急診病人危險(xiǎn)分層與評估

急診病人危險(xiǎn)分層與評估北京協(xié)和醫(yī)院急診醫(yī)療安全急診病人數(shù)量明顯↑，ACEP調(diào)查，1993年-2003年病人流量增加27%；與此同時(shí)，急診科數(shù)量下降了22%北京協(xié)和醫(yī)院急診科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重癥數(shù)量也明顯增加：114例/月（2004）；235例/月（2007）急診臨床研究危重癥標(biāo)準(zhǔn)？CaseMix急診臨床管理病人管理、分流（分診，Triage）一、背景分診（Triage）Triage來自于法語Trier起源于戰(zhàn)爭時(shí)期傷員撿診現(xiàn)代分診緣于病人流增加

分診首要目標(biāo)決定誰應(yīng)該最先被接診；考慮病人能等候多長時(shí)間?分診第二目標(biāo)不僅是給病人排序，而是分流病人病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得合適的醫(yī)療資源要考慮到安置好病人需要哪些急診醫(yī)療資源“分診”系統(tǒng)“導(dǎo)醫(yī)”（TrafficDirector）02年后已經(jīng)不再應(yīng)用抽查分診（Spot-checkTriage）用于病人流量少的醫(yī)院現(xiàn)代分診系統(tǒng)急診護(hù)士分診每一個(gè)病人決定病人就診的優(yōu)先秩序2-5min內(nèi)完成優(yōu)先秩序的依據(jù)……二、病人危險(xiǎn)分層急診病人病情分級二級三級（69%）四級（12%）五級（3%）EmergentEmergentLife-threateningResuscitationNon-emergentUrgentEmergentEmergentNonurgentUrgentUrgentNonurgentLessurgentNonurgent五級系統(tǒng)及意義系統(tǒng)國家分級意義澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)（ATS）澳大利亞新西蘭ResuscitationEmergencyUrgentSemi-urgentNonurgentLevel1-0minLevel2-10minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120min曼切斯特標(biāo)準(zhǔn)英格蘭蘇格蘭Immediate（Red）Veryurgent（Orange）Urgent（Yellow）Standard（Green）Nonurgent（Blue）Level1-0minLevel2-10minLevel3-60minLevel4-120minLevel5-240min加拿大標(biāo)準(zhǔn)（CTAS）加拿大ResuscitationEmergencyUrgentLessurgentNonurgentLevel1-0minLevel2-15minLevel3-30minLevel4-60minLevel5-120minBWH分級（1999）Emergent:1%需要緊急評估和處理Urgent:65%能耐受在急診候診室等候一段時(shí)間需要盡快處理，但幾個(gè)小時(shí)的不處理不會(huì)對生命或肢體構(gòu)成危險(xiǎn)（ENA）Non-urgent:35%病情輕微，在6小時(shí)內(nèi)處理即可時(shí)間不是主要問題（ENA）Gao1993臺北急診病人分級第1優(yōu)先：有生命危險(xiǎn)，需立即急救者；第2優(yōu)先：不需立即急救，但病況嚴(yán)重者；第3優(yōu)先：病況穩(wěn)定，但需治療者；第4優(yōu)先：病情輕微或可至門診治療者。協(xié)和醫(yī)院急診病人分級標(biāo)準(zhǔn)類別定義意義Ⅰ類（危急）生命體征不穩(wěn)定，須立刻進(jìn)行搶救治療心跳呼吸驟停；有或緊急需要?dú)夤懿骞苄菘耍换杳裕℅CS<9）；驚厥；復(fù)合傷急救車轉(zhuǎn)來明確心梗；血糖<60mg/dL立即安排病人進(jìn)入搶救室Ⅱ類（危重）生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)內(nèi)臟性胸痛，氣促，含服NTG不緩解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO2<90%；活動(dòng)性出血立即監(jiān)護(hù)重要生命體征，安排病人優(yōu)先診（<10分鐘）Ⅲ類（緊急）生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)如急性哮喘，血壓、脈搏穩(wěn)定；劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治（<30分鐘）Ⅳ類（普通）有急診情況但病情穩(wěn)定安排急診流水順序就診（2小時(shí)內(nèi)）護(hù)士每30分鐘評估候診病人病情。除非病情變化，否則候診時(shí)間較長V類（非急診）

