下鄉(xiāng)講課課件

初診：化驗(yàn)檢查空腹血糖*：8.7mmol/l餐后血糖*：12.3mmol/lHbA1c：8甘油三酯：2.24mmol/l總膽固醇：5mmol/lHDL-C：1.10mmol/lLDL-C：3.29mmol/l尿常規(guī)：葡萄糖3+肝功能：正常腎功能：正常*為必填項(xiàng)

初診：特殊檢查眼底檢查：正常心電圖：心肌呈缺血性改變神經(jīng)病變:無尿微量白蛋白：無尿肌酐：無既往治療方案降糖：二甲雙胍1.0bid消渴丸10丸一天降壓：無調(diào)脂：阿托伐他汀鈣片20mg/日抗血小板：無病例特點(diǎn)68歲老年男性，二型糖尿病半年兩種口服降糖藥聯(lián)合治療，血糖控制不佳空腹、餐后及糖化血紅蛋白均高無急性并發(fā)癥初診：確定個(gè)體化的控制目標(biāo)降糖方案的選擇空腹血糖正?；茿1C達(dá)標(biāo)的前提——“水落船低”RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.對(duì)于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示，基礎(chǔ)高血糖對(duì)A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到76~80%基礎(chǔ)與餐后高血糖對(duì)A1C貢獻(xiàn)比例(%)基礎(chǔ)高血糖的貢獻(xiàn)率(%)餐后高血糖的貢獻(xiàn)率(%)76787979802422212120100806040200<8.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.5基線A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLDmg/dL基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時(shí)間BLD正常血糖首先用基礎(chǔ)胰島素控制基礎(chǔ)高血糖Riddle研究：6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。共納入16名未經(jīng)治療的糖尿病患者和14名接受治療的糖尿病患者，在24小時(shí)內(nèi)每間隔15到20分鐘測量血樣中的外圍C-肽水平。來得時(shí)0.2單位/公斤體重起始,使用簡單方便的劑量調(diào)整方案,通過降低空腹血糖實(shí)現(xiàn)A1C達(dá)標(biāo)根據(jù)個(gè)體情況，60歲以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60歲以上又合并有心血管疾?。?.0mmol/L?；A(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重，根據(jù)最近的空腹血糖水平每3-5天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素劑量中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范FPG107.86.04.4(mmol/L)+4+20-2+6基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整IU/天中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范:基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整方案5.6mmol/L眾多臨床研究證實(shí)*,使用來得時(shí)的患者安心地達(dá)到空腹目標(biāo)*LANMET,Treat-to-target,LAPTOP,INITIATE,AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用來得時(shí)聯(lián)用二甲雙胍、磺脲類、噻唑烷二酮類等口服藥的治療方案時(shí)，可以選擇5.6mmol/L的空腹血糖控制目標(biāo)該患者的降糖方案選擇起始使用基礎(chǔ)胰島素（來得時(shí)）初診：確定治療方案治療經(jīng)過出院小結(jié)*新發(fā)2型糖尿病使用甘精胰島素能有效促使空腹血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，甘精胰島素一天一次、低血糖事件低有效提高患者依從性，更加靈活方便*如為門診治療，請(qǐng)刪掉該頁

隨訪結(jié)果臨床啟示空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ)來得時(shí)一天一次，低血糖發(fā)生率低，能安心調(diào)整劑量，安全有效的實(shí)現(xiàn)空腹血糖正?；?，從而促進(jìn)A1C達(dá)標(biāo)，患者依從性好目

