手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（100分）（試行）

手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（100分）（試行）考核部門(mén)：考核者：被考核科室：總計(jì)得分：日期：項(xiàng)目分值基本要求檢查內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因一、醫(yī)療質(zhì)量管理12分4分1、科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組及工作制度，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)①科室有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、工作職責(zé)及年度工作計(jì)劃;查看科室每月計(jì)劃落實(shí)情況11、無(wú)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度(扣0.2分)；2、無(wú)工作職責(zé)(扣0.2分)；3、無(wú)年度工作計(jì)劃(0.2分)；4、科室每月計(jì)劃無(wú)落實(shí)（0.4分）②科室醫(yī)師熟悉本人在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組中的職責(zé)及工作要求0.51、無(wú)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系（架構(gòu)與分工圖）扣0.2分；2、提問(wèn)醫(yī)師是否知曉本人職責(zé)，不知曉1人扣0.25分，不熟練1人扣0.1分③查看科室一級(jí)質(zhì)控查檢表及病歷質(zhì)控記錄，每月開(kāi)展一級(jí)質(zhì)控，記錄全面。1.51、無(wú)科室一級(jí)質(zhì)控查檢表扣1分，無(wú)科室病歷質(zhì)控記錄扣0.5分；2、病歷質(zhì)控未復(fù)核一例扣0.2分，無(wú)問(wèn)題病歷仍有復(fù)核，一例扣0.2分；3、病歷質(zhì)控問(wèn)題2例以上無(wú)內(nèi)涵扣0.5分，質(zhì)控問(wèn)題描述不具體每例扣0.3分，扣完為止；4、科室質(zhì)量與安全管理手冊(cè)無(wú)科內(nèi)一級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題匯總分析扣0.5分；無(wú)整改情況扣0.2分。5、科室質(zhì)量與安全管理手冊(cè)無(wú)二級(jí)質(zhì)控反饋問(wèn)題扣0.5分，科室未留存二級(jí)質(zhì)控整改通知單扣0.25分，二級(jí)質(zhì)控存在問(wèn)題一例未整改扣0.2分；④有質(zhì)控小組成員簽名，落實(shí)有成效0.5⑤對(duì)醫(yī)院質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改進(jìn)措施并落實(shí)0.53分2、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)①制定有本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1無(wú)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)扣0.6分；2、無(wú)科室每月統(tǒng)計(jì)報(bào)表扣1分；對(duì)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)未進(jìn)行分析扣0.5分；未運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析數(shù)據(jù)扣0.2分。3、對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委要求的本專(zhuān)業(yè)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)未進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析扣0.5分；4、未對(duì)單病種、臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)扣0.5分。②每月對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析1③科室每月對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)0.5④科室每月單病種、臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)0.55分3、制定科室專(zhuān)業(yè)發(fā)展計(jì)劃和外出進(jìn)修計(jì)劃（本科室），做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相關(guān)記錄。全員參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程①有科室專(zhuān)業(yè)發(fā)展和醫(yī)師外出進(jìn)修計(jì)劃11、無(wú)科室專(zhuān)業(yè)發(fā)展計(jì)劃扣0.5分；無(wú)醫(yī)師外出進(jìn)修計(jì)劃扣0.5分；2、無(wú)科室年度培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分；3、每月未按年度計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)扣0.5分；4、每月培訓(xùn)內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.2分；5、每一項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容缺培訓(xùn)資料（照片、課件、簽到表、考核試卷、成績(jī)）缺一項(xiàng)扣0.2分；②制定科室年度培訓(xùn)計(jì)劃，分月進(jìn)行培