌素？在選擇使用抗菌藥物應(yīng)考慮的因素：1基本原則：相對廣譜，同時殺滅革蘭陰性腸道桿菌和革蘭陽性葡萄球菌和鏈球菌的抗菌藥物基本要求：迅速起效，要求殺菌而不是抑菌20基本原則：20頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（有時用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）21頭孢菌素列為首選21病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+可用克林霉素,針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)癥時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）、頭孢四代，甚至碳青霉烯類（亞胺培南）22病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+可用克林霉素,七、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法1．給藥時機極為關(guān)鍵

β內(nèi)酰胺應(yīng)在切開皮膚前30min（麻醉誘導(dǎo)時）開始給藥，若用萬古霉素或喹諾酮類應(yīng)提前2h給藥，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中藥物已達(dá)有效濃度(>MIC90).不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天

MIC(Minimalinhibitoryconcentration最小抑菌有效濃度)23七、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法1．給藥時機極為關(guān)鍵232．為了掌握抗菌藥物在組織達(dá)到有效濃度的時間，一般應(yīng)靜脈給藥，且于30min內(nèi)滴完。（萬古霉素、克林霉素按說明書執(zhí)行）。小手術(shù)若肌肉注射，術(shù)前30min給藥，若口服術(shù)前1h。（肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用）。242．為了掌握抗菌藥物在組織達(dá)到有效濃度的時間，一般應(yīng)靜脈給藥3．血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500ml，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。頭孢曲松半衰期（7-8h），一般無需追加。253．血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭八、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的療程預(yù)防用藥的目的在于及時消滅手術(shù)過程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束后，不會再發(fā)生新的污染，因此抗菌藥物只需短程應(yīng)用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，至少應(yīng)在24h內(nèi)停用。26八、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的療程預(yù)防用藥的目的在于及時消滅手術(shù)過程抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海綿）局部應(yīng)用可能有一定益處。慶大霉素-PMMA(多聚甲基丙烯酸甲酯,polymethylmethacrylate)27抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果預(yù)防用藥易犯的錯誤時機不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不當(dāng)（缺乏針對性，如Ⅰ類切口手術(shù)用頭孢3代）28預(yù)防用藥易犯的錯誤時機不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）28引流問題可放可不放的引流物盡量不放能用密閉式引流的不用開放式引流不起作用的引流盡早拔除長時間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征29引流問題可放可不放的引流物盡量不放29外科抗菌素治療性用藥

外科感染是指需要外科手術(shù)處理或發(fā)生于外科病人的感染，按發(fā)感染的范圍分局部感染和全身感染。30外科抗菌素治療性用藥30外科抗菌素治療性用藥全身性外科感染按病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克。（膿毒癥是細(xì)菌等微生物入侵機體后引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS）31外科抗菌素治療性用藥全身性外科感染按病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥、外科抗菌素治療性用藥局部感染包括皮膚軟組織感染、腹腔感染、肺部感染、膽道感染、泌尿生殖系感染和血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染等。外科手術(shù)部位感染（SSI）是手術(shù)后常見的局部感染。32外科抗菌素治療性用藥局部感染包括皮膚軟組織感染、腹腔感染、肺外科感染的常見致病菌：1.革蘭陰性桿菌（大腸埃希氏菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等）2.革蘭陽性桿菌（金葡菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌、耐萬古霉素表皮菌等）3.無芽胞厭氧菌（擬桿菌、梭形桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等）4.真菌（白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌等）33外科感染的常見致病菌：33臨床表現(xiàn)主要癥狀：

1.全身炎癥反應(yīng)綜合癥，包括寒戰(zhàn)發(fā)熱、疲勞、乏力、焦慮和神志模糊（以下指標(biāo)中有兩項即可診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合癥：體溫>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸頻率>20次/min或過度通氣，PaO2<32mmHg;WBC>10*109或<4*109）34臨床表現(xiàn)主要癥狀：34臨床表現(xiàn)2.寒戰(zhàn)、發(fā)熱（稽留熱、弛張熱）3.呼吸頻率增加4.神經(jīng)精神癥狀（嚴(yán)重者昏睡、昏迷）5.局部感染癥狀（紅、腫、熱、痛）35臨床表現(xiàn)35臨床表現(xiàn)實驗室檢查：1.白細(xì)胞計數(shù)增高，核左移，可出現(xiàn)毒性顆粒2.不同程度酸中毒，氮質(zhì)血癥，出現(xiàn)代謝失衡和肝、腎受損征象3.寒戰(zhàn)、發(fā)熱時抽血進行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌36臨床表現(xiàn)實驗室檢查：36外科感染應(yīng)用抗菌素的基本原則1.只有高度懷疑或明確為細(xì)菌性感染者，方為應(yīng)用抗菌素的指征2.盡早查明致病菌，根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物3.抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者、病情種類及抗菌藥物特點制訂37外科感染應(yīng)用抗菌素的基本原則1.只有高度懷疑或明確為細(xì)菌性感1）品種選擇（外科感染的抗感染藥物的選擇一般是經(jīng)驗性治療，即急性外科感染一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的情況下進行的。外科醫(yī)生要根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計是哪一類細(xì)菌引起，再據(jù)此類細(xì)菌對哪一類抗菌藥物敏感來選擇抗菌藥物品種）381）品種選擇（外科感染的