危急值報(bào)告制度

危急值報(bào)告制度為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》、《河南省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委<醫(yī)療質(zhì)量管理辦法>的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔2016〕61號(hào)）文件要求修訂，特制定本制度。一、危急值是指提示患者可能處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)情況需要給予積極干預(yù)措施或治療。二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、心電圖、病理科等）和臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的危急值范圍及其臨床意義。三、“危急值”報(bào)告及處置流程（一）醫(yī)技科室危急值報(bào)告流程，醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)：1、核實(shí)：按照本部門操作規(guī)范、流程及相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)檢查、檢驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行核查。如無(wú)異常，通知臨床科室。2、通知：檢查、檢驗(yàn)者將核實(shí)后的危急值以最快的通信方式，如電話，立即通知臨床科室。電話通知時(shí)要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯(cuò)。3、記錄：檢查、檢驗(yàn)者通知臨床科室后，報(bào)告人應(yīng)將危急值患者姓名、科室、住院號(hào)（或門診號(hào)）、收樣時(shí)間、檢查結(jié)果、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告人姓名、報(bào)告時(shí)間、接收?qǐng)?bào)告科室、接收人姓名、接聽報(bào)告時(shí)間等信息記錄在《危急值結(jié)果登記本》上。（二）臨床科室危急值處置流程：1、核實(shí)信息：當(dāng)臨床科室醫(yī)師或護(hù)士接到危急值報(bào)告電話后，應(yīng)核實(shí)危急值報(bào)告結(jié)果，核對(duì)患者基本信息，予以確認(rèn)。2、報(bào)告醫(yī)師并記錄信息：接聽人核對(duì)后，應(yīng)立即報(bào)告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。以最快的速度報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，并在《危急值報(bào)告登記本》記錄報(bào)告信息和報(bào)告時(shí)間。3、復(fù)查：若臨床科室發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不相符時(shí)，醫(yī)技科室應(yīng)與臨床科室共同查找原因，必要時(shí)可以復(fù)查。4、患者處理：接報(bào)醫(yī)師應(yīng)立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應(yīng)的臨床措施，及時(shí)書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。對(duì)于經(jīng)過經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師診察評(píng)估患者后不需立即處置的危急值，應(yīng)在當(dāng)日記錄該信息，允許當(dāng)日多個(gè)未處置的危急值信息合并記錄。若單項(xiàng)危急值與輸入的某種藥物有直接關(guān)系，該藥物目前仍在輸注中，允許護(hù)士立即停止輸注該藥物。5、追蹤處理結(jié)果：患者處理后應(yīng)適時(shí)復(fù)查危急值，直至危急值解除，并于病程記錄中記錄處理后的情況。（三）門急診危急值處置流程：門診患者：門診開診時(shí)間，醫(yī)技科室對(duì)門診患者的“危急值”應(yīng)通知門診接診醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)立即處理并記錄在門診病歷中；非門診開診時(shí)間門診患者的“危急值”應(yīng)通知急診室護(hù)士站，由值班護(hù)士登記，急診室醫(yī)師通知患者立即到急診室就診并通知門診接診醫(yī)師。門急診患者已離開診室且無(wú)法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要向醫(yī)院總值班報(bào)告。急診非住院患者：通知急診室護(hù)士站，護(hù)士立即登記并通知急診室醫(yī)師處理，處理后記錄在患者急診病歷中。門、急診醫(yī)師在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新采取標(biāo)本復(fù)檢。四、登記制度危急值報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則，在危急值報(bào)告（接收）登記本上進(jìn)行登記。若通過電話向臨床科室報(bào)告危急值，電話5分鐘內(nèi)無(wú)人接聽和應(yīng)答，應(yīng)迅速向醫(yī)療管理部門（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報(bào)告。五、“危急值”報(bào)告制度的管理：1.為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)危急值報(bào)告制度，人人掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目與危急值范圍和報(bào)告程序。科室醫(yī)療質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室危急值報(bào)告制度實(shí)施情況的督查，確保制度落實(shí)到位。2.