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋③④）1③醫(yī)療法律、法規(guī)、制度（核心制度）、二甲條款、科室應(yīng)急預(yù)案、合理用血、合理用藥、保護(hù)患者合法權(quán)益、住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)等的科內(nèi)培訓(xùn)1④科室診療指南、技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)1⑤科室三基三嚴(yán)技能訓(xùn)練，每季度至少一次1二、醫(yī)療規(guī)范6分5分1、落實(shí)住院超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度①科室醫(yī)師對(duì)“住院超過(guò)30天患者管理與評(píng)價(jià)制度”內(nèi)容是否熟悉0.51、提問(wèn)醫(yī)師是否知曉該制度，不知曉1人扣0.25分，不熟練1人扣0.1分2、發(fā)現(xiàn)漏報(bào)一例扣0.5分；3、無(wú)患者管理評(píng)價(jià)表一例扣0.5分；未開(kāi)展病例討論一例扣0.5分（一人一檔、科室保存一份、送醫(yī)務(wù)科一份）4、抽查住院超過(guò)30天病歷，無(wú)階段小結(jié)一例扣0.5分；5、階段小結(jié)未記錄討論意見(jiàn)一例扣0.25分，無(wú)下一步診療方案，一例扣0.25分；6、查看科室月度匯總表、月度分析報(bào)告，缺一項(xiàng)扣0.25分；7、發(fā)現(xiàn)掛床現(xiàn)象，一例扣0.25分。②住院超過(guò)30天患者是否按要求上報(bào)0.5③是否對(duì)住院醫(yī)師超過(guò)30天病歷進(jìn)行討論，進(jìn)行重點(diǎn)查房，并記錄階段小結(jié)2.5④每月對(duì)住院超過(guò)30天患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析0.5⑤科室無(wú)掛床現(xiàn)象11分2、科室醫(yī)療技術(shù)管理①制定科室診療技術(shù)目錄0.2無(wú)科室診療技術(shù)目錄扣0.2分②科室有醫(yī)師授權(quán)管理檔案0.3查看科室個(gè)人醫(yī)療技術(shù)授權(quán)、高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)、授權(quán)資料(缺一項(xiàng)扣0.1分)③科室開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)統(tǒng)計(jì)0.5查科室醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展數(shù)量的統(tǒng)計(jì)（包括并發(fā)癥、合并癥），未統(tǒng)計(jì)扣0.5分。三、醫(yī)療安全13分2分1、醫(yī)務(wù)人員熟悉《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案》內(nèi)容要求，知曉相關(guān)預(yù)案及處置流程①科室是否組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案》相關(guān)內(nèi)容，查看學(xué)習(xí)資料1.5查看科室學(xué)習(xí)資料（照片、課件、簽到表、考核試卷及培訓(xùn)小結(jié)）。缺少一項(xiàng)扣0.5分②提問(wèn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案知曉情況0.5提問(wèn)醫(yī)師知曉情況，不知曉1人扣0.25分，不熟練1人扣0.1分3分2、患者病情評(píng)估（包括診療計(jì)劃、診療方案）①評(píng)估表是否按規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)1.5查看科室運(yùn)行病歷，患者入院后24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行患者病情評(píng)估，1例扣1分，內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.2分，扣完為止?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)未進(jìn)行再次評(píng)估一例扣0.5分查看首次病程記錄中診療方案不適宜扣一例0.5分，特殊藥物不具體一例扣0.2分；上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師對(duì)診療方案審核意見(jiàn)一例扣0.5分。②患者病情變化時(shí)是否進(jìn)行再次評(píng)估0.5③根據(jù)患者病情評(píng)估，制定適宜的診療方案；根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案；診療計(jì)劃由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)核準(zhǔn)，有簽名確認(rèn)13分3、落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度，醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要及時(shí)處理并按要求上報(bào)①科室醫(yī)師對(duì)“醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度”內(nèi)容是否熟悉1提問(wèn)醫(yī)師制度，不知曉1人扣0.5分，不熟練1人扣0.1分②醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后是否按要求及時(shí)上報(bào)1醫(yī)務(wù)科檢查科室近期醫(yī)療糾紛（包含醫(yī)療事故），未及時(shí)上報(bào)扣0.5分，漏報(bào)一例扣1分；③科室每月是否對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行分析1查看科室每月醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件反饋記錄及科室每月分析表，缺一項(xiàng)扣0.5分。