錄18胰島素的概述胰島素的分類基礎(chǔ)胰島素的治療胰島素來源19胰島是分散在胰腺腺泡之間的細(xì)胞團(tuán)人體胰腺中約有數(shù)十萬到一百多萬個(gè)胰島A細(xì)胞（α細(xì)胞）占胰島細(xì)胞總數(shù)的20%，分泌胰高血糖素；B細(xì)胞（β細(xì)胞）約占胰島細(xì)胞總數(shù)的75%，分泌胰島素;D細(xì)胞數(shù)量較少3%~，分泌生長抑素，少量胃泌素；F細(xì)胞只占不到2%，分泌胰多肽。胰島素的合成與分泌20β細(xì)胞最初生成胰島素原，后經(jīng)分泌小泡運(yùn)送到細(xì)胞膜，由胞吐作用經(jīng)細(xì)胞膜釋放入血，釋放過程中脫去一段C肽，形成A、B鏈結(jié)構(gòu)的胰島素A鏈：21個(gè)氨基酸組成B鏈：30個(gè)氨基酸組成血液中內(nèi)生胰島素和C肽的比例是對(duì)等的胰島素在靶組織能量代謝中的作用Adaptedfrom史軼蘩《協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)》1999年版.21糖原異生糖原合成脂肪生成脂肪組織橫紋肌肝臟葡萄糖攝取糖原合成蛋白合成胰島素葡萄糖攝取脂肪生成脂解作用胰島素在體內(nèi)被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是腎臟、胰腺、睪丸及胎盤也有分解胰島素的酶。內(nèi)源胰島素經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，40%--50%在肝臟被分解，其余的進(jìn)入體循環(huán)分布于全身。門脈血胰島素濃度是外周動(dòng)脈的4--8倍半衰期:內(nèi)源胰島素5~6min；靜脈注射外源胰島素20min；胰島素的代謝Adaptedfrom史軼蘩《協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)》1999年版.22內(nèi)源性胰島素的作用23抑制肝糖產(chǎn)生促進(jìn)周圍葡萄糖的攝取抑制脂解

脂肪合成門脈循環(huán)胰腺葡萄糖胰島素食物體循環(huán)肌肉脂肪周圍組織1型糖尿病2型糖尿病發(fā)生下列情況時(shí)，必須接受胰島素治療：非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增生期，血糖水平較高糖尿病性腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征等合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性心肌梗塞及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)肝功能及腎功能不全妊娠期及哺乳期口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效病人同時(shí)患有需用腎上腺皮質(zhì)激素或垂體前葉激素治療的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘及垂體前葉功能低減等顯著消瘦的病人妊娠糖尿病胰島素的適應(yīng)癥Adaptedfrom史軼蘩《協(xié)和內(nèi)分泌與代謝學(xué)》1999年版.24胰島素治療涉及更多的環(huán)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010.25藥物選擇治療方案注射裝置注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果所采取的行動(dòng)目

錄26胰島素的概述胰島素的分類基礎(chǔ)胰島素的起始治療胰島素制劑的分類27根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類根據(jù)純度分類根據(jù)作用時(shí)間分類動(dòng)物胰島素（從牛、豬的胰腺中提取）與人類的胰島素相比，牛胰島素有3個(gè)氨基酸不同，豬胰島素有1個(gè)氨基酸不同，容易產(chǎn)生抗體人胰島素（半合成胰島素與基因重組胰島素）利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。胰島素類似物改變胰島素的局部氨基酸結(jié)構(gòu)，使其作用時(shí)間發(fā)生變化，模擬正常胰島素的分泌結(jié)構(gòu)和人胰島素相似根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類28物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成29根據(jù)作用時(shí)間分類30速效胰島素短效胰島素中效胰島素長效胰島素預(yù)混胰島素胰島素類似物人胰島素預(yù)混胰島素類似物中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)長效人胰島素：魚精蛋白鋅胰島素(PZI)長效胰島素類似物:Detemir，Glagin預(yù)混人胰島素不同胰島素的時(shí)間作用曲線如下圖所示31血漿胰島素濃度速效胰島素類似物常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）甘精胰島素諾和平目

錄32胰島素的概述胰島素的分類基礎(chǔ)胰島素的起始治療2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19.33代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功能大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病病程口服藥治療并不能長期有效地控制高血糖UKPDS34.Lancet1998;352:854–865.34時(shí)間（年）06789100246810HbA1c(%)飲食治療格列本脲二甲雙胍需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加WrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.35UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/L從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456ADA/EASD共識(shí)數(shù)據(jù)顯示：

胰島素是最有效的糖尿病治療藥物AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare2009;32:193-