遺傳性腎臟疾病課件

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學內科學1第五篇

泌尿系統(tǒng)疾病第十一章遺傳性腎臟疾病梅長林

戴兵第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第十一章遺傳性腎臟疾病梅長林 戴兵發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療第一節(jié)

常染色體顯性多囊腎病發(fā)病機制第一節(jié) 常染色體顯性多囊腎病ADPKD流行病學ADPKD發(fā)病率1/400-1/1000全世界大約有1250萬患者，我國約有150萬人患此病ADPKD占終末期腎衰病因8-10%?？砂l(fā)生于任何年齡ADPKD流行病學ADPKD發(fā)病率1/400-1/1000多囊腎病遺傳學特征1957年，Dalgaard隨訪284名病人及其家系，首次提出多囊腎病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。其特點有:(1)

患者多為雜合子(2)

代代發(fā)病(3)

男女發(fā)病相等(4)

1/2子代發(fā)病(5)

致病基因外顯率為100%多囊腎病遺傳學特征1957年，Dalgaard隨訪284名病PKD致病基因-PKD基因PKD1PKD2基因定位16p13.31985年Reeders等4q22-231995年歐洲多囊腎病協(xié)作組基因克隆1994年歐洲多囊腎病協(xié)會1996年Somlo等致病比例85～90％10～15％基因全長50kb68kb外顯子數(shù)4615轉錄mRNA14kb5.4kb編碼蛋白多囊蛋白1（PC1）多囊蛋白2（PC2）PKD致病基因-PKD基因PKD1PKD2基因定位16p13PKD基因產物——多囊蛋白PC1PC2氨基酸4302968分子量46萬11萬亞細胞定位細胞膜內質網(wǎng)膜蛋白作用鈣離子或鈉離子通道鈣離子通道PKD基因產物——多囊蛋白PC1PC2氨基酸4302968分多囊腎病的囊腫形成環(huán)境因素多囊腎病的囊腫形成環(huán)境因素ADPKD的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：形態(tài)、功能、激素分泌、并發(fā)癥腎外表現(xiàn)：胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他ADPKD的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：ADPKD的臨床表現(xiàn)顱內動脈瘤10％二尖瓣脫垂26％腎臟囊腫100％肝臟囊腫>50％腹壁疝前列腺囊腫ADPKD的臨床表現(xiàn)顱內動脈瘤10％二尖瓣脫垂26％腎臟囊腫腎臟形態(tài)及功能改變腎臟表現(xiàn)發(fā)生率形態(tài)改變腎囊腫100%腎腺瘤21%囊腫鈣化常見功能改變腎臟濃縮功能減退100%尿枸櫞酸排泄降低67%尿酸化功能受損未明激素分泌腎素分泌增加高血壓病人促紅素產生增加ESRD病人腎臟形態(tài)及功能改變腎臟表現(xiàn)發(fā)生率形態(tài)改變腎囊腫100%腎腺瘤腎臟并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率高血壓>80% ESRD血尿/出血50%急、慢性疼痛60%泌尿系感染常見腎結石20%腎功能衰竭50%(60歲時)腎臟并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率高血壓>80% ESRD血尿/出血5012多囊腎病的診斷家族史臨床超聲CT核磁共振基因診斷癥狀后診斷癥狀前、產前診斷多囊腎病的診斷家族史癥狀后診斷癥狀前、產前診斷臨床診斷標準有明確ADPKD家族史雙側腎臟各有3個以上囊腫無ADPKD家族史≤15歲，雙側腎臟各有3個以上囊腫并排除下述疾?。?6歲，雙側腎臟各有5個以上囊腫并排除下述疾病需排除疾病多發(fā)單純性腎囊腫獲得性腎囊腫髓質囊性病腎小管酸中毒多房性囊性腎病囊性腎發(fā)育不良臨床診斷標準有明確ADPKD家族史B超診斷標準<30歲患者單側或雙側有兩個囊腫30-59歲患者雙側腎臟囊腫至少各2個＞60歲患者雙側腎臟囊腫至少各4個如果同時具有其它ADPKD表現(xiàn)(如肝囊腫等)，可適當放寬B超診斷標準<30歲患者單側或雙側有兩個囊腫CT診斷敏感性高無創(chuàng)可檢出0.3?0.5cm的囊腫胎兒和幼兒禁忌CT診斷敏感性高MRI診斷敏感性高，無創(chuàng)計算腎臟囊腫體積/腎臟體積用于監(jiān)測疾病進展胎兒和幼兒禁忌MRI診斷敏感性高，無創(chuàng)基因診斷基因連鎖分析單鏈構象多態(tài)性分析（SSCP）變性高效液相色譜分析（DHPLC）其他