3分4、履行患者知情同意制度，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①科室醫(yī)師對(duì)“患者知情同意制度”內(nèi)容不熟悉或未落實(shí)，每人次扣0.5分0.5提問(wèn)制度知曉情況，1人不知曉扣0.25分，不熟練1人扣0.1分。②查看各種知情同意書(shū)，醫(yī)患溝通情況1.5查看各種知情同意書(shū)，缺一次溝通扣0.5分；知情同意書(shū)具體內(nèi)容空項(xiàng)一例扣0.5分，醫(yī)、患未簽字缺一項(xiàng)一例扣0.2分，無(wú)具體時(shí)間一例扣0.1分。3、非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書(shū)，缺授權(quán)委托書(shū)的扣0.2分。③主管醫(yī)師是否提供兩種以上不同的診療方案11、未提供2種不同診療方案，一例扣0.5分。2分5、患者出院指導(dǎo)及隨訪①出院記錄內(nèi)容與住院病歷記錄內(nèi)容一致。能根據(jù)病情對(duì)住院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及生活中注意事項(xiàng)1查看出院記錄與住院病歷記錄內(nèi)容不一致一例扣0.5分；出院記錄內(nèi)容不能體現(xiàn)出院后隨訪與指導(dǎo)內(nèi)容一例扣0.5分。②針對(duì)特定出院患者開(kāi)展隨訪1無(wú)特定出院患者登記本扣1分；發(fā)現(xiàn)一例漏隨訪扣0.1分；特定出院患者登記不完整，一次扣0.1分；隨機(jī)抽查特定出院患者隨訪記錄，無(wú)隨訪記錄或未按隨訪計(jì)劃開(kāi)展隨訪一例扣0.5分。四、醫(yī)療核心制度47分3分1、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度①首診醫(yī)師病歷記錄是否全面1.5首診醫(yī)師病歷記錄缺項(xiàng)，缺一項(xiàng)扣0.4分；搶救記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范一例扣0.5分；3、對(duì)非本專(zhuān)業(yè)疾病未組織會(huì)診，一例扣0.2分，發(fā)現(xiàn)一例未交班扣0.1分。②首診醫(yī)師搶救記錄是否規(guī)范0.5③對(duì)非本專(zhuān)業(yè)疾病是否組織會(huì)診0.5④有無(wú)交班記錄0.54分2、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度①1.首次病程記錄于患者入院8小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。11、首次病程記錄、入院記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成每例扣0.5分；2、缺主治、副主任以上醫(yī)師查房記錄每次扣0.3分，未在24、48小時(shí)內(nèi)完成每次扣0.3分3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單無(wú)內(nèi)涵一例扣0.5分。上級(jí)醫(yī)師查房未簽名扣0.1分；每周至少2次副高醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄，缺一次扣0.3分。4、危重、疑難患者、搶救患者必須有副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房，缺查房記錄扣0.5分，查房記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單、無(wú)內(nèi)涵一例扣0.2分，未簽名一例扣0.1分。②主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；每周至少2次副高醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房記錄。1③上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)記錄對(duì)病史、查體有無(wú)補(bǔ)充、初步診斷、診療計(jì)劃。1④危重、疑難患者、搶救患者必須有副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長(zhǎng)）查房，應(yīng)記錄病情分析及具體診療意見(jiàn)。15分3、落實(shí)會(huì)診制度①會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診記錄、病程記錄是否齊全、完善11、查看科室會(huì)診病歷情況：無(wú)會(huì)診醫(yī)囑扣0.2分，會(huì)診單無(wú)會(huì)診目的扣0.2分，缺項(xiàng)扣0.1分；無(wú)會(huì)診記錄扣0.5分，記錄內(nèi)容不規(guī)范0.2分；2、會(huì)診醫(yī)師不符合規(guī)定扣0.5分；未按時(shí)會(huì)診，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。3、會(huì)診意見(jiàn)未落實(shí)一例扣0.25分；未記錄到病程記錄中一例扣0.25分。4、查看科室多學(xué)科會(huì)診登記本是否完善，漏登1例扣0.2分。5、多學(xué)科會(huì)診申請(qǐng)表（科室、醫(yī)務(wù)科各一份）缺一份扣0.3分；會(huì)診記錄表（科室、醫(yī)務(wù)科各一份）缺一份扣0.3分；②會(huì)診目的是否明確0.5③會(huì)診醫(yī)師職稱(chēng)是否符合要求0.5④是否按規(guī)定要求會(huì)診，急會(huì)診記錄時(shí)間是否具體到分鐘（平會(huì)診24小時(shí)內(nèi)、急會(huì)診10分鐘內(nèi)）0.5⑤判斷符合會(huì)診條件的病歷是否進(jìn)行會(huì)診0.5⑥會(huì)診意見(jiàn)是否落實(shí)，是否記錄在病程記錄中1⑦多學(xué)科會(huì)診登記14分4、落實(shí)醫(yī)生交接班制度及晨查房行為規(guī)范①醫(yī)師交接班記錄書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，是否有漏交情況11、查科室醫(yī)師交班本，一般項(xiàng)目不全一處扣0.1分，交班患者無(wú)住院號(hào)，一例扣0.1分，交接班醫(yī)師未簽字，一例扣0.1分；交班內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單扣0.5分。