急性胰腺炎課件

胰腺炎合州醫(yī)院外科余培斌1胰腺炎合州醫(yī)院外科余培斌1什么是胰腺？什么是胰？什么是腺？為什么都是月字旁？2什么是胰腺？什么是胰？什么是腺？為什么都是月字旁？2如今的漢字中，包含有“月”這個(gè)成分的字，大致有這樣三類，絕大多數(shù)與肉相關(guān)的；少數(shù)是真正與月亮相關(guān)的；還有極少數(shù)幾個(gè)是別的部件，也寫成了月的模樣。月月3如今的漢字中，包含有“月”這個(gè)成分的字，大致有這樣三類，絕大腺=月+泉定義：腺體指動(dòng)物機(jī)體和或人體能夠產(chǎn)生特殊物質(zhì)的組織。4腺=月+泉定義：腺體指動(dòng)物機(jī)體和或人體能夠產(chǎn)生特殊物質(zhì)的組織胰=月+夷夷有三種含意：1，平坦，平安；例：化險(xiǎn)為夷。2，破壞建筑物（使之成為平地）例：夷為平地；3，滅掉，殺盡，例：夷族。5胰=月+夷夷有三種含意：1，平坦，平安；例：化險(xiǎn)為夷。5胰腺有兩平腺體平：胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。胃和腹膜后面約平第一腰椎椎體處，橫臥于腹后壁，為一長條狀腺體。腺管平：胰管及副胰管水平走行，是腸液反流引起胰腺炎的解剖基礎(chǔ)。6胰腺有兩平腺體平：胰腺位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)。胃和腹膜后面約平胰酶拆遷辦胰腺外分泌腺內(nèi)分泌腺胰島素各種胰酶7胰酶拆遷辦胰腺外分泌腺內(nèi)分泌腺胰島素各種胰酶788急性胰腺炎

Acutepancreatitis

定義胰酶消化胰腺組織（自身消化）而引起的胰腺急性化學(xué)性炎癥。9急性胰腺炎

Acutepancreatitis

定義胰酶（一）病因1.膽道疾病：膽石癥（最常見）、膽道感染或膽道蛔蟲。解剖上大約70%～80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部。

膽系結(jié)石在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會(huì)導(dǎo)致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生。10（一）病因1.膽道疾病：解剖上大約70%～80%的膽總管與胰11112.大量飲酒和暴飲暴食：①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻；

②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；

③長期酒癖者胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀形成蛋白栓，致胰液排出受阻。122.大量飲酒和暴飲暴食：①乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指3.其他：胰管阻塞、內(nèi)分泌與代謝障礙、手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物、感染等。133.其他：胰管阻塞、內(nèi)分泌與代謝障礙、手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物、感染（二）發(fā)病機(jī)制——胰腺自身消化理論。1.胰腺分泌的生理過程（1）分泌兩類消化酶：有生物活性的酶：脂肪酶、淀粉酶等無活性的酶（以前體或酶原形式存在）：如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、糜蛋白酶原等。14（二）發(fā)病機(jī)制——胰腺自身消化理論。1.胰腺分泌的生理過程（（2）胰腺生理性防御屏障：胰酶絕大多數(shù)是無活性的酶原，酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)隔離

胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)，滅火少量有生物活性或提前激活的酶。生理性防御屏障，避免自身消化

15（2）胰腺生理性防御屏障：胰酶絕大多數(shù)是無活性的酶原，酶原顆（3）胰液正常消化作用的發(fā)揮：進(jìn)入十二指腸在腸激酶作用下，還原為胰蛋白酶16（3）胰液正常消化作用的發(fā)揮：進(jìn)入十二指腸在腸激酶作用下，還2.急性胰腺炎與自身消化理論相關(guān)的機(jī)制（1）各種病因?qū)е乱认傧倥輧?nèi)無活性的酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)；（2）胰腺導(dǎo)管通透性增加，使有生物活性的胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。172.急性胰腺炎與自身消化理論相關(guān)的機(jī)制（1）各種病因?qū)е乱认傧高^程結(jié)果磷脂酶A2分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂酰膽堿（細(xì)胞毒作用）胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死激肽釋放酶使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加休克和水腫彈性蛋白酶溶解血管彈性纖維血栓形成和出血脂肪酶胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化急性胰腺炎發(fā)病中主要的4種活化酶上述消化酶共同作用，造成胰腺實(shí)質(zhì)及鄰近組織的損傷和壞死；細(xì)胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環(huán)。壞死的產(chǎn)物、胰腺消化酶和胰腺炎癥又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的并發(fā)癥。18消化酶過程結(jié)果磷脂酶A2分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶（三）病理類型大體鏡下臨床聯(lián)系1.急性水腫型胰腺水腫、腫大、分葉模糊、質(zhì)脆，周圍有少量脂肪壞死。間質(zhì)水腫、充血、散在脂肪壞死和炎細(xì)胞。輕癥（MAP），多見，自限性，預(yù)后良好2.急性壞死型胰腺分葉結(jié)構(gòu)消失，并有新鮮出血區(qū)。