危急值報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科按照二級(jí)醫(yī)療質(zhì)控對(duì)各一級(jí)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，一級(jí)科室質(zhì)控小組每月對(duì)所在科室危急值制度執(zhí)行情況督導(dǎo)并記錄。六、“危急值報(bào)告”的修訂與完善各臨床、醫(yī)技科室建立危急值項(xiàng)目表與制定危急界限值，并每年至少一次對(duì)危急值項(xiàng)目進(jìn)行修改、刪除或增加，特殊情況隨時(shí)調(diào)整。醫(yī)務(wù)科定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否因有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。附件1檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目列表項(xiàng)目范圍臨檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109/L；＞35×109/L血紅蛋白含量成人＜50g/L；＞200g/L新生兒＜85g/L；＞230g/L血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；＞1000×109/LC反應(yīng)蛋白＞100mg/L凝血活酶時(shí)間＞30秒活化部分凝血酶時(shí)間成人＞70秒新生兒＞80秒纖維蛋白原含量＜1g/L；＞8g/L生化項(xiàng)目鉀＜2.8mmol/L；＞6.5mmol/L鈉＜120mmol/L；＞160mmol/L氯＜80mmol/L；＞120mmol/L總鈣＜1.5mmol/L；＞3.5mmol/L葡萄糖成人＜2.5mmol/L；＞22.5mmol/L新生兒＜1.7mmol/L；＞17mmol/L尿素≥28mmol/L尿酸≥900umol/L肌酐≥707umol/L總蛋白＜30g/L；＞95g/L總膽紅素出生24小時(shí)內(nèi)＞205.2umol/L出生48小時(shí)內(nèi)＞290.7umol/L出生72小時(shí)內(nèi)＞342umol/L72小時(shí)后＞376.2umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞1000U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶＞1000U/L肌酸激酶＞1000U/L肌酸激酶同工酶成人＞200U/L新生兒＞400U/L乳酸脫氫酶＞1000U/L血?dú)夥治鰌H＜7.20；＞7.55PCO2＜20mmHg；＞70mmHgPO2＜40mmHgHCO3＜15mmol/L；＞40mmol/L血氧飽和度＜75%傳染病HIV抗體初篩試驗(yàn)陽(yáng)性血型Rh(D)血型陰性微生物血培養(yǎng)無(wú)菌部位標(biāo)本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌無(wú)菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)注：對(duì)于未定為危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目，有可能危及生命的，檢驗(yàn)科也應(yīng)立即通知臨床。附件2（二）醫(yī)學(xué)影像科危急值項(xiàng)目1、RDSⅢ級(jí)Ⅳ級(jí)；2、液氣胸，尤其是張力性氣胸(大于50%以上)；3、急性肺水腫；4、支氣管異物；5、消化道穿孔、急性腸梗阻(包括腸套疊)；6、外傷性膈疝；7、全身四肢長(zhǎng)骨骨折及骨盆骨折；8、大量心包積液。（三）超聲科危急值項(xiàng)目1、可疑胎盤早剝，結(jié)合不明原因嚴(yán)重腹痛等相應(yīng)癥狀，且患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗等休克征兆；2、超聲檢查疑似子宮破裂；3、可疑臍帶脫垂；4、臍血流舒張末期血流消失或倒置；5、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤破裂等伴腹腔大量出血；6、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；7、子宮切口瘢痕處妊娠；8、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟、腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血；9、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少合并胎心率過快；10、急性膽囊炎穿孔；11、考慮急性壞死性胰腺炎；12、睪丸扭轉(zhuǎn)；13、大量心包積液合并心包填塞；14、心臟擴(kuò)大并急性心衰。（四）放射科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上)；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT,出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過15%以上。2、脊柱、脊髓疾病:X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng):①氣管、支氣管異物；②液氣胸，尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng):①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。5、消化系統(tǒng):①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻。病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍對(duì)送檢標(biāo)本有疑問或標(biāo)本病變與臨床描述不相符；臨床未料到是惡性腫瘤；惡性腫瘤術(shù)后切緣陽(yáng)性者。（六）心電圖“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致