RNAse酶切保護法、熒光素原位雜交基因診斷基因連鎖分析ADPKD的鑒別診斷（非遺傳性）多囊性腎發(fā)育異常

嬰幼兒，患腎無排泄功能雙腎累及早夭，單側累及可至成人多房性囊性腎病

罕見，階段性腫瘤多發(fā)性腎盂旁囊腫

B超髓質海綿腎髓質集合管小囊性擴張，放射學獲得性腎囊腫慢性腎衰、維持性血透病人HD時間相關<3年：44%

>3年：75%

>8年：2%ADPKD的鑒別診斷（非遺傳性）多囊性腎發(fā)育異常嬰幼兒，單純性腎囊腫腎臟不增大囊腫周圍不伴小囊腫分布在任一腎臟無肝囊腫單純性腎囊腫腎臟不增大常染色體隱性遺傳性多囊腎病隔代發(fā)病，患者純合，父母雜合，子代患病機會為25%腎臟對稱性增大，皮質充滿直徑1-2mm小囊腫肝、脾腫大，門脈高壓癥表現(xiàn)肝活檢示門管纖維化，膽管發(fā)育不全，擴張和增生常染色體隱性遺傳性多囊腎病隔代發(fā)病，患者純合，父母雜合，子代治療一般治療控制并發(fā)癥腎外癥狀的處理腎臟替代治療治療一般治療飲食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力多飲水(1-2升/天)適當運動，避免劇烈的活動和腹部受創(chuàng)盡量避免尿路介入性檢查及治療一般治療飲食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力一般治療1.疼痛疼痛原因囊腫壁血管破裂出血感染結石血凝塊或結石梗阻疼痛治療觀察臥床休息止痛劑囊腫穿刺囊腫去頂減壓術血管栓塞多囊腎切除術并發(fā)癥治療1.疼痛疼痛治療并發(fā)癥治療242.出血血尿原因囊腫或囊腫內血管破裂腎臟、膀胱感染腎結石出血治療減少活動、臥床休息、多飲水病因治療輸血治療血透患者：抗凝；腎動脈栓塞術單腎切除并發(fā)癥治療2.出血出血治療并發(fā)癥治療253.感染發(fā)生率：男性19%，女性68%感染途徑：上行性感染診斷：ADPKD病人發(fā)熱時，腎臟感染是第一考慮診斷并發(fā)癥治療3.感染并發(fā)癥治療抗生素進入感染囊腫有三條主要途徑：(1) 腎小球濾過(2)

近端小管主動分泌(3) 依賴于抗生素脂溶性特性，經囊壁彌散要同時選擇水溶性和脂溶性抗生素水溶性：氨芐青霉素，氨基苷類，第二、三代頭孢菌素脂溶性：復方新諾明，環(huán)丙沙星，氯霉素和甲硝唑并發(fā)癥治療-感染治療抗生素進入感染囊腫有三條主要途徑：并發(fā)癥治療-感染治療并發(fā)癥治療4.高血壓治療藥物治療：首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）腎囊腫減壓術腎動脈拴塞術腎臟切除術并發(fā)癥治療4.高血壓治療腎外癥狀的處理1.多囊肝

