護患法律關系

護患法律關系

1探討目標認識護患法律關系的基礎問題(Basement)了解工作中的潛在法律風險（Knowledge）建立不良事件非懲戒性預警模式（Model）2護患關系：以護理工作者為一方，以患者為另一方，在醫(yī)療服務過程中形成的人際關系。護患法律關系：護理工作者與患者之間發(fā)生的，具有法律意義的權利義務關系?！蹲o士條例》于2008年5月12日頒布實施。該條例強調(diào)了護士應享有的四項權利。同時，在醫(yī)囑執(zhí)行、危重患者搶救、保護患者的隱私權等方面重新約定了護患之間的權利義務關系并規(guī)定了相應的法律責任。3《護士條例》賦予護理關系以新內(nèi)涵四項權利獲取報酬、享受福利保險獲得衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健獲得職稱職務、參加培訓獲得診療信息提出意見建議五項義務遵守法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范對危重患者的通知、急救對違法醫(yī)囑的提出、報告尊重、保護患者隱私權突發(fā)事件中服從工作安排護理權利關系護患法律關系4

目前醫(yī)療糾紛案件特點醫(yī)患矛盾尖銳訴訟數(shù)量大標的高訴訟類型多樣法院審理周期長判決對鑒定依賴較重判決醫(yī)院承擔賠償責任比例大5種情況即使不構成醫(yī)療事故也判賠償告知不到位修改病歷假藥問題資質問題處置失當

56醫(yī)療機構面臨嚴峻形勢醫(yī)院法律意識亟待提高醫(yī)療侵權訴訟“舉證責任倒置”判決突破“過錯賠償原則”法律適用“二元化”現(xiàn)象，不同案由不同結果訴訟結果因多種因素影響而呈現(xiàn)不確定性患方訴訟舉證能力明顯增強事前取證法突然死亡法避開事故法7

不容樂觀隨著國家各項經(jīng)濟統(tǒng)計數(shù)據(jù)的逐年提高，人身損害賠償數(shù)額必將繼續(xù)攀升國家社會保障救濟制度不完善，很多社會問題在以醫(yī)療糾紛的形勢爆發(fā)司法現(xiàn)狀：不可忽視的“均富”意識8

基礎問題：調(diào)整護患關系

相關法律法規(guī)規(guī)章制度《護士條例》《中華人民共和國護士管理辦法》《醫(yī)療機構管理條例》及其《實施細則》《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）《醫(yī)院工作制度》相關護理工作職責規(guī)范等等9

醫(yī)療侵權相關法律法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故分級標準》（試行）《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題解釋》《民法通則》及《最高人民法院關于貫徹<民法通則>若干問題的意見》《民事訴訟法》及《最高人民法院關于適用<民事訴訟法>若干問題的意見》《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題解釋》10

目前醫(yī)療案件處理的立法思路一般民事訴訟：“誰主張，誰舉證”醫(yī)療侵權－舉證責任倒置：最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”首先，由患方證明其與所訴醫(yī)療機構之間存在醫(yī)療服務合同關系并發(fā)生醫(yī)療損害（表見責任）其次，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任11

七大潛在護理風險橫向護理知情同意病歷相關風險安全保障義務依法注冊執(zhí)業(yè)縱向謹慎注意義務安全用藥義務及時搶救義務12

護理安全一：知情同意權最早由美國著名法官Carlozo于1914年提出。其含意是指：“任何心智正常的人都有權決定如何合法處置自己的身體”現(xiàn)代法制社會普遍同意：任何人未經(jīng)授權不得自行處分他人權利醫(yī)療行為特點決定醫(yī)療風險客觀存在，無處不在醫(yī)療告知意味著醫(yī)療風險的合理分擔13

相關法律規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條《醫(yī)療機構管理條例》第33條《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條《醫(yī)療事故處理條例》第11條《病歷書寫基本規(guī)范》第10條等等14

法律規(guī)定之一《醫(yī)療機構管理條例》第33條醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條特殊檢查、特殊治療含義：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療臨床試驗性檢查和治療收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療15告知知情不需要選擇住院須知常規(guī)檢查、一般治療病情狀況16告知知情需要選擇特殊檢查特殊治療所有手術用藥副作用自費／高值藥品耗材不可預見風險17

知情告知的困惑醫(yī)院普遍缺乏規(guī)范的“知情告知書”醫(yī)務人員存在告知困惑告知對象：本人還是家屬告知方式：書面還是口頭告知事項：什么需要告知告知程度：告知到何層面簽字順序：由誰簽才合法告知免責：是否當然免責，等等問題因此，造成臨床告知的過度與不及！18護理告知義務告知護理治療費用并協(xié)助查詢。告知本次護理事項是否由見實習人員在執(zhí)業(yè)護士指導下操作。針對性告知病人如何正確使用藥物和藥物不良反應。告知患者正確使用請求幫助呼叫設備。告知家屬在病人接受診療期間正確行使監(jiān)護、代理義務。告知病人中斷醫(yī)療服務要向醫(yī)務人員請示。告知病人在診療期間注意對人身和財產(chǎn)安全的自我保護。19