病人的醫(yī)療問題不屬于真正的急診范疇.可在其他醫(yī)療場所包括社區(qū)醫(yī)院、門診等解決。如慢性背痛、月經(jīng)不調(diào)、慢性皮科情況、更換敷料等病人無需急診處理.如要求在急診處理，可等待就診傳統(tǒng)病情分級方法局限性可重復(fù)性差（Interrater&Intrarater）98年一研究顯示：分診5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病人，6周后再次分診，僅24%護(hù)士前后一致可操作性差：取決于醫(yī)院制度和分診人員在擁擠的急診科分診不充分很可能會(huì)對病人造成嚴(yán)重的傷害Wuerz:AnnEmergMedOct1998三、病情危險(xiǎn)分層方法（ESI）ESI：EmergencySeverityIndex-急診危重指數(shù)ESI研究始于上世紀(jì)九十年代后期美國哈佛大學(xué)-BWH是急診病人病情評估的工具ESI分級：level1（最重）-level5（最少的醫(yī)療資源）現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展到第四版：TheESIV4有很高的間信度和實(shí)用性現(xiàn)在在歐美的許多急診科廣泛應(yīng)用也是急診研究的重要工具ESI研究先驅(qū)RichardC.Wuerz,MD（1960-2000）ESI流程ESI流程：STEPA氣管插管病人/無呼吸/無脈搏病人急性意識改變病人；無反應(yīng)病人

需要采取挽救生命干預(yù)措施病人ESI挽救生命干預(yù)措施不屬于ESI挽救生命措施氣道/呼吸BMV通氣支持氣管插管外科氣道急診CPAP急診BiPAP氧療：鼻導(dǎo)管吸氧非重復(fù)呼吸式面罩吸氧電生理措施除顫心臟電轉(zhuǎn)復(fù)體外起搏心電監(jiān)護(hù)臨床操作張力性氣胸胸腔穿刺開胸手術(shù)心包填塞心包穿刺骨髓腔內(nèi)輸液通路建立ECG實(shí)驗(yàn)室檢查超聲檢查創(chuàng)傷腹部超聲篩查穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)措施容量復(fù)蘇輸血穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)控制大出血建立靜脈通路生理鹽水封管藥物納絡(luò)酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝酸甘油抗生素肝素止痛劑β受體激動(dòng)劑ESILevel1實(shí)例心臟驟停呼吸停止嚴(yán)重呼吸窘迫，SpO2<90%創(chuàng)傷病人，無反應(yīng)藥物過量（呼吸<6bpm）心動(dòng)過緩/過速+低血壓創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇胸痛+蒼白、大汗、血壓下降至80mmHg心率30bpm+頭暈/乏力嚴(yán)重過敏反應(yīng)無反應(yīng)病人+強(qiáng)烈酒味低血糖病人+意識改變ESI流程：STEPB7/10病人是否處于高危狀態(tài)的理解?第六感“這是我一生中經(jīng)歷過最嚴(yán)重的頭痛”現(xiàn)在只剩下一張急診床了，是否考慮把病人放上去，如果“Yes”，則病人要考慮Level2舉例:化療病人+發(fā)熱自殺病人或殺人/傷人傾向病人ESILevel2實(shí)例消化系統(tǒng)老年腹痛消化道出血嚴(yán)重疼痛，生命體征穩(wěn)定，心動(dòng)過速嘔血/血便心臟胸痛主動(dòng)脈病變心包積液感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)或間斷胸痛，生命體征穩(wěn)定遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)消失胸痛和氣短藥物濫用史呼吸急性會(huì)厭炎重癥哮喘胸腔積液自發(fā)性氣胸流涎嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難突發(fā)呼吸困難泌尿生殖系統(tǒng)睪丸扭轉(zhuǎn)急性腎衰突發(fā)睪丸疼痛不穩(wěn)定，不能去透析中心透析婦產(chǎn)科異位妊娠自然流產(chǎn)妊免試驗(yàn)+，嚴(yán)重下腹痛出血，心動(dòng)過速，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)需除外腦膜炎腦血管病頭痛，發(fā)熱，意識障礙包括出現(xiàn)多次腦血管意外的病人ESI流程：STEPC、DESI資源注意:在急診生命體征對鑒別高危病人沒有想象那樣有效ESI流程：Level4，5怎么辦？建立急診“FastTrack”模式非急診問題病人占很大比例，不能簡單