危重患者及四級(jí)手術(shù)患者無(wú)床旁交班，一例扣0.5分。查科室醫(yī)師排班表，一線醫(yī)師不在崗扣1分，二線是否電話不暢通/未能及時(shí)趕到醫(yī)院扣0.5分。值班醫(yī)師出現(xiàn)兼顧病區(qū)、門(mén)診和非急診手術(shù)的情況，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分②危重及四級(jí)手術(shù)患者術(shù)后是否實(shí)行床前交接班并記錄1③一線醫(yī)師是否在崗、二線醫(yī)師電話是否暢通，科室出現(xiàn)緊急情況能否10分鐘內(nèi)趕到1.5④醫(yī)師值班期間不得出門(mén)診，不得進(jìn)行非急診手術(shù)0.53分5、落實(shí)疑難病歷討論制度：①參加討論人員、記錄格式、內(nèi)容是否符合要求0.5缺一份疑難病例討論扣1分；疑難病例討論格式未按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分；發(fā)言順序未按低級(jí)職稱(chēng)到高級(jí)職稱(chēng)順序討論，發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分；護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士未參加討論，一例扣0.2分；討論意見(jiàn)未記錄在病程記錄中發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。②是否有明確的綜合性討論意見(jiàn)0.5③科室疑難病歷討論每月至少1-2份26分6、落實(shí)危重患者搶救制度：①醫(yī)師是否掌握本科室疾病搶救技術(shù)規(guī)范11、查科室疾病搶救技術(shù)規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一名醫(yī)師未掌握本科室疾病搶救技術(shù)規(guī)范要點(diǎn)扣0.5分；2、無(wú)病危病重告知書(shū)，發(fā)現(xiàn)一份扣1分；內(nèi)容缺項(xiàng)每項(xiàng)扣0.1分；醫(yī)、患未簽字一次扣0.3分，時(shí)間未精確到時(shí)分扣0.2分；時(shí)間先后順序錯(cuò)誤一例扣0.1分。3、查搶救記錄，未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)一例扣1分；記錄內(nèi)容不完整（至少應(yīng)包含搶救時(shí)間，病情變化情況、搶救措施、搶救效果、參與搶救人員姓名及職稱(chēng)）缺一項(xiàng)扣0.1分。4、查看醫(yī)囑：看口頭醫(yī)囑記錄和搶救措施是否一致，發(fā)現(xiàn)不一致一例扣0.5分。5、查看科室急救用品是否按照“五定”管理：定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，缺一項(xiàng)扣0.2分。②日間搶救未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師參與1③口頭醫(yī)囑是否在醫(yī)囑和搶救記錄中補(bǔ)記，是否與護(hù)理記錄一致1④重要的搶救措施、效果評(píng)價(jià)和重要事項(xiàng)的溝通為隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間是否具體到分鐘1⑤是否對(duì)患者進(jìn)行病危、病重告知1⑥急救用品是否體現(xiàn)五定管理13分7、落實(shí)死亡病例討論制度①討論時(shí)間是否符合要求1.01、缺一例死亡討論記錄扣1分，未在1周內(nèi)完成扣0.5分；2、討論記錄內(nèi)容格式、內(nèi)容不規(guī)范每例扣0.2分；缺搶救人員全體參與，一例扣0.2分；3、無(wú)死亡原因、死亡診斷的結(jié)論性意見(jiàn)，一例扣0.5分。②搶救人員或手術(shù)小組人員以及護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士是否全部參加，必要時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員參加0.5③搶救記錄的格式是否符合要求0.5④是否有死亡原因、死亡診斷的結(jié)論性意見(jiàn)12分8、查對(duì)制度（患者安全目標(biāo)：正確識(shí)別患者身份）醫(yī)師查房時(shí)詢(xún)問(wèn)患者姓名及床號(hào)11、詢(xún)問(wèn)患者：醫(yī)師在查房、檢查、操作前未核對(duì)患者信息；發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分2、醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查房或操作：觀察醫(yī)師在查房或操作前未進(jìn)行患者信息核對(duì)，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分體檢和操作前是否核對(duì)患者信息16分9、落實(shí)危急值管理制度（患者安全目標(biāo)）★①查看科室危急值登記本，未及時(shí)處理1危急值登記本有漏項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分；發(fā)現(xiàn)一例危急值無(wú)登記信息扣0.5分；3、無(wú)危急值病程記錄，一例扣1分；病程記錄未在6小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)一例扣0.3分；病程記錄內(nèi)容書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單，無(wú)查看患者情況、處理措施，一例扣0.3分；無(wú)相關(guān)醫(yī)囑，一例扣0.5分；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，一例扣0.5分，復(fù)查結(jié)果未在病程記錄中記錄一例扣0.2分。