無癥狀時不需治療

癥狀明顯時：

肝囊腫穿刺硬化

腹腔鏡下

開放手術囊腫去頂減壓術

肝部分切除術

肝移植術腎外癥狀的處理1.多囊肝腎外癥狀的處理2.顱內動脈瘤年齡18-35歲有顱內動脈瘤家族史磁共振血管造影(-)(+)≤6mm顱內動脈瘤2年后復查>6mm顱內動脈瘤治療5年后重復血管造影腎外癥狀的處理2.顱內動脈瘤(-)(+)≤6mm顱內動脈瘤2手術治療B超引導下囊腫穿刺術囊腫去頂減壓術開放手術腹腔鏡囊腫減壓手術經皮腎動脈栓塞術腎臟切除術手術治療B超引導下囊腫穿刺術囊腫穿刺在B超的引導下，對直徑大于5cm的囊腫行穿刺抽液術，并注入硬化劑（無水酒精、四環(huán)素等），可消除部分癥狀囊腫穿刺在B超的引導下，對直徑大于5cm的囊腫行穿刺抽液術，1）對單發(fā)性腎囊腫大于8cm以上伴有癥狀者2）囊腫大于5cm以上或囊腫位于腎盂旁，不宜行囊腫穿刺術者3）多囊腎囊腫代償期，為延緩腎功不全發(fā)展速度者囊腫去頂減壓術指征1）對單發(fā)性腎囊腫大于8cm以上伴有癥狀者囊腫去頂減壓術指征囊腫去頂減壓術禁忌癥心肺并發(fā)癥嚴重不能承受手術巨大腎囊腫，導致臟器解剖位置改變或空間小影響操作急性腹膜炎囊腫并發(fā)癥時間過長，可能局部粘連腎盂周圍囊腫及腎盂旁囊腫有上尿路手術史囊腫去頂減壓術禁忌癥心肺并發(fā)癥嚴重不能承受手術腹腔鏡手術的優(yōu)點手術時間短，安全性較大術中失血少術后止痛藥用藥量少術后恢復快，住院時間短，術后1-2周可正常工作創(chuàng)口小，且可同時做雙側腎手術腹腔手術史造成腹膜粘連者同樣適用腹腔鏡手術的優(yōu)點手術時間短，安全性較大腹腔鏡手術禁忌證年齡較大，血壓持續(xù)升高或以舒張期血壓升高為主者并發(fā)心、腦等重要臟器損害血漿肌酐、尿素氮明顯升高，肌酐清除率明顯下降，腎功能完全失代償且經積極治療仍難以恢復者腹腔鏡手術禁忌證年齡較大，血壓持續(xù)升高或以舒張期血壓升高為主經皮腎動脈栓塞術有出血傾向廣泛腹部手術史腎臟切除術巨大囊腫合并感染、出血，經保守治療無效時手術治療經皮腎動脈栓塞術手術治療腎臟替代治療1）血液透析

首選五年存活率為77%2）腹膜透析3)腎臟移植

五年存活率為79%腎臟替代治療1）血液透析首選五年存活率為77%38遺傳方式及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第二節(jié)Alport綜合征遺傳方式及發(fā)病機制第二節(jié)Alport綜合征遺傳方式及發(fā)病機制

X連鎖顯性遺傳:80%-85%，COL4A5基因突變或COL4A5和COL4A6兩個基因突變常染色體隱性遺傳:14%-15%，COL4A3或COL4A4基因突變常染色體顯性遺傳:非常罕見，COL4A3或COL4A4基因突變遺傳方式及發(fā)病機制 X連鎖顯性遺傳:80%-85%，COL4遺傳性腎臟疾病課件診斷腎炎家族史，或先證者的一級親屬或女方的男性親屬中有不明原因的血尿；持續(xù)性血尿，無其他遺傳性腎臟病的證據(jù)，如薄基底膜腎病、多囊腎病或IgA腎?。浑p側2000-8000Hz的感音神經性耳聾，耳聾呈進行性，嬰兒早期沒有，但多于30歲前出現(xiàn)；COL4An(n=3，4或5)基因突變；免疫熒光檢查顯示腎小球和(或)皮膚基底膜完全不表達或部分表達Ⅳ型膠原α3鏈、α4鏈和α5鏈；診斷腎炎家族史，或先證者的一級親屬或女方的男性親屬中有不明原診斷腎小球基底膜的超微結構顯示廣泛異常，尤其是增厚、變薄和分層眼部病變，包括前圓錐形晶狀體、后囊下白內障和視網(wǎng)膜斑點等；先證者或至少兩名家系成員逐漸發(fā)展至終末期腎??；巨血小板減少癥或白細胞包涵體；食管和(或)女性生殖道彌漫性平滑肌瘤。診斷