較大脂肪壞死灶——鈣皂斑。

可并發(fā)假性囊腫、膿腫或瘺管。凝固性壞死。

淋巴管炎、靜脈炎、血栓形成及出血壞死。重癥（SAP），少見，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克，病死率高。19（三）病理類型大體鏡下臨床聯(lián)系胰腺水腫、腫大、分葉模糊、質(zhì)脆（四）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀（1）腹痛——主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。

性質(zhì)：突然起病，刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加劇。

部位：中上腹，向腰背部呈帶狀放射。

緩解：彎腰抱膝位可緩解；不能為胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加重。

預(yù)后：輕癥3～5天即緩解；重癥持續(xù)較長，可引起全腹痛。

例外：年老體弱者可無或輕微。20（四）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀（1）腹痛——主要表現(xiàn)和腹痛的機(jī)制：

①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；②胰腺急性水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥；④胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹。21腹痛的機(jī)制：

①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜（2）惡心、嘔吐和腹脹：嘔出食物和膽汁，

吐后腹痛不減輕。同時(shí)有腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。（3）低血壓或休克：重癥。

皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；極少數(shù)可突發(fā)休克，甚至猝死。

低血壓的機(jī)制：有效血容量不足，緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血。（4）發(fā)熱：

中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高——繼發(fā)感染，如胰腺膿腫。22（2）惡心、嘔吐和腹脹：嘔出食物和膽汁，

吐后腹痛不減輕（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：

低血鉀，脫水。嘔吐頻繁可有代堿。

重癥者：低鈣血癥（＜2mmol／L），明顯脫水與代酸；

部分：血糖增高。（6）手足搐搦——低血鈣引起——預(yù)后不良表現(xiàn)。機(jī)制：1.大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致；2.胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺的濾泡旁細(xì)胞分泌降鈣素。23（5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：

低血鉀，脫水2、體征（1）輕癥：

腹部體征較輕，可有腹脹和腸鳴音減少，無腹肌緊張和反跳痛，常與主訴腹痛程度不十分相符。當(dāng)胰頭炎性水腫壓迫膽總管或膽總管壺腹部結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸——原因：并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫壓迫膽總管或肝細(xì)胞損害。242、體征（1）輕癥：

腹部體征較輕，可有腹脹和腸鳴音減少（2）重癥：上腹或全腹明顯壓痛，并出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動(dòng)性濁音（+），并發(fā)膿腫時(shí)可觸及有明顯壓痛的腫塊。伴麻痹性腸梗阻：可有明顯腹脹，腹水血性，淀粉酶明顯升高。重癥胰腺炎的兩個(gè)特殊體征：Grey-Turner征：

因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色；

Cullen征：臍周皮膚青紫。25（2）重癥：上腹或全腹明顯壓痛，并出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。（五）輔助檢查：1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：

起病后6～l2小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。

超過正常值3倍以上可確診。Q1：淀粉酶增高=胰腺炎?答：錯(cuò)！其他急腹癥，如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可；但不超過2倍。Q2：淀粉酶越高=病情越重？答：錯(cuò)！重癥可正?；虻陀谡?。26（五）輔助檢查：1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：

起（2）尿淀粉酶：升高較晚，發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，持續(xù)1～2周，下降緩慢。

注意：水平可受患者尿量的影響。（3）腹水及胸水淀粉酶：

明顯增高。2.血清脂肪酶：

起病24～72小時(shí)后開始上升，持續(xù)7～10天；

對(duì)就診較晚的患者有診斷價(jià)值，特異性也較高。27（2）尿淀粉酶：升高較晚，發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，持續(xù)3.C反應(yīng)蛋白（CRP）：

有助于監(jiān)測與評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，在胰腺壞死時(shí)明顯升高。4.血常規(guī)：

白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移。283.C反應(yīng)蛋白（CRP）：

4.血常規(guī)：

285.生化——提示預(yù)后不良的2個(gè)指標(biāo)。

血糖升高：暫時(shí)性。持久空腹血糖>10mmol／L反映胰腺壞死——預(yù)后不良（1）。

低鈣血癥（＜2mmol／L）：重癥，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度相平行，若血鈣<l.5mmol／L——預(yù)后不良（2）。腹部B超常規(guī)初篩胰腺腫大；后期對(duì)假性囊腫和膿腫有診斷意義CT尤其對(duì)鑒別輕癥和重癥有重要價(jià)值增強(qiáng)CT——診斷胰腺壞死的最佳檢查方法。

