心血管常用介入診療

心血管常用介入診療技術(shù)及護理南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院常蕓心血管介入診療技術(shù)interventional

therapyfor

cardiovascular

diseases

是指通過導(dǎo)管術(shù)，將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內(nèi)進行疾病診斷及治療的方法。心血管常用介入診療技術(shù)冠狀動脈造影PCI(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療)腔內(nèi)電生理檢查射頻消融(主要治療快速心律失常)人工起搏器安裝(治療緩慢心律失常)先天性心臟病介入診療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴張術(shù)主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學消蝕術(shù)

一、冠狀動脈造影術(shù)

coronaryarterialangiography是指經(jīng)皮穿刺外周動脈將冠狀動脈造影導(dǎo)管送至主動脈根部或左、右冠狀動脈開口，推注造影劑，使冠狀動脈顯影，從而明確冠狀動脈是否有病變，病變的部位、程度等。冠狀動脈解剖評定冠狀動脈血流和狹窄程度

TIMI血流0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流I級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能充分顯影II級：冠狀動脈遠端可完全充盈，但顯影慢III級：冠狀動脈遠端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動脈血流局限性1、CAG僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對冠狀動脈粥樣硬化的檢出率不高，CAG正常的冠狀動脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動脈粥樣硬化；2、CAG對管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局限，IVUS在此方面明顯優(yōu)于CAG；3、對小血管病變不能提供診斷依據(jù)：X綜合征、高血壓和糖尿病的微血管病變；4、多種因素影響冠脈造影結(jié)果分析的精確性，往往是對嚴重的冠狀動脈病變低估其狹窄程度。冠脈造影適應(yīng)癥

無癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)；患者的職業(yè)對其他人安全構(gòu)成影響；可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后；有癥狀的患者藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者；不穩(wěn)定型心絞痛；變異型心絞痛；心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫；實施血管手術(shù)前有心絞痛的患者；復(fù)蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的患者；冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛心電圖和核素負荷試驗提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病實行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實行瓣膜手術(shù)先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實行根治手術(shù)其他情況主動脈疾病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實行瓣膜手術(shù)冠脈造影正常的心絞痛X綜合征：嚴格的X綜合征的診斷必須（1）臨床上有典型的勞力性心絞痛；（2）心電圖運動試驗陽性；（3）CAG正常；（4）麥角胺誘發(fā)試驗陰性。機理未完全明確，可能與冠狀動脈微血管病變，導(dǎo)致冠狀動脈儲備功能下降有關(guān)變異型心絞痛：發(fā)作時心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。為冠狀動脈突然痙攣所致。冠狀動脈血流緩慢綜合征：造影正常的冠狀動脈在2個心動周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個冠脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。機理不明，有人認為系冠狀動脈微循環(huán)灌注障礙所致。術(shù)前訪視詢問既往介入診療病史和藥物過敏史；檢查雙側(cè)橈動脈、足背動脈的搏動情況；向病人介紹醫(yī)院資質(zhì)和手術(shù)醫(yī)師，講解造影過程及注意事項，消除顧慮和恐懼心理；詳細了解病情、危險因素和輔助檢查結(jié)果如心電圖、Holter、超聲心動圖、運動試驗等；解答病人和家屬疑問，交代注意事項，如有特殊要求予以轉(zhuǎn)達或盡量滿足；Allen試驗術(shù)中護理

迎接病人，核對信息。請病人取仰臥位，注意保暖，連接心電監(jiān)護，末梢血氧飽和度，告知病人儀器會自動測血壓；消毒皮膚時不要拖拉，避免病人受涼，注意保護隱私，鋪好無菌單后交代病人不要亂動；局部麻醉，穿刺動脈血管，監(jiān)測有創(chuàng)壓力和心電波形；（術(shù)中病人清醒，能感覺到造影導(dǎo)管在血管內(nèi)移行，如有不舒服請告訴醫(yī)生）準備就緒后插入造影導(dǎo)管，注入造影劑，造影；（指導(dǎo)病人咳嗽，以利造影劑迅速排空）撤出導(dǎo)管。（如醫(yī)生需討論治療意見或正在和家屬溝通談話，告知病人請耐心等待）術(shù)后護理了解穿刺部位情況。橈動脈可使用彈力帶和氣囊壓迫器，一般4~6小時撤除。鼓勵病人多飲水，促進造影劑排泄;詢問術(shù)后的感受，有無不適；病情觀察：心電圖、心肌酶變化心理護理；健康教育;并發(fā)癥局部并發(fā)癥動脈閉塞血腫腹膜后血腫假性動脈瘤高齡多次穿刺壓迫不到位血管畸形肝素動脈夾層血管迷走反應(yīng)二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）