4、查醫(yī)師交接班本：未對(duì)危急值患者進(jìn)行交接班發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；5、查科室危急值月分析表：無(wú)月度分析討論扣0.5分，無(wú)改進(jìn)措施0.5分。6、執(zhí)行多重耐藥菌管理制度，未開(kāi)具“接觸隔離”醫(yī)囑扣0.5分，開(kāi)具不規(guī)范扣0.3分。未書(shū)寫(xiě)危急值記錄扣1分，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范扣0.5分。②查看病程記錄、交班記錄和醫(yī)囑是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)2③是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查1④是否定期對(duì)科室危急值進(jìn)行分析1⑤加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理13分10、落實(shí)病歷管理制度①科室病歷質(zhì)控小組是否每月進(jìn)行病歷質(zhì)控，質(zhì)控率100％，重點(diǎn)質(zhì)控告病危（病重）、輸血、臨床路徑、住院超過(guò)30天、危急值等類(lèi)型患者2每月未質(zhì)控扣2分；科室質(zhì)控病歷缺1份扣0.2分，扣完為止。3、醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)控存在問(wèn)題未及時(shí)整改一例扣0.5分；②對(duì)質(zhì)控存在的問(wèn)題是否及時(shí)整改1③病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（每月病歷質(zhì)量檢查通報(bào)）4分11、落實(shí)臨床用血分級(jí)管理制度①輸血前是否簽署知情同意書(shū)及知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)是否正確11、查輸血病歷：查輸血前相關(guān)檢查未完善，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分；無(wú)輸血治療同意書(shū)，發(fā)現(xiàn)一例扣1分，內(nèi)容空項(xiàng)0.1分/項(xiàng)，輸血目的與實(shí)際輸血成分不符，發(fā)現(xiàn)一例扣0.3分；發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)醫(yī)師為無(wú)資質(zhì)醫(yī)師簽字的，發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分；無(wú)輸血記錄，發(fā)現(xiàn)一份扣0.5分，輸血后無(wú)效果評(píng)價(jià)的，發(fā)現(xiàn)一份扣0.2分；科室輸血無(wú)月份自查分析表扣1分；3、查科室無(wú)臨床用血管理小組活動(dòng)記錄（每月1次），扣1分；4、科室出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)未記錄及分析者，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。②輸血前相關(guān)檢查是否完善0.5③是否按照臨床用血要求進(jìn)行申請(qǐng)、審核0.5④對(duì)臨床用血情況是否有評(píng)估及效果評(píng)價(jià)1⑤科室臨床用血管理小組是否對(duì)輸血病歷進(jìn)行質(zhì)控、有記錄、整改、有分析評(píng)價(jià)11分12、落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度①針對(duì)不同患者，下達(dá)合適的護(hù)理分級(jí)0.5發(fā)現(xiàn)護(hù)理分級(jí)是否與患者病情不相符一例扣0.5分，未根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整者一例扣0.2分；②醫(yī)師知曉分級(jí)護(hù)理制度0.5提問(wèn)醫(yī)師知曉情況，1人不知曉扣0.25分，1人不熟練扣0.1分。3分13、落實(shí)新技術(shù)準(zhǔn)入制度①開(kāi)展新技術(shù)前須按照新技術(shù)新項(xiàng)目管理制度進(jìn)行審批，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)論證通過(guò)0.51、科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目未經(jīng)醫(yī)院審批，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；2、未開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的討論和操作規(guī)程扣0.5分；3、缺每半年、一年進(jìn)行總結(jié)，缺一次扣0.25分；4、無(wú)相關(guān)處置預(yù)案、未簽署知情同意及登記本，缺一項(xiàng)扣0.3分；5、對(duì)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)資質(zhì)，私自開(kāi)展的項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)一例一次扣0.5分。②是否開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的討論和操作規(guī)程0.5③每半年、一年進(jìn)行總結(jié)0.5④新技術(shù)新項(xiàng)目的應(yīng)急處置預(yù)案、知情同意簽署、登記本1⑤有無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)記錄0.5五、手術(shù)科室管理制度22分5.5分1、圍手術(shù)期：落實(shí)術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度（①科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，落實(shí)“手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”“手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備管理制度”。