輕癥：胰腺非特異性增大和增厚，邊緣不規(guī)則；

重癥：胰腺周圍區(qū)消失；胸腹腔積液腹部X線平片間接指征：“結(jié)腸切割征”和“哨兵袢”排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等；可發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征；腹水

6.影像學(xué)檢查295.生化——提示預(yù)后不良的2個(gè)指標(biāo)。

腹部B超常規(guī)初篩胰30303131MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫32MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP—（六）診斷與鑒別診斷：1.診斷類型診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）輕癥胰腺炎持續(xù)而劇烈的上腹部痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱，上腹壓痛，但無腹肌緊張，血清和（或）尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥（2）重癥胰腺炎除（1）外，尚具有局部并發(fā)癥（假性囊腫、胰腺壞死、膿腫）和（或）器官衰竭。

◆有以下表現(xiàn)應(yīng)按重癥胰腺炎處置：

A.癥狀：四肢厥冷、煩躁不安、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；

B.體征：上腹或全腹部腹膜刺激征、腹脹，腸鳴音減弱或消失，Grey-Turner征或Cullen征；

C.實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣<2mmol／L，血糖＞11.2mmol／L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；

D.腹腔診斷性穿刺：發(fā)現(xiàn)高淀粉酶活性的腹水胰腺炎的兩項(xiàng)易混指標(biāo)

預(yù)后不良重癥血鈣（mmol／L）<1.5<2血糖（mmol／L）>10>11.233（六）診斷與鑒別診斷：1.診斷類型診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）輕癥胰腺炎持2.鑒別診斷

病史及查體關(guān)鍵鑒別點(diǎn)消化性潰瘍急性穿孔潰瘍病史，腹痛突然加重，腹肌緊張，肝濁音界消失X線透視：膈下有游離氣體急性膽囊炎和膽石癥膽絞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（+）血、尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可確診心肌梗死冠心病史，突起發(fā)病，疼痛有時(shí)限于上腹部心電圖典型改變，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，伴有嘔吐、腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，無排氣，可見腸型腹部X線：液氣平面342.鑒別診斷病史及查體關(guān)鍵鑒別點(diǎn)消化性潰瘍急性穿孔潰瘍病史（七）主要并發(fā)癥胰腺炎并發(fā)癥表現(xiàn)全身1.急性呼吸窘迫綜合征突起發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解2.急性腎衰竭少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高3.心血管系統(tǒng)心力衰竭、心包積液和心律失常4.消化道出血上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致；

下消化道出血：胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致5.胰性腦病精神異常（幻覺、幻想、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等6.膿毒血癥和真菌感染膿毒血癥與胰腺膿腫同時(shí)存在；

真菌感染（抵抗力極低+大量長期使用抗生素）7.高血糖暫時(shí)性高血糖8.慢性胰腺炎局部1.胰腺膿腫起病2～3周后形成，表現(xiàn)為腹痛、高熱、上腹腫塊和中毒癥狀2.假性囊腫起病3～4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致；

多位于胰腺體尾部，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊腫穿破可致胰源性腹水35（七）主要并發(fā)癥胰腺炎并發(fā)癥表現(xiàn)全身1.急性呼吸窘迫綜合征突（八）治療膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌，又稱膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。36（八）治療膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)1、非手術(shù)治療A.輕癥急性胰腺炎（大多數(shù)）：經(jīng)3～5天積極治療?？芍斡ǎ?/p>

①禁食；

②胃腸減壓；

③補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；

④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡?、菘股兀翰⒎潜匾ɑ瘜W(xué)性炎癥），但我國急性胰腺炎常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需用；

⑥抑酸：靜脈給予H2R拮抗劑或PPI。問題：為什么胰腺炎腹痛禁用嗎啡止痛？回答：嗎啡——Oddi括約肌痙攣！——火上澆油！371、非手術(shù)治療A.輕癥急性胰腺炎（大多數(shù)）：經(jīng)3～5天積極治B.重癥胰腺炎——除上述，還包括：

（1）監(jiān)護(hù)——應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：針對(duì)器官功能衰竭及代謝紊亂。

（2）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量；若有休克，給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。

（3）營養(yǎng)支持：早期用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；如無腸梗阻，應(yīng)盡早行空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。目的：防止腸內(nèi)細(xì)菌移位而引起胰腺壞死合并感染。

注意：飲食調(diào)整，減緩碳水化合物吸收，避免傾倒綜合征！

（4）抗菌藥：常規(guī)使用，可預(yù)防胰腺壞死合并感染。應(yīng)選用：

①對(duì)胰腺有較好滲透性的抗生素：如亞胺培南或喹諾酮類等，并聯(lián)合對(duì)厭氧菌有效的藥物（如甲硝唑）；

②對(duì)腸道移位細(xì)菌