是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動脈介入治療。其中，PTCA和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療手段。經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)術(shù)前準備物品準備：導(dǎo)管室準備手術(shù)器械、敷料、搶救設(shè)備等。藥物準備：造影劑、肝素鹽水、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺等。病人準備知識宣教：介紹術(shù)中可能出現(xiàn)的感覺和注意事項，使病人心中有數(shù)。必要時術(shù)前晚適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；藥物：術(shù)前晚口服負荷劑量抗血小板藥物，波立維和阿司匹林各0.3。腎功能不全患者予水化；通知進食情況；保證快速輸液通路，三通口1-2個開放，盡量不用硝酸甘油；余同CAG；操作步驟消毒鋪巾；穿刺動脈置入鞘管；造影導(dǎo)絲(0.035)引導(dǎo)下插入指引導(dǎo)管到目標血管；送入導(dǎo)引導(dǎo)絲(0.014)，增加支撐，注意分支保護；插入球囊導(dǎo)管預(yù)擴張，直徑從小到大；球囊撤出后插入支架球囊；擴張后支架釋放植入，球囊退出；需要時高壓球囊后擴張，分叉病變對吻擴張；再次造影，必要時血管內(nèi)超聲檢查，效果滿意手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護理局部并發(fā)癥觀察動脈閉塞血腫腹膜后血腫假性動脈瘤高齡多次穿刺壓迫不到位血管畸形肝素動脈夾層血管迷走反應(yīng)術(shù)后護理全身并發(fā)癥觀察心肌梗死：心電圖、心肌酶冠狀動脈痙攣嚴重心律失常造影劑嚴重過敏反應(yīng)周圍血管并發(fā)癥心力衰竭三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)（RFCA）

心腔內(nèi)電生理檢查是利用心臟電刺激技術(shù)和記錄心腔內(nèi)心電圖明確心律失常的發(fā)病機制及其嚴重程度，是實施射頻消融手術(shù)前應(yīng)進行的詳細檢查。射頻消融是指通過靜脈或動脈血管進入心臟的電極導(dǎo)管頭端釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達到一定溫度后，使特定的局部心肌細胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導(dǎo)性都發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。適應(yīng)癥伴有房顫且心室率快速的預(yù)激綜合癥發(fā)作頻繁和藥物治療無效的室上性心動過速發(fā)作頻繁或癥狀重、藥物治療不滿意的心肌梗死后室速不適當室速合并心動過速心肌病頑固性房撲，特發(fā)性房顫藥物治療不滿意的流出道室性早搏術(shù)前護理病人準備向病人解釋檢查和治療的目的、方法、注意事項，消除顧慮；手術(shù)部位備皮；術(shù)前3天停用各種抗心律失常藥物，消除藥物對心肌細胞電生理特性的影響?？诜返馔牟∪?，需要停藥1個月藥物才能排出體外；協(xié)助病人練習床上排尿；術(shù)前一晚可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠；術(shù)前2小時禁食；物品準備：射頻消融儀、多導(dǎo)生理記錄儀、冠狀竇電極導(dǎo)管、射頻電極導(dǎo)管、連接線等。藥物準備：肝素鹽水、異丙腎上腺素、ATP、利多卡因等。操作過程局麻下穿刺鎖骨下靜脈（取下頸部飾物，去枕，長發(fā)女病人需戴手術(shù)帽），插入冠狀竇電極導(dǎo)管；穿刺股靜脈，分別置電生理電極導(dǎo)管于高右房、希氏束、右心室；分別進行心房、心室等部位刺激，檢查竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)功能，判斷心動過速的發(fā)生機制；（病人會自覺陣發(fā)性心慌，為正常）據(jù)發(fā)生機制穿刺股動脈或股靜脈或行房間隔穿刺，插入射頻消融電極導(dǎo)管，以合適的能量進行消融。（放電消融時病人會自覺胸痛不適，應(yīng)鼓勵堅持配合治療）護士在操作射頻消融儀中要集中思想，隨叫隨停，以免損傷正常傳導(dǎo)系統(tǒng)。消融成功后需電生理和藥物驗證，避免復(fù)發(fā)。（告知病人反復(fù)誘發(fā)的意義）四、人工心臟起搏器安裝術(shù)人工心臟起搏器是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。

人工心臟起搏器安裝術(shù)適應(yīng)癥伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有癥狀的束支-分支水平阻滯,間歇性II度房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏心率<40次/分或心臟停搏時間>3s有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯,必須采用具減慢心率作用的藥物治療時神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥藥物治療效果不滿意的頑固性心衰肥厚型梗阻性心肌?。蝗斯ば呐K起搏器安裝術(shù)

永久起搏組成：（1）脈沖發(fā)生系統(tǒng)（起搏器）。包括能源、集成電路、附件。（2）能量傳輸系統(tǒng)（電極）。包括電極頭、螺旋導(dǎo)線和電插頭。起搏器的編碼和常見起搏器

單腔起搏：AAI/VVI雙腔起搏：DDD

NBG編碼NASPE（北美心臟起搏和電生理學會）/BPEG（英國心臟起搏和電生理學會）GenericPacemakerCode頻率適應(yīng)性R＝有頻率適應(yīng)性感知后的反應(yīng)方式I＝抑制T＝觸發(fā)D＝抑制和觸發(fā)O＝無感知的心腔A＝心房V＝心室D＝心房和心室O＝無起搏的心腔