每個(gè)患者的手術(shù)治療都必須有治療計(jì)劃或方案；②術(shù)前討論制度：對(duì)四級(jí)、重大疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展手術(shù)、特殊身份患者手術(shù)要填寫(xiě)《重大手術(shù)審批表》報(bào)告醫(yī)務(wù)科；③重大手術(shù)（包括在急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程，有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有教育與培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉上述制度與流程。①四級(jí)手術(shù)、重大手術(shù)是否進(jìn)行術(shù)前討論：術(shù)前討論綜合性意見(jiàn)是否記入術(shù)前小結(jié)中；參加討論人員是否符合要求（除醫(yī)師外須有護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加討論）；討論記錄書(shū)寫(xiě)是否完整、規(guī)范。21、缺一份術(shù)前討論扣1分；2、術(shù)前討論記錄格式未按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分；發(fā)言順序未按低級(jí)職稱(chēng)到高級(jí)職稱(chēng)順序討論，發(fā)現(xiàn)一例扣0.2分；護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士未參加討論，一例扣0.2分；討論意見(jiàn)未記錄在病程記錄中發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。3、查手術(shù)患者的術(shù)前小結(jié)，發(fā)現(xiàn)一例缺乏扣0.5分，內(nèi)容缺乏每項(xiàng)扣0.1分。4、重大手術(shù)患者未按照規(guī)定術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)科手術(shù)審批，一例扣0.5分；5、非計(jì)劃再次手術(shù)病歷術(shù)前未填寫(xiě)上報(bào)表予醫(yī)務(wù)科一例扣0.5分；6、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后一周內(nèi)未上報(bào)分析表，一例扣0.5分；7、科室需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，缺乏扣0.5分；8、急診手術(shù)未按急診手術(shù)制度開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；9、提問(wèn)上訴制度，發(fā)現(xiàn)一人不知曉扣0.2分。②每個(gè)患者的手術(shù)治療都必須有治療計(jì)劃或方案。1③重大是否填寫(xiě)《重大手術(shù)審批表》報(bào)告醫(yī)務(wù)科,非計(jì)劃再次手術(shù)是填寫(xiě)上報(bào)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科，術(shù)后一周是否進(jìn)行疑難討論并上報(bào)分析表予醫(yī)務(wù)科1④科室是否有需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄0.5⑤科室是否按急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程開(kāi)展急診手術(shù)12.5分2、圍手術(shù)期：手術(shù)知情同意制度及麻醉知情同意制度（①新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資質(zhì)主治以上醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)談話及簽字；②術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字；③簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)急進(jìn)行充分說(shuō)明，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答）①術(shù)前是否簽訂手術(shù)同意書(shū)，查看手術(shù)知情同意書(shū)簽署是否合理。1.5查手術(shù)病例無(wú)手術(shù)同意書(shū)，一例扣0.5分；手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容缺項(xiàng)、醫(yī)師未簽字、患者未簽字、醫(yī)患簽字時(shí)間未精確到時(shí)分、時(shí)間順序顛倒；每項(xiàng)扣0.1分；其他知情同意書(shū)內(nèi)容缺項(xiàng)、醫(yī)師未簽字、患者未簽字、醫(yī)患簽字時(shí)間未精確到時(shí)分、時(shí)間順序顛倒；每人次扣0.1分；術(shù)中改變手術(shù)方式、終止手術(shù)、術(shù)中輸血是否簽署知情同意書(shū)，未簽署，一例扣0.5分；②是否履行其他告知義務(wù)（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材、手術(shù)利弊、手術(shù)方式選擇、手術(shù)并發(fā)癥、改變手術(shù)方式、終止手術(shù)、手術(shù)用血），是否在征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）13分3、圍手術(shù)期：1）.