住院須知ICU入室告知書高值耗材／治療使用同意書欠費告知書住院患者離院外出告知書

護理相關告知文書20法律適用：《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條本案是普通醫(yī)患關系，不屬于強制醫(yī)療范疇強制醫(yī)療法定范圍：法定傳染病、性病、強制戒毒、結核病、國境檢疫強制醫(yī)療行政主體：行政機關強制醫(yī)療行為主體：醫(yī)療機構強制醫(yī)療行為客體：對公共衛(wèi)生安全構成嚴重威脅上述患者21

護理安全二：病歷相關法律問題病歷的重新定位處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質量面對的是法律的約束及來自鑒定機構、患方以及社會的“挑剔”。一旦病歷作為證據(jù)在真實性方面受到質疑，就意味在法律上失去了應有的證明效力。病歷書寫質量同時對醫(yī)院選擇醫(yī)療糾紛的處理途徑、處理的難易程度、醫(yī)療過失的責任程度、賠付金額多少等起到至關重要的影響。22

病歷引發(fā)的訴訟問題病歷----正逐漸成為訴訟中的疑難問題。病歷書寫瑕疵引發(fā)患方在訴訟中否認病歷真實性、完整性。醫(yī)學會及司法鑒定機構均要求，在委托鑒定前雙方當事人對病歷的真實性、完整性沒有異議。許多案件因此面臨無法啟動鑒定程序的困難。無法鑒定意味著醫(yī)療行為是否存在過錯并與損害后果間是否存在因果關系無法認定。醫(yī)療機構涂改、偽造、隱匿、銷毀應由其保管的病歷資料的，導致認定醫(yī)療損害的因果關系及過錯要件的證據(jù)不存在或證據(jù)不足的由醫(yī)療機構承擔不利后果23

患方首先可看到的主觀病歷是？

護理記錄！

看似病歷資料中不重要的配角,卻可能在最先引發(fā)患方對醫(yī)療過程的疑問，并最終影響案件的走向和對法律事實的判斷。24

護理病歷書寫書寫原則：客觀、真實、完整、準確、及時。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行必要的修改、刪節(jié)和補充。注意同其他病歷文書記錄之間的協(xié)調(diào)一致。對明顯異常的信息應及時復核并確定異常的原因。有醫(yī)學、法律意義的護理記錄時間主要為醫(yī)囑執(zhí)行的時間、醫(yī)囑執(zhí)行結束的時間、護理記錄的時間。注意書寫的時間區(qū)間或時間點同執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容的匹配。嚴禁他人代簽、代寫。嚴禁無執(zhí)業(yè)資質人員獨立書寫并簽名。25護理安全三：謹慎注意義務醫(yī)療損害：“過錯賠償原則”醫(yī)療行為：重過程不重結果，重點審查“是否盡到謹慎注意義務”護理過程：風險告知、回避、救治義務，謹慎注意義務入院評估：風險預見、告知和回避術前準備：風險注意和回避術后護理：風險謹慎觀察、及早發(fā)現(xiàn)，正確處置義務出院告知：用藥、功能訓練，飲食、復診等告知義務26護理安全四：依法執(zhí)業(yè)《護士條例》第二十一條“醫(yī)療衛(wèi)生機構不得允許下列人員在本機構從事診療技術規(guī)范規(guī)定的護理活動”未取得護士執(zhí)業(yè)證書的人員；未辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士；執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護士；在教學、綜合醫(yī)院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。2728未取得執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)超注冊范圍執(zhí)業(yè)不在注冊地點執(zhí)業(yè)醫(yī)學生獨立執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構外獨立執(zhí)業(yè)29護理安全五：

ADR就在我們身邊(AdverseDrugReaction)用藥

WHO公告“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥。相關報道：全國法院受理醫(yī)療案件中近4成涉及藥物我國近年ADR顯著增多原因以“錢”為本，濫用藥物開大處方，多藥并用,尤其是中藥加西藥不遵從藥物配伍禁忌或配伍錯誤中藥內(nèi)加入西藥的現(xiàn)象普遍，防不勝防專業(yè)藥理知識缺乏

沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)生沒有安全的藥物只有安全的醫(yī)生30

《護士條例》在規(guī)范用藥醫(yī)囑方面，明顯加重護士責任

《護士管理辦法》第二十一條“護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，……”《護士條例》第十七條“護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范規(guī)定的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；