手術(shù)分級(jí)管理制度（①低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：可主持開(kāi)展一級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。③低年資主治醫(yī)師：可主持開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師：可主持開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。⑤低年資副主任醫(yī)師：在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。⑥高年資副主任醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下或經(jīng)授權(quán)，可主持開(kāi)展四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)。⑦主任醫(yī)師：可主持開(kāi)展四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。各級(jí)手術(shù)由科主任審批；）2）.特殊手術(shù)（包括毀容或致殘手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、可能存在糾紛手術(shù)等）需按重大手術(shù)上報(bào)審批制度管理；①科室是否有本專(zhuān)業(yè)手術(shù)分級(jí)目錄0.51、查看本專(zhuān)業(yè)手術(shù)分級(jí)目錄，缺項(xiàng)扣0.5分；2、查看科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)文件，缺乏扣1分，缺項(xiàng)扣0.5分；3、發(fā)現(xiàn)一例越級(jí)手術(shù)扣0.5分；4、發(fā)現(xiàn)一例跨專(zhuān)業(yè)手術(shù)扣0.5分；5、提問(wèn)科室人員對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的熟悉程度，一人不知曉扣0.25分，不熟練扣0.1分；②科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)審批表0.5③科室是否有醫(yī)師越級(jí)開(kāi)展手術(shù)1④科室是否有跨專(zhuān)業(yè)手術(shù)情況0.5⑤科室醫(yī)師是否對(duì)“手術(shù)分級(jí)管理制度”內(nèi)容熟悉0.52分4、術(shù)前核查制度（手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度）。手術(shù)離體標(biāo)本應(yīng)送病理檢查：腫瘤或疑似腫瘤標(biāo)本應(yīng)送術(shù)中快速冰凍病理檢查。①落實(shí)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度；1發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)患者手術(shù)部位未標(biāo)示扣0.5分；②手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤或疑似腫瘤標(biāo)本還需進(jìn)行快速冰凍病理檢查1發(fā)現(xiàn)一例疑似腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行病理檢查扣0.5分。5分5、手術(shù)管理：1）.術(shù)后醫(yī)囑管理（術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具）；2）.根據(jù)患者術(shù)后病情實(shí)施再評(píng)估，制定下一步治療方案）3）.醫(yī)囑與病程記錄中有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，特別是“深靜脈栓塞”和“肺栓塞”。①術(shù)后醫(yī)囑是否由手術(shù)醫(yī)師開(kāi)具（特殊情況有手術(shù)醫(yī)師授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具）1查醫(yī)囑是否與手術(shù)對(duì)應(yīng)，發(fā)現(xiàn)一例不對(duì)應(yīng)扣0.5分；需要有進(jìn)一步治療的患者，病程中未體現(xiàn)下一步治療方案，一例扣0.5分；查醫(yī)囑與病程記錄未體現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，缺乏一項(xiàng)扣0.3分。查手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未書(shū)寫(xiě)，一例扣0.5分，內(nèi)容缺項(xiàng)發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.1分；發(fā)現(xiàn)術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)、完整，發(fā)現(xiàn)一例缺乏扣0.5分，內(nèi)容缺項(xiàng)每項(xiàng)扣0.1分。②是否根據(jù)患者病情進(jìn)行在評(píng)估及制定下一步治療方案。1③醫(yī)囑與病程記錄中是否體現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，特別是“深靜脈栓塞”和“肺栓塞”。1④手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄是否記錄及時(shí)。24分6、手術(shù)管理：手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程；手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在麻醉開(kāi)始前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前、共同核對(duì)。①術(shù)前是否進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫(xiě)是否完整